Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Диабетическая ретинопатия у больных сахарным диабетом второго типа (патогенетическое обоснование диагностики и лечения)


1----------

    На правах рукописи
    Меркушенкова Дарья Александровна
    ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА (ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)
    14.01.07 — Глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2014
    Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
    Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Воробьева Ирина Витальевна
    Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Парфенова Елена Викторовна
    Официальные оппоненты:
    Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского, заведующая офтальмологическим отделением.
    Гончар Петр Андреевич — доктор медицинских наук, профессор, кафедра глазных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.
    Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН.
    Защита диссертации состоится: 18 ноября 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19 и на сайте http://www.rmapo.ru.
    Автореферат разослан « » 2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета Мосин Илья Михайлович
    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    
Aктуальность
темы

    
Aктуальность
проблем сахарного диабета (СД) и его осложнений не вызывает сомнения ввиду нарастающего распространения СД в России и во всем мире [Аметов А.С., 2008, Дедов И.И., 2009, Сунцов Ю.И., 2011]. Диабетическая ретинопатия (ДР) относится к поздним микрососудистым осложнениям СД и при наличии сопутствующего диабетического макулярного отека (ДМО) независимо от стадии в отсутствии лечения приводит к необратимому снижению остроты зрения в течение двух лет [Балашевич Л.И., 2012].
    Поиск новых эффективных подходов к профилактике развития, прогрессирования и лечению диабетического поражения сетчатки определяет высокую актуальность исследования молекулярных основ патогенеза ДР и ДМО, который сегодня рассматривают с позиций патологического ангиогенеза [Hammes H.-P., 2010, J. Tombran-Tink, 2012].
    Неоваскуляризация является результатом взаимодействия множества биохимических факторов, к наиболее значимым из которых относят фактор роста эндотелия сосудов типа А (VEGF-A) и матриксные металлопротеиназы (MMP), сопровождающие начальные этапы ангиогенеза в сетчатке [Нероев В.В., 2009, Hammes H.-P., 2010]. Моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 типа (MCP-1) обладает как ангиогенной, так и провоспалительной активностью, осуществляет регуляцию экспрессии MMP моноцитами и тесно взаимосвязан с эффектами VEGF-A и MMP в патогенезе ДР и ДМО [Carmeliet P., 2011, Deshmane S.L., 2009].
    Слезная жидкость (СЖ) является оптимальной средой для проведения ранней диагностики ДР ввиду доступности и неинвазивности процедуры сбора в клинической практике. Изменения метаболизма при СД 2 типа приводят к изменению состава СЖ [Baca J.T., 2007, Connel P., 2007]. Такие белки, участвующие в патогенезе ДР, как ?-2-микроглобулин, ?-1-антитрипсин, альбумин, трансферрин, гаптоглобин, факторы роста в СЖ отражают тяжесть диабетического поражения сетчатки и, следовательно, могут являться маркерами различных стадий ДР [Раков С.С., 2002, Оренбуркина О.И., 2007].
    На ранних стадиях ДР с ДМО патогенетическими подходами к лечению являются лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), анти- VEGF терапия и их комбинация, воздействующие на гипоксию и повышенную сосудистую проницаемость [Massin P., 2010, Mitchell P., 2011, Балашевич Л.И., 2012]. Исследования динамики содержания в СЖ VEGF-A, MMP и MCP-1 в зависимости от стадии ДР и ДМО и метода лечения до сих пор не проводили. Проблема взаимосвязи компенсации СД по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) и содержания маркеров патогенеза ДР и ДМО в СЖ также требует изучения.
    Выявление маркеров патогенеза в СЖ в качестве эффективных критериев клинической диагностики ДР и ДМО позволит разработать новые подходы к ранней диагностике и прогнозированию течения ДР и ДМО, учитывающие компенсацию основного заболевания. На основании анализа динамики маркеров патогенеза в СЖ возможно определение наиболее эффективного патогенетического подхода к лечению ДР и ДМО, который позволит получать высокий и стойкий клинический результат у больных СД 2 типа.
    Степень разработанности проблемы
    Проблема поиска эффективных диагностических маркеров различных стадий ДР в СЖ освещена в работах М.М. Архиповой (2000 г.) и С.С. Ракова (2002 г.). Авторы доказали диагностическую ценность таких маркеров патогенеза ДР, как ?-2-микроглобулин, ?-1-антитрипсин, альбумин, трансферрин, гаптоглобин, L-аргинин, оксид азота однако не исследовали ангиогенные факторы.
    В работах Б.С. Хышиткуева (2006 г.), J.T. Baca (2007 г.), J. Liu (2010 г.), О.В. Безнос (2012 г.) подтверждена возможность использования СЖ для диагностики ДР и ДМО, однако целью авторов не являлось изучение динамики ангиогенных факторов и протеаз в зависимости от стадии ДР. Выявление критериев диагностики доклинических и ранних стадий ДР и ДМО, которые опираются как на динамику офтальмологических показателей, так и на динамику маркеров патогенеза в СЖ, требует дальнейшего изучения.
    В работах О.А. Левкиной (2009 г.), П.А. Ильюхина (2012 г.) исследована проблема и представлены критерии оценки риска геморрагических осложнений хирургического лечения в зависимости от содержания VEGF-A и его антагониста PEDF в СЖ больных с пролиферативной ДР. Работы, в которых проведено систематическое исследование и сопоставление динамики маркеров патогенеза в СЖ при различных методах лечения ДР и ДМО, в литературе не представлены.
    
Цель
исследования
: ранняя диагностика и лечение диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом второго типа на основе оценки маркеров патогенеза.
     Задачи исследования:
    1. Изучить клинико-функциональные и морфологические признаки изменений сетчатки при диабетической ретинопатии с макулопатией у больных сахарным диабетом второго типа.
    2. Исследовать отдельные маркеры патогенеза (VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9) в слезной жидкости при диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком.
    3. Оценить и сравнить эффективность различных методов лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека (антиангиогенной терапии, лазеркоагуляции сетчатки, их комбинации) на основании динамики маркеров патогенеза (VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9) в слезной жидкости.
    4. Оценить взаимосвязь степени тяжести диабетической ретинопатии с макулярным отеком и сахарного диабета по динамике маркеров патогенеза в слезной жидкости и уровню гликированного гемоглобина.
    5. Предложить схему патогенетически ориентированного лечения при диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком на основе маркеров патогенеза (VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9) в слезной жидкости.
    Материалы и методы исследования
    Предметом исследования являлась проблема поиска патогенетически обоснованного подхода к ранней диагностике ДР и ДМО, выбора на основании динамики ключевых офтальмологических и биохимических показателей наиболее эффективного способа лечения ДР и ДМО и ведения пациентов с СД 2 типа.
    Объектом исследования являлись 120 пациентов (180 глаз), из которых 105 пациентов (150 глаз) страдали СД 2 типа, 15 пациентов (30 глаз) были здоровы (без СД). Мужчин — 42 (35%), женщин — 78 (65%). Средний возраст составил 63,6±1,3 г.
    Офтальмологическое обследование и лечение пациентов проведено на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России на базе поликлиники и стационара ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы. Биохимические исследования проведены на базе ФГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова.
    В соответствии с задачами все пациенты были подразделены на 4 группы, сопоставимых по полу и возрасту:
    Группа 1 (лазерное лечение): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лазерное лечение (30 человек; 60 глаз).
    Группа 2 (анти-VEGF терапия): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лечение ингибитором ангиогенеза ранибизумаб (30 человек, 30 глаз). Согласно показаниям, зарегистрированным в инструкции к препарату Луцентис, на момент проведения исследования выполняли три последовательных интравитреальных инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг 1 раз в месяц.
    Группа 3 (комбинированное лечение): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лечение ингибитором ангиогенеза (ранибизумаб) в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки (30 человек, 30 глаз).
    Группа 4 (контроль): Пациенты с СД 2 типа без ДР (15 человек, 30 глаз) и здоровые лица (без СД) (15 человек, 30 глаз).
    Методологическая база исследования включала применение в рамках системного подхода клинического, инструментального, биохимического и статистического методов.
    В рамках клинического и инструментального методов применяли рекомендованные ВОЗ для диагностики ДР и ДМО [Офтальмология. Клинические рекомендации, 2009, И.И. Дедов, 2011, Шадричев Ф.Е., 2012] традиционные офтальмологические методы: визометрию, тонометрию, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), биомикроскопию, офтальмоскопию с линзой Гольдмана и современные методы: фоторегистрацию глазного дна (NM-1000, Nidek, Германия), оптическую когерентную томографию (ОКТ RTVue-100, OptoVue, США), фундус-микропериметрию (MAIA, CenterVue Spa, Италия) и флуоресцентную ангиографию сетчатки (FF 450 Plus, Carl Zeiss, Германия) по показаниям.
     Применение биохимического метода включало взятие у всех пациентов до и в различные сроки после лечения стерильной пипеткой образцов СЖ из нижнего конъюнктивального свода в объеме 100 мкл и определение в образцах уровня VEGF-А (пг/мл; Quantikine ELISA VEGF Immunoassay kit, R&D Systems, США) и MCP-1 (пг/мл; BD OptEIA ELISA Set, BD Biosciences Pharmingen, США) методом твердофазного иммуноферментного анализа, активности MMP 2 и 9 типов методом прямой желатиновой зимографии с предварительным вертикальным электрофорезом. Активность фермента определяли в условных единицах (у. е.) при помощи сертифицированной программы для анализа медицинских и биологических изображений ImageJ® (США) для MS Windows.
    Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного обеспечения SPSS Statistics v. 20. Для расчета достоверности отличий использованы t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни. Корреляцию оценивали по коэффициенту Пирсона (r). Различия считались статистически значимыми при p?0,05.
    Методика проведения лазеркоагуляции сетчатки. ЛКС проводили по стандартным методикам «решетки» и панретинальной ЛКС [Офтальмология. Клинические рекомендации, 2009, Балашевич Л.И., 2012]. Длительность воздействия импульса при ЛКС по типу «решетки» составляла 0,1-0,2 с, мощность излучения подбирали индивидуально, количество ожогов за один сеанс составило 100-400 штук. Полный объем панретинальной ЛКС составлял до 2000 коагулятов и выполнялся за 3 сеанса с интервалом 7 дней. Мощность излучения подбирали индивидуально, диаметр пятна составил 500 мкм, экспозиция 0,15–0,2 сек, 400–500 коагулятов за сеанс.
    Методика интравитреального введения ингибитора ангиогенеза (ИВВИА). Пациенты группы 2 получали ранибизумаб интравитреально по рекомендованной в инструкции к препарату Луцентис на момент проведения исследования схеме, включающей три последовательных инъекции ранибизумаба с интервалом в один месяц. Пациенты группы 3 получали однократную инъекцию ранибизумаба, затем через 2-3 недели панретинальную ЛКС.
    ИВВИА проводили в условиях стерильной операционной под капельной анестезией при расширенном зрачке после двукратной обработки операционного поля, инстилляции антибиотиков широкого спектра действия через плоскую часть цилиарного тела в 4,0 мм от лимба. После манипуляции проводили инстилляцию антибиотиков широкого спектра действия, контроль зрительных функций, перфузии ДЗН и уровня ВГД. В течение 3 дней до и 7 дней после манипуляции всем пациентам назначали инстилляции антибиотика из группы фторхинолонов.
    Теоретической базой исследования являются труды ведущих специалистов в области лазерной хирургии ДР и ДМО А.С. Измайлова, Л.И. Балашевича, L.P. Aiello, Bresnick G.H., труды Ф.Е. Шадричева, М.В. Гацу, P. Massin, P. Mitchell, F. Bandello, посвященные проблемам эффективности лазерного и антиангиогенного лечения ДР и ДМО, работы В.В. Нероева, А.Н. Самойлова, О.А. Левкиной, П.А. Ильюхина, N. Ferrara, H.P. Hammes, P. Porta, J. Tombran-Tink по исследованию патогенеза различных стадий ДР и ее осложнений, работы С.С. Ракова, Б.С. Хышиткуева, J.T. Baca, J. Liu и других по выявлению маркеров различных стадий ДР в СЖ.
    Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    1. Доказано, что содержание маркеров патогенеза в слезной жидкости при диабетической ретинопатии составляет на доклинической стадии VEGF-А 260-300 пг/мл, MCP-1 80-110 пг/мл, MMP-9 2740-2830 у.е., на непролиферативной стадии с макулярным отеком VEGF-А 301-1400 пг/мл, MCP-1 111-500 пг/мл, MMP-9 2831-6500 у.е., на препролиферативной и пролиферативной стадии с макулярным отеком VEGF-А >1400 пг/мл, MCP-1 >500 пг/мл, MMP-9 >6500 у.е., что позволяет с достоверностью (p?0,05) использовать данные маркеры в качестве диагностических тестов на ранних стадиях диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека.
    2. Выявлено, что клинико-функциональное и морфологическое состояние сетчатки при диабетической ретинопатии с макулярным отеком коррелирует с целевым уровнем гликированного гемоглобина и маркерами патогенеза VEGF-А, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости, что позволяет помимо клинических и биохимических показателей учитывать компенсацию сахарного диабета при выборе метода лечения диабетической ретинопатии.
    3. Предложена схема подхода к выбору лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, включающая динамику офтальмологических показателей, маркеров патогенеза (VEGF А, MCP-1, MMP-9) в слезной жидкости и степень тяжести СД по целевому уровню гликированного гемоглобина.
     Научная новизна результатов исследования
    1. Доказана ценность маркеров патогенеза VEGF-А, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости для диагностики доклинических и различных стадий поражения сетчатки при диабетической ретинопатии. Результаты диссертационной работы позволили выявить ангиогенные маркеры патогенеза в слезной жидкости для ранней диагностики ДР и ДМО в отличие от работ О.А. Левкиной (2009 г.), П.А. Ильюхина (2012 г.), где исследовано значение ангиогенных маркеров для прогнозирования геморрагических осложнений при хирургическом лечении поздней пролиферативной стадии ДР.
    2. Доказана связь изменений показателей VEGF-A, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости с уровнем гликированного гемоглобина, что позволило учесть тяжесть сахарного диабета в выборе метода патогенетического лечения диабетической ретинопатии. Исследование выявленных маркеров патогенеза в слезе в динамике до и в различные сроки на фоне различных методов лечения ДР и ДМО (антиангиогенной терапии, ЛКС, их комбинации) подтвердило корректность их применения в диагностических целях при данной патологии. Аналогичных работ в литературе обнаружено не было.
    3. Диагностический подход, основанный на анализе маркеров патогенеза в слезной жидкости (VEGF А, MCP-1, MMP-2, MMP-9), подтвержден в динамике при различных методах лечения диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком (антиангиогенной терапии, лазеркоагуляции сетчатки, их комбинации).
    В результате многофакторного корреляционного анализа взаимосвязей офтальмологических показателей, маркеров патогенеза и компенсации сахарного диабета стало возможным учесть тяжесть сахарного диабета в выборе метода патогенетического лечения диабетической ретинопатии. Аналогичных работ в литературе обнаружено не было.
        Теоретическая и практическая значимость работы
    Теоретическая значимость работы заключается в том, что проведено исследование динамики факторов, принимающих участие в патогенезе ДР и ДМО, у различных групп пациентов (здоровых лиц, больных СД 2 типа без признаков ДР и с различными стадиями ДР и ДМО), а также на фоне различной терапии ДР и ДМО, установлены взаимосвязи состояния сетчатки при ДР и динамики содержания ключевых патогенетических факторов в СЖ с тяжестью течения СД, что дает возможность разработать для клинической практики комплексный подход к диагностике и лечению ДР и ДМО.
    Практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных корреляций для клинической практики предложена схема патогенетического подхода к выбору метода лечения ДР и ДМО на основе динамики маркеров патогенеза (VEGF А, MCP-1, MMP-9) в СЖ, динамики офтальмологических показателей и тяжести СД 2 типа по целевому уровню гликированного гемоглобина.
    Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, включающего 217 источников: 67 отечественных и 150 зарубежных, списка сокращений. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками, 3 клиническими примерами.
    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
    РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
    Анализ динамики клинико-морфологических и биохимических показателей на фоне различных методов лечения ДР и ДМО
    Как ЛКС, так и антиангиогенная терапия воздействуют на основные патогенетические механизмы развития ДМО — гипоксию и повышенную сосудистую проницаемость. ЛКС направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации, на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью. Антиангиогенная терапия позволяет непосредственно подавлять один из главных индукторов неоваскуляризации и повышения проницаемости гематоретинального барьера.
    В то же время оба метода имеют существенные недостатки: низкий визуальный эффект при ЛКС, необходимость многократного повторения интравитреальных инъекций при высоком риске воспалительных осложнений у больных СД 2 типа и высокой стоимости ранибизумаба. Максимальное увеличение остроты зрения было отмечено в группе изолированной и комбинированной с лазером антиангиогенной терапии. Острота зрения в данных группах была сопоставимой на протяжении всего периода наблюдения и к 12 месяцу после лечения составила 0,68±0,01 в группе изолированной анти-VEGF терапии и 0,66±0,03 в группе комбинированной терапии. В лазерной группе также наблюдали повышение остроты зрения, однако к концу периода наблюдения она не поднялась выше 0,55±0,04 (рисунок 1). Показатели КЧСМ и ВГД во всех группах не претерпели значимых изменений на фоне терапии и достоверно не различались.
    Динамика центральной толщины сетчатки в сроки наблюдения до 3-х месяцев, наоборот, была наиболее выраженной в группе лазерного лечения. Через 3 месяца после лечения центральная толщина сетчатки оказалась сопоставимой во всех трех группах по среднему значению. В конечной точке исследования (12 месяцев) при сравнении средней толщины сетчатки в макуле достоверных различий между группами ЛКС, ИВВИА, ИВВИА+ЛКС выявлено не было (рисунок 2).
    Таким образом, при сопоставимой центральной толщине сетчатки после лечения наиболее высокую остроту зрения наблюдали в тех группах, где применяли антиангиогенную терапию.
    Световая чувствительность макулы также более выраженно повышалась и оставалась стабильно высокой до 12 месяцев в группах, где проводили антиангиогенную терапию. Увеличение светочувствительности макулы в группе ЛКС было наименее выраженным, в том числе и по сравнению с группой комбинированного лечения, что объясняется описанным в литературе формированием микроскотом в результате повреждения нейросенсорной сетчатки после нанесения лазеркоагулятов (рисунок 3).
    Полученные результаты подтверждают данные литературы о наиболее высокой клинической эффективности комбинированной терапии — антиангиогенной и лазерной. Различие клинических результатов предполагает различное воздействие на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ДМО на молекулярном уровне. При этом если ингибитор ангиогенеза воздействует непосредственно на фактор VEGF-A, то антигипоксический эффект ЛКС на молекулярном уровне практически не исследован.
    Выбор показателей VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9 для исследования в слезной жидкости при различных методах лечения ДР и ДМО был обусловлен их взаимосвязью в патогенезе ДР. В условиях гипоксии активация гипоксия-индуцибельного фактора HIF-1? приводит к повышению экспрессии гена VEGF-A, который индуцирует экспрессию генов и активацию MMP (в том числе MMP-2, MMP-9). Активированные MMP осуществляют деградацию белков экстрацеллюлярного матрикса, высвобождая связанные с ним факторы роста, в том числе наиболее активную изоформу VEGF-A165 .
    VEGF-A усиливает экспрессию гена MCP-1, который обладает проангиогенной и провоспалительной активностью и по механизму положительной обратной связи усиливает экспрессию гена VEGF-A. Как провоспалительный цитокин MCP-1 вызывает миграцию моноцитов и лейкоцитов, которые являются источниками MMP.
    Анализ результатов исследования динамики VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9 на фоне различных методов лечения ДР и ДМО подтвердил взаимосвязь данных показателей. В каждой из трех групп динамика VEGF-A и MCP-1 в слезе в разные сроки после лечения была сходной.
    В лазерной группе до 3 месяца значимых изменений концентраций VEGF-A и MCP-1 не происходило, однако к концу периода наблюдения их содержание в СЖ уменьшалось почти в 2 раза.
    В группах, где проводили анти-VEGF терапию, снижение концентраций VEGF-A и MCP-1 было наиболее выраженным, начиная с ранних сроков и на протяжении всего периода наблюдения. Несмотря на то, что через 3 месяца в группе комбинированного лечения уровень VEGF-A был достоверно выше, чем в группе изолированной терапии, содержание MCP-1 в СЖ в данных группах оставалось сопоставимым (рисунок 4).
    Через 12 месяцев в группе изолированной анти-VEGF терапии была отмечена тенденция к росту концентраций VEGF-A и MCP-1 в СЖ, тогда как в группе комбинированной терапии содержание этих показателей в слезе оставалось стабильно низким (рисунок 4). Таким образом, применение анти-VEGF терапии на первом этапе и последующая ЛКС позволяли добиться стабильного снижения концентраций проангиогенных факторов в СЖ в течение 12 месяцев после проведения лечения.
    Анализ результатов проведенного исследования показал, что изменения активности MMP в СЖ при ДР с ДМО могут быть вызваны как динамикой содержания проангиогенного VEGF-A, так и воздействием лазеркоагуляции. Блокирование эффектов VEGF-A приводит к снижению экспрессии и активности MMP, что в свою очередь подавляет высвобождение связанных с экстрацеллюлярным матриксом факторов роста.
    Нанесение лазеркоагулятов вызывает коагуляционный некроз и воспаление в зоне ожога, которые сопровождаются резким повышением активности преимущественно MMP-9. Сохранение при этом в лазерной группе высокого уровня VEGF-A в СЖ может быть объяснено тем, что активированные MMP интенсивно расщепляют экстрацеллюлярный матрикс с высвобождением связанного с ним VEGF-A. Через 12 месяцев активность MMP-9 в лазерной группе была достоверно ниже исходной, а содержание VEGF-A значительно снижалось. Объяснение данного факта требует дальнейшего изучения.
    В группе комбинированной терапии активность MMP значительно снижалась после инъекции ранибизумаба параллельно с содержанием VEGF-A и MCP-1. После проведения лазеркоагуляции активность MMP резко возрастала в основном за счет MMP-9 аналогично лазерной группе, однако все равно оставалась достоверно и значительно ниже исходной активности как через 3, так и через 12 месяцев. Таким образом, и в отношении активности MMP, играющих одну из ключевых ролей в ремоделировании тканей при ДР и ДМО, применение антиангиогенной терапии на первом этапе перед ЛКС позволяет получить высокий результат.
    Анализ корреляционных взаимосвязей офтальмологических показателей, степени компенсации СД по уровню HbA1c и содержания маркеров патогенеза в слезной жидкости
    Полученные нами результаты выявили отличие состава слезной жидкости у больных СД 2 типа без клинических признаков ДР и с различными стадиями ДР по сравнению со здоровыми добровольцами. Нами выявлено, что еще на доклинической стадии ДР содержание VEGF-A, MCP-1 и активности MMP-2, MMP-9 в слезе у больных СД достоверно выше по сравнению со здоровыми добровольцами. При наличии клинических признаков ДР содержание и активность перечисленных показателей оказались выше в несколько раз по сравнению с показателями группы контроля (таблица 1).
    Проведенный анализ корреляционных взаимосвязей уровня VEGF-A, MCP-1, активности MMP-2, MMP-9 в слезной жидкости и значений офтальмологических показателей (остроты зрения, центральной толщины сетчатки, светочувствительности макулы) выявил достоверные зависимости для VEGF-A и MCP-1 со всеми офтальмологическими показателями, для MMP-9 с центральной толщиной сетчатки. Для MMP-2 достоверных корреляций выявлено не было.
    Кроме того, нами были установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между значениями офтальмологических показателей и степенью компенсации СД по уровню целевого гликированного гемоглобина, который рекомендован ВОЗ в качестве основного критерия диагностики СД и контроля его компенсации. Наиболее высокие коэффициенты корреляции были получены для центральной толщины сетчатки и световой чувствительности макулы, что указывает на максимальную объективность данных офтальмологических критериев в диагностике диабетического макулярного отека (таблица 2).
    В результате исследования корреляции содержания VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9 в слезе и уровня целевого гликированного гемоглобина нами доказано наличие достоверной корреляции между уровнем VEGF-A, MCP-1, MMP-9 и компенсацией СД (рисунок 5).
    Схема патогенетического подхода к выбору метода лечения ДМО при СД 2 типа
    На основании полученных результатов нами предложена схема патогенетического лечения ДР и ДМО, учитывающая степень тяжести СД по целевому уровню гликированного гемоглобина, содержание маркеров патогенеза VEGF-A, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости, морфологическое состояние сетчатки (по центральной толщине сетчатки) (таблица 3).
    Пациенты без признаков ДР (ДР 0) при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 7%, содержании VEGF-A в слезной жидкости 260-300 пг/мл, MCP-1 в слезной жидкости 80-110 пг/мл, активности MMP-9 в слезной жидкости 2740-2830 у.е. и центральной толщине сетчатки в пределах нормальных не требуют лечения и должны проходить плановые осмотры с определением маркеров патогенеза в слезной жидкости, ОКТ не реже 1 раза в год.
    Выявление в слезной жидкости выходящих за пределы референсных значений концентраций VEGF-A и/или MCP-1 и/или активности MMP-9 при отсутствии клинических признаков ДР и ДМО независимо от уровня HbA1c указывает на высокий риск развития ДР и требует наблюдения не реже 1 раза в 6 месяцев.
    Пациентам с непролиферативной ДР (ДР I) и ДМО при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 8%, содержании VEGF-A в слезной жидкости 301-900 пг/мл, MCP-1 в слезной жидкости 11-350 пг/мл, активности MMP-9 в слезной жидкости 2831-4000 у.е. и центральной толщине сетчатки до 400 мкм рекомендовано проведение анти-VEGF терапии (при достаточном эффекте — 1 интравитреальной инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг) с последующей ЛКС фокальной и/ или по типу «решетки» и панретинальной ЛКС (в несколько сеансов).
    Пациентам с непролиферативной ДР (ДР I) и ДМО при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 8%, содержании VEGF-A в слезной жидкости 901-1400 пг/мл, MCP-1 в слезной жидкости 351-500 пг/мл, активности MMP-9 в слезной жидкости 4001-6500 у.е. и центральной толщине сетчатки свыше 400 мкм рекомендовано проведения анти-VEGF терапии (3 последовательных интравитреальных инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг) с последующей ЛКС фокальной и/ или по типу «решетки» и панретинальной ЛКС (в несколько сеансов).
    Пациентам с препролиферативной ДР (ДР I) и пролиферативной ДР (ДР III) и ДМО при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 8%, содержании VEGF-A в слезной жидкости более 1400 пг/мл, MCP-1 в слезной жидкости более 500 пг/мл, активности MMP-9 в слезной жидкости более 6500 у.е. независимо от центральной толщины сетчатки рекомендовано проведения анти-VEGF терапии (не менее 3-х последовательных интравитреальных инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг) с последующей ЛКС фокальной и/ или по типу «решетки» и панретинальной ЛКС (в несколько сеансов).
    Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
    Область диссертационного исследования включает разработку патогенетически обоснованного подхода к диагностике и выбору лечению диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом второго типа, что соответствует п. №1 «разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» и п. №2 «разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придатков» паспорта специальности 14.01.07 — Глазные болезни.
    Апробация работы состоялась 06 мая 2014 г. на конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздава России.
    Реализация результатов работы
    Результаты работы доложены и обсуждены на VII Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» 4-5 марта 2013 г. в Москве; второй конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) 26 мая 2013 г. в Санкт-Петербурге; научно-практической конференции «Возможности высокотехнологичной офтальмологической помощи пациентам с тяжелой витреоретинальной патологией в условиях многопрофильного стационара» 21 ноября 2013 г. в Москве.
    ВЫВОДЫ
    1. Выявлено, что при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке высокой диагностической ценностью обладают маркеры патогенеза VEGF-А, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости (МКОЗ и VEGF-A r= 0,38, p<0,05, ЦТС и VEGF-A r=0,41, p<0,05, СМ и VEGF-A r= 0,42, p<0,05; ЦТС и MCP-1 r=0,35, p<0,05, MMP-9 r=0,39, p<0,05).
    2. Установлена связь тяжести поражения сетчатки, содержания маркеров патогенеза (VEGF-А, MCP-1, MMP-9) в слезной жидкости и степени тяжести сахарного диабета по уровню целевого гликированного гемоглобина при различных методах лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека.
    3. Доказана обоснованность ранней диагностики диабетической ретинопатии на доклинических стадиях на основе оценки офтальмологических показателей, маркеров патогенеза VEGF-А, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости и компенсации сахарного диабета по целевому уровню гликированного гемоглобина.
    4. Высокая диагностическая эффективность маркеров патогенеза (VEGF, MCP-1, MMP-9) позволяет выбрать наиболее эффективный метод лечения (сочетание антиангиогенной и лазерной терапии) диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа (группа анти-VEGF с ЛКС: VEGF-A и МКОЗ r=-0,55, p<0,05, VEGF-A и ЦТС r=0,63, p<0,05, VEGF-A и СМ r=-0,35, p<0,05; MCP-1 и ЦТС r=0,41, p<0,05, MMP-9 и ЦТС r=0,39, p<0,05).
    5. Предложена схема патогенетического подхода к выбору метода лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, основанная на динамике офтальмологических показателей, маркеров патогенеза в слезной жидкости (VEGF, MCP-1, MMP-9) и степени тяжести сахарного диабета по уровню целевого гликированного гемоглобина.
    Практические рекомендации
    1. У больных СД второго типа без признаков ДР определение содержания VEGF-A, MCP-1 и активности MMP-9 в слезной жидкости может быть использовано с прогностической целью, а именно при концентрации в слезной жидкости VEGF-A более 300 пг/мл, MCP-1 более 110 пг/мл, активности MMP-9 свыше 2800 у.е. независимо от уровня гликированного гемоглобина ввиду более высокого риска развития ДР рекомендованы осмотры офтальмолога не реже 2 раз в год.
    2. Наиболее эффективным методом лечения ДМО у больных СД второго типа является комбинированная терапия. Применение на первом этапе ингибитора ангиогенеза Луцентис (ранибизумаб) за счет значительного снижения содержания ангиогенных факторов и активности матриксных металлопротеиназ приводит к улучшению морфологического и клинико-функционального состояния сетчатки, а проведенная вторым этапом в течение 2-3 недель ЛКС (в несколько сеансов фокальная и/или «решетка», панретинальная) позволяет стабилизировать клинический эффект до 12 месяцев.
    Список работ, опубликованных по теме диссертации
    Работы, опубликованные в изданиях, рецензируемых ВАК
    1. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г. Роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом второго типа. — Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. — 2012. — №3. — С. 48-55.
    2. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г. Непролиферативная диабетическая ретинопатия с диабетическим макулярным отеком у больных сахарным диабетом второго типа: роль матриксных металлопротеиназ. — Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. — 2012. — №5. — С. 57-64.
    3. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г. Роль ангиогенеза в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом второго типа. // Российская педиатрическая офтальмология. — 2012. — №2. — С. 50-52.
    4. Мошетова Л.К., Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Результаты влияния антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека при сахарном диабете второго типа на клинико-функциональное и морфологическое состояние сетчатки. // Офтальмология. — 2013. — Т.10. — №1. — С. 50-55.
    5. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Результаты сравнительного анализа антиангиогенной и лазерной терапиидиабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом второго типа. // Офтальмология. — 2013. — Т.10 — №.2. — С. 44-48.
    6. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Результаты анализа патогенетического воздействия лазерного лечения при диабетическом макулярном отеке у больных сахарным диабетом второго типа. // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — Т.13 .- №2. — С. 47-51.
    7. Алексеев И.Б., Воробьева И.В., Михалева Л.Г., Гигинеишвили Д.Н., Меркушенкова Д.А. Результаты применения антиоксидантной терапии у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете второго типа. // Вестник офтальмологии. — 2013. — №6. — С. 56-61.
    Статьи, опубликованные в других изданиях:
    8. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г., Калинина Н.И., Иванова Д.П. Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека. // Клиническая офтальмология. — 2012. — №1. — С. 15-17.
    9. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., , Калинина Н.И., Иванова Д.П., Эстрин Л.Г. Взаимосвязь между первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом. // Новости глаукомы. — 2012. — №4[24] — С. 3-4.
    10. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А. Исследование поля зрения у больных сахарным диабетом второго типа. // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. — 2012. — №3. — С. 42-44.
    11. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А. Анализ влияния антиангиогенной терапии на диабетический макулярный отек при сахарном диабете второго типа. // Клиническая офтальмология. — 2013. — №1. — С. 10-12.
    12. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., , Калинина Н.И., Иванова Д.П., Эстрин Л.Г. Взаимосвязь между первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом. // XI Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. — М., 2012. — С. 42-45.
    13. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г., Калинина Н.И., Иванова Д.П. Молекулярные механизмы патогенеза диабетической ретинопатии и макулопатии. // XI Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. — М., 2012. — С. 150-152.
    14. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г., Калинина Н.И., Иванова Д.П. Возможности диагностики диабетического макулярного отека. // XI Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. — М., 2012. — С. 152 —155.
    15. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Оценка динамики патогенетического фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости при сахарном диабете второго типа. // XII Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. — М., 2013. — С. 149-152.
    16. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А. Профилактика и лечение воспалительных осложнений интравитреальных инъекций у больных сахарным диабетом второго типа. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции памяти Л.Н. Тарасовой. — Челябинск, 2013. — С. 104-107.
    17. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Динамика уровня фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости на фоне антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции памяти Л.Н. Тарасовой. — Челябинск, 2013. — С. 107-111.


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru