Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Индукция задней отслойки стекловидного тела в хирургическом лечении отслойки сетчатки


1----------

    На правах рукописи
    ШМЫКОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ
    ИНДУКЦИЯ ЗАДНЕЙ ОТСЛОЙКИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
    14.01.07 — глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2014
    Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
    Научный руководитель: доктор медицинских наук Фабрикантов Олег Львович
    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,начальник кафедры офтальмологии ФГБВОУ «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ, главный офтальмолог Министерства обороны Российской Федерации, заслуженный врач РФ Бойко Эрнест Витальевич доктор медицинских наук, врач-офтальмолог ЗАО «Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» Казайкин Виктор Николаевич
    Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН
    Защита состоится «14» апреля 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.
    С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
    Автореферат разослан «19» февраля 2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Мушкова
    
    Список сокращений
    ВГД — внутриглазное давление
    ВПМ — внутренняя пограничная мембрана
    ДЗН — диск зрительного нерва
    ЗГМ — задняя гиалоидная мембрана
    ЗОСТ — задняя отслойка стекловидного тела
    МЕ — международные единицы
    ОС — отслойка сетчатки
    ПВР — пролиферативная витреоретинопатия
    СТ — стекловидное тело
    
Aктуальность
проблемы

     Изменения стекловидного тела в области витреоретинального интерфейса играют немаловажную роль в течении отслоечной болезни (Захаров В.Д., 2012; Тахчиди Х.П., 2008; Foster R.E., 2002). Частичная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) представляет потенциальную опасность, особенно при наличии патологических сращений заднего гиалоида с сетчаткой (Capeans C., 1998; Hooymans J.M., 2000; Schepens C.L., 1987), поэтому, более благоприятным в таких случаях является перевод частичной ЗОСТ в полную. Технически это осуществимо при интравитреальном вмешательстве, хотя в случаях плотного прилегания заднего гиалоида к сетчатке, полную ЗОСТ удается вызвать не всегда (Lewis H., 1991). При выборе хирургом эписклерального пломбирования, прицельно повлиять на область витреоретинального интерфейса, в целом, не представляется возможным. Это можно расценивать как недостаток метода (Луковская Н.Г., 2010; Якимов А.П., 2011; Heimann H., 2007; Mester U., 2002).
    На сегодняшний день для получения ЗОСТ используются различные способы: механические и энергетические воздействия (Лыскин П.В., 2006; Сдобникова С.В., 1997; Han D.P., 1988; Vander J.F., 1992), введение в витреальную полость различных веществ (газовой смеси, полимеров, ферментов) (Лыскин П.В., 2010; Шарафетдинов И.Х., 2002; Harooni M., 1998; Hesse L., 2000; Hikichi T., 1999). Наиболее перспективным представляется применение энзимных препаратов, точкой приложения которых являются белки витреоретинальной поверхности, в частности, применение фибринолитических ферментов (Gandorfer A., 2011; Hesse L., 2001; Sebag J., 2010). В последние годы внимание исследователей привлечено к плазмину и активаторам его предшественника плазминогену, имеющемуся в витреальной полости (Метелицына И.П., 1997; Норман К.С., 2012; Gandorfer A., 2004; Immonen I., 1996; Kamei M., 2000). Считается, что механизм действия плазмина заключается в расщеплении белков витреоретинальной поверхности ламинина и фибронектина, отвечающих за прикрепление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ СТ) к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки (Chen W., 2009; Gandorfer A., 2001; Kroll P., 1995).
    Проблемой, затрудняющей широкое клиническое применение фибринолитических ферментов для индукции ЗОСТ, является их получение из плазмы крови человека. При применении таких ферментов возможны токсико-аллергические реакции, бактериальная и вирусная контаминация, а также свойственные для всех фибринолитиков, геморрагические осложнения (Chen S.N., 2003; Hrach C.J., 2000; Irvine W.D., 1991; Johnson M.W., 1990).
    В последние годы появились рекомбинантные ферменты, которые получают из генетически трансформированных бактерий. Их применение практически не вызывает побочных эффектов. Российскими учеными в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России была разработана рекомбинантная форма проурокиназы, которая была названа Гемазой (Пат. 162151, А61К РФ 1993). Действующее вещество Гемазы, рекомбинантная проурокиназа, синтезируется генетически трансформированной бактерией E.Coli, поэтому у Гемазы нет недостатков, свойственных ферментам, выделяемым из плазмы крови человека. Гемаза характеризуется низкой аллергенностью, отсутствием токсического действия на оболочки, отсутствием риска бактериальной и вирусной контаминации (Белогуров А.А., 1993). Кроме того, известно, что урокиназа по сравнению с другими активаторами плазминогена с одной стороны обладает большей активностью в системе без фибрина, примером которой является отслойка сетчатки (ОС), с другой стороны она действует мягче других активаторов, что сводит риск геморрагических осложнений к минимуму даже в больших дозировках (Бойко Э.В., 2003; Aliabeva Z.I., 1998; Koziol J., 1975). Гемаза разрешена для интравитреального введения в дозировке 500 международных единиц (МЕ). Используется в офтальмологии для лечения гемофтальмов, гифем, ретинальных кровоизлияний, окклюзий и тромбозов сосудов сетчатки (Алябьева Ж.Ю., 2002; Бойко Э.В., 1999; Тахчиди Х.П., 2007; Шкворченко Д.О., 2007).
    
Цель
настоящего исследования — уменьшение количества рецидивов в хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, за счет индукции задней отслойки стекловидного тела путем интравитреального введения препарата «Гемаза» (рекомбинантная проурокиназа).
    Задачи исследования
    1. Изучить особенности влияния Гемазы на ткани и структуры глаз экспериментальных животных при интравитреальном введении и определить эффективную и безопасную дозировку Гемазы для индукции ЗОСТ.
    2. Разработать технологию хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом, с использованием Гемазы и оценить ее безопасность.
    3. Изучить клиническую эффективность определенной в эксперименте дозировки Гемазы на формирование ЗОСТ у больных с регматогенной ОС, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом.
    4. Оценить клиническую эффективность применения Гемазы в экстрасклеральной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом.
    5. Определить показания и противопоказания к использованию препарата в хирургии регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом.
    Научная новизна результатов исследования
    1. Впервые доказано, что интравитреальное введение Гемазы в дозировке 500 МЕ позволяет получить индукцию ЗОСТ, мало изменяя структуру СТ и не оказывая патологического воздействия на структуры глазного яблока.
    2. Впервые доказано, что использование Гемазы в хирургии регматогенных ОС с локальным пристеночным гемофтальмом не вызывает необратимых специфических осложнений.
    3. Впервые продемонстрирована возможность индукции ЗОСТ с помощью Гемазы при эписклеральном пломбировании.
    4. Определены показания и противопоказания к использованию Гемазы в хирургии регматогенных ОС с локальным пристеночным гемофтальмом.
    Практическая значимость результатов работы
    1. Разработанная клиническая система описания ЗОСТ на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки позволяет сделать обоснованный выбор хирургической тактики, спрогнозировать послеоперационное течение и объективно оценить эффективность лечения.
    2. Предложенный способ ферментной индукции ЗОСТ в сочетании с эписклеральным пломбированием в хирургии регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, с ПВР стадии A или без признаков пролиферации дает возможность получить полную ЗОСТ.
    3. Разработанный способ ферментной индукции ЗОСТ в хирургии регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом позволяет уменьшить число рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.
     Положения, выносимые на защиту
    1. Интравитреальное введение Гемазы в дозировке 500 МЕ вызывает заднюю отслойку стекловидного тела и не оказывает отрицательного воздействия на другие структуры глазного яблока.
    2. Индукция ЗОСТ путем интравитреального введения Гемазы при хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом методом локального эписклерального пломбирования снижает вероятность витреоретинальных тракций в послеоперационном периоде на 11,6%.
    3. Индукция ЗОСТ препаратом «Гемаза» повышает стабильность отдаленных анатомо-функциональных результатов хирургического лечения регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом.
    Апробация работы
    Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва 2003, 2004, 2011, 2014); на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003); на научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004); на симпозиуме «Гемаза — новый фибринолитик для применения в офтальмологии» (Москва, 2004); на научно-практической конференции ТФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Тамбов, 2011); на IV научно-практической конференции «Весна — Черноземье» (Воронеж, 2011, 2013).
    Публикации
    По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ, из них три в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента Российской Федерации.
    Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 27 рисунками 12 таблицами. Список литературы содержит 268 отечественных и зарубежных источников.
    Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
     Содержание работы
    Работа состоит из экспериментальной и клинической части, представляет собой изучение возможности индукции ЗОСТ отечественным препаратом «Гемаза».
    Материал и методы
    Гемаза — лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проурокиназу, опосредованно катализирует превращение плазминогена в плазмин, способный вызывать гидролиз основных адгезивных гликопротеинов витреоретинальной поверхности ламинина и фибронектина, тем самым ослабляет прочность витреоретинального контакта и индуцирует ЗОСТ.
    Экспериментальные исследования
    Экспериментальные исследования были выполнены на 26-ти глазах экспериментальных животных (кроликов), из них 20 глаз составили опытную группу, шесть — контрольную.
    Особенностью витреоретинального интерфейса глаз кроликов является более прочный контакт СТ с сетчаткой. В результате для индукции ЗОСТ могли потребоваться заведомо большие дозировки препарата, чем в клинике. Поэтому для экспериментальных исследований были взяты как в два раза меньшая от максимально разрешенной для интравитреального введения в клинике дозировка 250 МЕ (максимально разрешенная — 500 МЕ), так и большие дозировки — 1000 и 1500 МЕ (по 5 глаз на каждую дозировку).
    Инструментальные методы исследования
    До и после операции всем экспериментальным животным проводили клинические методы исследования: биомикроскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковое эхоофтальмосканирование (B-скан), а также фотографирование переднего и заднего отрезка глаза. Данные исследования экспериментальных животных заносили в дневник наблюдения.
    Методика эксперимента
    После наложения векорасширителя под местной анестезией в проекции плоской части цилиарного тела в 3-х мм от лимба тонкой инсулиновой иглой на шприце, не вскрывая конъюнктиву, выполняли сквозной прокол оболочек глаза. После этого в витреальную полость 20-ти опытных глаз вводили 0,1 мл раствора, содержащего Гемазу в различных дозировках: 250, 500, 1000 и 1500 МЕ. Введение препарата осуществляли под визуальным контролем кончика иглы, который располагали в центральных отделах витреальной полости. Прокол не зашивали. В витреальную полость шести контрольных глаз вводили 0,1 мл изотонического раствора NaCl.
    Следующий этап вмешательства выполняли с учетом того, что экспериментальные исследования проводились на глазах с прилежащей сетчаткой, на которых не было отслоечной болезни, а, следовательно, в стекловидном теле отсутствовал плазминоген, имеющийся в СТ и субретинальной жидкости при регматогенных отслойках сетчатки, а также плазмин, присутствующий в СТ при частичном гемофтальме. Поэтому после введения растворов и в опыте и в контроле выполняли периферическую криопексию сетчатки, так как по данным Hesse L. и Kroll P., описанным в обзоре литературы, криопексия повышает проницаемость сосудов сетчатки, способствуя выходу компонентов плазмы крови, в том числе плазминогена и плазмина, в периваскулярное пространство витреоретинальной поверхности. Таким образом, создавался субстрат для действия Гемазы.
    Операцию заканчивали инстилляцией в конъюнктивальную полость 30% раствора сульфацила натрия.
    Через 24 часа после вмешательства, после проведения клинических методов исследования и фиксирования результатов, глаза кроликов энуклеировали и направляли на морфологические исследования.
    Морфологические исследования
    Глаза изучали методом световой микроскопии. Препараты готовили по следующей методике. Материал фиксировали в жидкости Сент-Джиордьи (100 мл 4% водного раствора сулемы, 125 мл ацетона, 5 мл ледяной уксусной кислоты, 40 мл 10% формалина) — семь суток. Дофиксацию осуществляли в смеси: 100 мл фиксатора и 50 мл ацетона — три дня. Дальше материал проводили через ацетон, 100% спирт, спирт-эфир, заливали в целлоидин, после чего выполняли серийную резку материала. Целлоидиновые срезы толщиной 10 мк окрашивали, используя гематоксилин Гельда. При этом целлоидин не окрашивался, а волокна стекловидного тела окрашивались в сине-серый цвет. Также использовали традиционный метод окраски по Ван-Гизону.
    Клинические исследования
    Клинические исследования выполнены на 35-ти глазах 35-ти пациентов с первичной регматогенной ОС, сопровождавшейся пристеночным частичным гемофтальмом в области разрыва сетчатки. Контрольную группу составили 75 глаз 75-ти пациентов, прооперированных в тот же период и прослеженных после операции в течение одного года.
    Общая характеристика пациентов
    Среди прооперированных больных было 20 женщин и 15 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет. Большинство пациентов составляли лица трудоспособного возраста. Длительность существования отслойки сетчатки колебалась от десяти дней до двух месяцев, в основном это были свежие ОС (60%). По этиологии все отслойки сетчатки были регматогенными. По распространенности ОС большинство составляли отслойки, занимающие не более двух квадрантов глазного дна (28 глаз — 80%). Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) стадии A была диагностирована в 20-ти случаях (57,1%). В 15-ти случаях (42,9%) признаков пролиферации не выявлялось.
    Контрольную группу составили 42 женщины и 33 мужчины в возрасте от 21 до 65 лет, средний возраст которых соответствовал возрасту пациентов основной группы. Длительность существования ОС составляла от пяти дней до двух месяцев, причем большинство отслоек были свежими (72%). Также как и в основной группе, все отслойки сетчатки были регматогенными. Во всех случаях имелся пристеночный частичный гемофтальм в области разрыва. По распространенности большая часть отслоек занимала не более половины площади глазного дна (66 глаз — 88%). ПВР стадии A имелась в 33-х случаях (44%). В 42-х случаях (56%) признаков пролиферации не выявлялось.
    Клинические методы исследования
    Всем пациентам проводилось стандартное обязательное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, ультразвуковое A- и B-офтальмосканирование.
    Результаты экспериментальных исследований
    Целью экспериментальных исследований явилось изучение возможности индукции ЗОСТ с помощью Гемазы и определение оптимальной дозировки. Для этого инструментальными и морфологическими методами оценивалась степень реакции тканей глаза на различные дозировки, проводился сравнительный анализ качества и сроков образования ЗОСТ, в итоге определялась оптимальная дозировка препарата.
    Результаты инструментальных методов исследования
    Послеоперационное течение в большинстве случаев было ареактивным.
    Непосредственно после операции клиническая картина опытных и контрольных глаз большинства животных была сходной и обуславливалась воздействием операционной травмы. Биомикроскопически все глаза были спокойны. Инъекции сосудов конъюнктивы не отмечалось, имелся очаговый отек конъюнктивы в области криокоагуляции. Роговица оставалась прозрачной без признаков ее отека, влага передней камеры была также прозрачной. Отечности и гиперемии радужки не отмечалось, зрачок находился в состоянии медикаментозного мидриаза. Офтальмоскопическая картина большинства глаз была сходной: полость СТ оставалась прозрачной без признаков экссудации и геморрагий, сетчатая оболочка прилежала, признаков ее отека или отслойки не было, изменений со стороны сосудов сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) также не отмечалось.
    Ультразвуковая эхоофтальмография непосредственно после операции показала наличие небольшой локальной ЗОСТ на двух глазах с дозировками Гемазы 500 и 1500 МЕ. В остальных случаях эхографических признаков отслойки ЗГМ не выявлялось.
    Через сутки после операции биомикроскопическая картина большинства глаз оставалась практически прежней. Отличие заключалось в небольшом усилении реакции на хирургическую травму, проявлявшейся в виде незначительной гиперемии радужной оболочки и легкой опалесценции влаги передней камеры без видимой экссудации.
    На двух глазах с дозировкой Гемазы 1500 МЕ отмечалась слабая воспалительная реакция в виде смешанной инъекции и нитей экссудата в передней камере.
    Офтальмоскопия заднего отрезка глаза через сутки после операции в большинстве случаев также не выявляла значительных изменений. Однако на двух глазах с дозировкой Гемазы 1500 МЕ определялось свежее кровоизлияние в витреальную полость и экссудативная отслойка сетчатки без ее разрыва, что, по-видимому, было обусловлено высокой дозировкой препарата.
    Результаты ультразвукового эхоофтальмосканирования на следующий день после введения Гемазы представлены в таблице 1. Полную ЗОСТ (ЗОСТ по всей поверхности сетчатки за исключением области основания СТ) определяли на глазах с дозировками Гемазы 1500 МЕ в 100%, 1000 МЕ в 80%, 500 МЕ в 60% случаев (Рис. 1). Таким образом, наименьшей дозой Гемазы, вызывающей полную ЗОСТ явилась доза 500 МЕ.
    Результаты морфологических исследований
    В опытной серии глаз при введении препарата «Гемаза» в дозировке 500 МЕ стекловидное тело было уплотнено и подтянуто к хрусталику. В заднем отделе глаза оно было отслоено от сетчатки (Рис. 2). В отслоенном СТ наряду с нежными нормальными волокнами выявлялись единичные участки с деструктивными изменениями волокнистых структур. Позадихрусталиковая зона, а также базис оставались практически сохранными и имели нормальное строение. Сетчатая оболочка глаза оставалась интактной.
    При введении Гемазы в дозировке 1000 МЕ стекловидное тело на значительном протяжении было отслоено от сетчатки. Внутренняя пограничная мембрана ее на отдельных участках была разрушена, однако слои сетчатки имели нормальное строение. В отслоенном СТ отмечались выраженные деструктивные изменения волокнистых структур.
    При введении Гемазы в дозировке 1500 МЕ во всех изучаемых глазах стекловидное тело было уплотнено, отслоено и подтянуто к хрусталику. В двух случаях субретинально обнаруживался детрит. В стекловидном теле деструктивные изменения были обширны и распространялись на все его отделы. В позадихрусталиковой зоне наблюдались уплотненные, а также дискомплексированные участки с образованием больших полостей. В области базиса стекловидное тело было частично отслоено, уплотнено, однако параллельность волокон сохранялась.
    Морфологическое изучение контрольных глаз показало нормальное строение СТ во всех отделах. Позадихрусталиковая зона оставалась сохранна. В заднем отделе глаза наблюдался задний пограничный слой СТ, который во всех случаях прилежал к сетчатке и ДЗН на всем протяжении. В области orra serata сохранный базис плотно прилежал к сетчатке, имел также волокнистое строение с плотноупакованными параллельно идущими структурами.
    Таким образом, в результате проведенных экспериментальных исследований было установлено, что оптимальной дозировкой Гемазы, способной при интравитреальном введении на глазах кроликов индуцировать полную ЗОСТ, явилась дозировка 500 МЕ. В этом случае наблюдались минимальные деструктивные изменения СТ, выражавшиеся в его отслоении от сетчатки и очаговом изменении структуры коллагеновых волокон при отсутствии реакции со стороны других тканей глаза. Сморщивания СТ при этом не наблюдалось. Применение Гемазы в дозировках, превышающих 500 МЕ, сопровождалось выраженными деструктивными изменениями СТ и сетчатки, воспалительной реакцией и геморрагическими осложнениями. Отделение ЗГМ при полной ЗОСТ происходило по всей поверхности сетчатки, за исключением области основания СТ. ЗОСТ формировалась через одни сутки с момента введения Гемазы. Полученные результаты экспериментальных исследований позволили рекомендовать Гемазу в дозировке 500 МЕ для последующих исследований в клинике.
    Хирургическое лечение отслоек сетчатки с использованием Гемазы
    Поскольку Гемаза в дозировке 500 МЕ разрешена для интравитреального введения при наличии гемофтальма, были проведены клинические исследования, для которых были отобраны пациенты с регматогенной ОС и локальным пристеночным гемофтальмом. Была разработана технология хирургического лечения ОС методом локального эписклерального пломбирования в сочетании с интравитреальным введением Гемазы, в ходе которой оценивалась безопасность и эффективность фермента, его влияние на особенности течения раннего и позднего послеоперационного периода, а также выявление возможных специфических для препарата осложнений.
    На глазах пациентов основной группы выполняли эписклеральное (радиальное или секторальное) пломбирование места разрыва сетчатки с криопексией, после чего в проекции плоской части цилиарного тела иглой производили сквозной прокол оболочек и вводили 0,1 мл препарата, содержащего 500 МЕ Гемазы. В контрольной группе выполняли стандартное локальное эписклеральное пломбирование, а в витреальную полость вводили сбалансированный солевой раствор (BSS) в количестве, соответствующем количеству вводимого раствора Гемазы в основной группе пациентов. Во всех случаях проводили периферическую лазеркоагуляцию сетчатки в ранние сроки операции.
    Интраоперационные осложнения у пациентов основной группы составили интраретинальные и преретинальные геморрагии в четырех случаях (11,4%), что в процентном соотношении примерно соответствовало контролю — 9 случаев (12%) (табл. 2). В трех случаях (8,6%) имелось транзиторное повышение внутриглазного давления (ВГД) в раннем послеоперационном периоде, но оно купировалось в первые дни после операции. Специфичным осложнением для Гемазы явился транзиторный флер в СТ на глазах двух пациентов (5,7%) на второй и на двенадцатый день после вмешательства, однако прозрачность СТ восстановилась самостоятельно соответственно к седьмому и сороковому дню после вмешательства.
    Особенности топографии задней гиалоидной мембраны стекловидного тела на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки
    Для оценки клинической эффективности методики хирургического лечения ОС с применением Гемазы автором была предложена собственная система описания ЗОСТ на глазах с регматогенной ОС, позволяющая более обоснованно сделать выбор хирургической тактики, спрогнозировать послеоперационное течение, а также более объективно оценить эффективность лечения. Согласно данной системе следует выделять следующие варианты положения ЗГМ:
    1. Локальная отслойка ЗГМ, преимущественно соответствующая разрыву и отслойке сетчатки.
    2. Частичная ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации к сетчатке:
    а) в местах нормальной фиксации (основание СТ, ДЗН, макула, крупные ретинальные сосуды);
    б) в области патологической фиксации (спайки, рубцы).
    3. Полная ЗОСТ:
    а) с коллапсом СТ;
    б) без коллапса СТ.
    Исходя из предложенной системы описания, отслойки сетчатки с локальной отслойкой ЗГМ, соответствующей отслоенной сетчатке, а также ОС с полной ЗОСТ имеют более благоприятный послеоперационный прогноз. Как правило, для их хирургического лечения достаточно эписклерального пломбирования места разрыва. В случаях, когда ОС сопровождается частичной ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации к сетчатке, прогноз менее благоприятный. Для снятия витреальных тракций в таких случаях патогенетически более обосновано интравитреальное вмешательство.
    Результаты клинических исследований пациентов до операции
    Результаты клинических исследований до операции пациентов основной группы соответствовали результатам, полученным в контрольной группе.
    Перед операцией острота зрения у пациентов обеих групп составляла от 0,01 до 1,0.
    Выпадение полей зрения отмечалось в 100% случаев у всех пациентов основной и контрольной групп.
    Внутриглазное давление в основной группе колебалось от 16 до 21 мм.рт.ст. и в среднем составило 18,8±0,3. В контрольной группе внутриглазное давление колебалось от 16 до 23 мм.рт.ст. и в среднем составило 19,3±0,2. Пациентов с сопутствующей офтальмогипертензией из исследования исключали в обеих группах.
    Данные электрофизиологических исследований в основной и контрольной группах пациентов свидетельствовали о функциональных изменениях внутренних слоев сетчатки. По данным электроретинографии в основной группе в 21-м случае (60%) отмечались умеренные и значительные нарушения функций, на десяти глазах (28,6%) пациентов со свежей локальной ОС имелись незначительные нарушения. Грубые нарушения функций сетчатки выявлены в четырех случаях (11,4%). Средняя величина порога электрической чувствительности равнялась 96±3,85 мкА, электрической лабильности — 38±1,73Гц. В контрольной группе умеренные и значительные изменения функций сетчатки по данным электроретинографии выявлялись в 42-х случаях (56%), незначительные — в 24-х (32%), грубые — в 9-ти (12%) случаях. Средняя величина порога электрической чувствительности равнялась 98±4,35 мкА, электрической лабильности — 39±1,46Гц.
    При ультразвуковом сканировании (B-метод) в основной группе пациентов локальная ЗОСТ, преимущественно соответствующая отслоенной сетчатке, имелась на 11 глазах (31,4%), частичная ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации — на 15 глазах (42,9%) (Рис. 3), на 9 глазах (25,7%) признаков отслойки ЗГМ не отмечалось.
    ПВР стадии A была диагностирована в 20 случаях (57,1%). В 15 случаях (42,9%) признаков пролиферации не выявлялось.
    В контрольной группе пролиферативная витреоретинопатия стадии A отмечалась на 33-х глазах (44%), на 42-х глазах (56%) имелись ОС без признаков ПВР. Эхографически в 42-х случаях (56%) либо имелась локальная ЗОСТ преимущественно соответствующая разрыву и отслоенной сетчатке, либо признаки отслойки ЗГМ отсутствовали. На 33-х глазах (44%) ОС сопровождалась частичной ЗОСТ с одним или несколькими участками фиксации к сетчатке.
    Офтальмоскопически в обеих группах во всех случаях имелся пристеночный частичный гемофтальм в области разрыва.
    Результаты клинических исследований пациентов после операции
    Ранний послеоперационный период у всех пациентов основной и контрольной групп протекал спокойно и характеризовался умеренной воспалительной реакцией в виде легкой смешанной инъекции и отечности конъюнктивы.
    У всех пациентов, пролеченных с Гемазой, на следующий день после операции эхография и биомикроскопия с контактной линзой выявила полную ЗОСТ без коллапса (Рис. 4).
    Через месяц после операции у большинства этих пациентов имелась ЗОСТ с коллапсом СТ. В контроле динамика отслойки ЗГМ была незначительной, а ЗОСТ во всех случаях была частичной (табл. 3).
    Анатомическое прилегание сетчатки после операции было достигнуто у всех пациентов основной и контрольной групп.
    Функциональные показатели в основной и контрольной группах были статистически сопоставимы. Острота зрения в обеих группах до операции составляла от одной сотой до 1,0. После операции острота зрения составила 0,2-1,0. У всех пациентов с анатомическим прилеганием сетчатки в послеоперационном периоде отмечалось практически полное восстановление полей зрения. По данным электрофизиологических исследований в первые сутки после вмешательства в основной и контрольной группах диагностировали угнетение b-волны на 15-17% от исходных показателей. В более поздние сроки, через 3-6 месяцев после операции, амплитуда b-волны приближалась к исходному уровню. При межгрупповом сравнении с p<0,05 различия между основной и контрольной группой были не достоверны.
    В отдаленном послеоперационном периоде в разные сроки после операции произошли рецидивы ОС на двух глазах (5,7%) пациентов основной группы и тринадцати глазах (17,3%) пациентов контрольной группы (табл. 4). В двух случаях причиной рецидивов явилось разблокирование периферического разрыва. В остальных тринадцати случаях рецидивы отслойки были обусловлены прогрессированием пролиферативных явлений в сетчатке.
    Выводы
    1. Исследованиями на глазах экспериментальных животных выявлено, что интравитреальное введение Гемазы в дозировке 250 МЕ в 40% случаев индуцирует частичную ЗОСТ, а в дозировках 500-1500 МЕ в 100% случаев частичную или полную ЗОСТ; дозировки Гемазы 1000-1500 МЕ вызывают патологические изменения в сетчатке, поэтому оптимальной дозировкой Гемазы для индукции ЗОСТ следует считать 500 МЕ.
    2. Разработанная технология хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом, с использованием Гемазы по безопасности и выявленным осложнениям не превосходит стандартные методики эписклерального пломбирования без Гемазы, не оказывает побочного действия на ткани глаза и не приводит к необратимым специфическим осложнениям.
    3. Клинически доказано, что интравитреальное введение Гемазы в дозе 500 МЕ при хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом вызывает полную ЗОСТ в 100% случаев на глазах с начальными стадиями ПВР.
    4. Определено, что индукция ЗОСТ интравитреальным введением 500 МЕ Гемазы в хирургии регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, с использованием метода локального эписклерального пломбирования позволяет снизить процент рецидивов ОС в отдаленном периоде с 17,3% до 5,7% и, таким образом, повысить анатомо-функциональные результаты лечения.
    5. Показанием к применению предложенной методики хирургического лечения отслоек сетчатки с использованием интравитреального введения Гемазы являются регматогенные отслойки сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом и элементами частичной витреоретинальной тракции или угрозой их возникновения. Относительным противопоказанием к использованию Гемазы в хирургии регматогенных отслоек сетчатки являются отслойки сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом и диагностированной до операции полной ЗОСТ.
    Практические рекомендации
    1. При хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом и элементами частичной витреоретинальной тракции методом локального эписклерального пломбирования, рекомендовано проводить индукцию ЗОСТ интравитреальным введением 500 МЕ препарата «Гемаза» в конце операции, что снижает риск развития рецидивов отслоек сетчатки в отдаленном периоде.
    2. Учитывая безопасность и эффективность разработанной технологии индукции ЗОСТ с использованием Гемазы в хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом рекомендовано внедрить ее в широкую клиническую практику.
    3. Учитывая способность препарата «Гемаза» индуцировать ЗОСТ и, тем самым, улучшать клинические результаты хирургического лечения регматогенных отслоек сетчатки сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, целесообразно рекомендовать производителю расширить показания к применению Гемазы в хирургии регматогенных отслоек сетчатки без гемофтальма.
    Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э., Узунян Д.Г., Зыбина А.В., Шмыков А.В. Применение рекомбинантного фибринолитического фермента проурокиназы для стимуляции задней отслойки стекловидного тела на глазах с отслойкой сетчатки. // Ерошевские чтения 2002 — Труды всероссийской конференции — Самара — 2002 — С153-154.
    2. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., Бадалова Л.Э., Лыскин П.В., Шмыков А.В., Узунян Д.Г., Белогуров А.А., Товарова И.И., Скалбе Т.А. Стимуляция ЗОСТ в эксперименте. // Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях: Сб. тезисов. — М. — 2004. — С.158-159.
    3. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., Бадалова Л.Э., Шмыков А.В., Узунян Д.Г., Белогуров А.А., Товарова И.И., Скалбе Т.А. Применение гемазы для стимуляции ЗОСТ на глазах с отслойкой сетчатки // Офтальмохирургия. — 2003. — №4. — С.14-16.
    4. Фабрикантов О.Л., Шмыков А.В. Роль витреоретинального интерфейса в патогенезе отслойки сетчатки (обзор литературы). // Вестн. Оренбургского государственного университета. — 2013. — №4. — С.280-283.
    5. Шмыков А.В. Первый опыт применения гемазы на глазах с отслойкой сетчатки. // Конференция молодых ученых МГМСУ: Сб. тезисов. — М. — 2003 — С.44-45.
    6. Шмыков А.В., Фабрикантов О.Л., Авдеев Р.В., Ведринцева Н.В. Индукция задней отслойки стекловидного тела при эписклеральном пломбировании на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки. // Вестн. Оренбургского государственного университета. — 2013. — №4. — С.307-310.
    Патенты РФ на изобретения по теме диссертации
    1. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э., Горшков И.М., Зыбина А.В., Шмыков А.В. Способ хирургического лечения отслойки сетчатки. Патент РФ на изобретение №2226375 от 18.06.2002.
    2. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э., Горшков И.М., Зыбина А.В., Шмыков А.В. Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Патент РФ №2224487 от 18.06.2002.
    Биографические данные
    Шмыков Александр Владимирович, 1977 года рождения, в 2000 году окончил лечебный факультет Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко. С 2000 г. по 2002 г. проходил обучение в клинической ординатуре на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С 2002 г. по 2005 г. обучался в очной аспирантуре на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. В настоящее время работает врачом-офтальмологом в ООО «Микрохирургия глаза — Воронеж», является ассистентом кафедры офтальмологии ИДПО Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко.


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru