Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинико-функциональные характеристики органа зрения при сахарном диабете 1 типа


1----------

    На правах рукописи
    КОМАРОВ Андрей Викторович
    КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА
    14.01.07 — глазные болезни
    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2014
    Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Мошетова Лариса Константиновна
    Официальные оппоненты: Киселева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отделения ультразвука.
    Трубилин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», заведующий кафедрой офтальмологии, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России.
    Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ
    Защита диссертации состоится «03» июня 2014 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу:123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу:125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.
    Автореферат разослан: «___»__________2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета Мосин Илья Михайлович
    
    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    
Aктуальность
темы

     Сахарный диабет (СД) является одной из важных медико-социальных проблем, стоящих в ряду основных приоритетов национальных программ здравоохранения большинства стран мира [Дедов И.И., 2010; Сунцов Ю.И. с соавт., 2011]. По данным Международной Диабетической Федерации во всем мире за последние 10 лет число больных СД увеличилось вдвое, составляя на 2012 г. более 370 миллионов человек [International Diabetes Federation, 2000-2012]. Наиболее тяжелой формой заболевания является сахарный диабет 1 типа, на долю которого приходится 10-15% от общего числа пациентов данной категории [Анциферов М.Б., 1997; Дедов И.И. 2008, 2010].
    Офтальмопатология, прежде всего диабетическая ретинопатия (ДР), при СД является одной из основных причин снижения зрения. Однако, исследования, посвященные изучению, именно функционального состояния и морфометрической оценке изменений сетчатки, при различных проявлениях диабетической ретинопатии, в том числе субклинических, не многочисленны, а результаты во многом противоречивы [Бесхмельницина Н.В., 2005; Бишеле Н.А., 1996 г.; Лисочкина А.Б., 2003; Araszkiewicz A. et al., 2012; Browning D.J. et al., 2008; Cabrera DeBuc D. et al., 2010; Oshitari T. et al., 2009; van Dijk H.W. et al., 2009; Verma A. et al., 2009; Verma A. et al., 2012].
    Таким образом, принимая во внимание приоритетность сохранения высокого качества зрительных функций в широкой офтальмологической практике, целесообразным является применение дополнительных методов диагностики, для получения развернутых данных о функции органа зрения и морфологии сетчатки, с целью повышения эффективности раннего выявления и динамического контроля офтальмопатологии при сахарном диабете.
    
Цель
исследования
Установить закономерности развития характерных изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа.
    Задачи исследования
    1. Определить характер и частоту изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа.
    2. Провести биоморфометрическую оценку центральной области сетчатки и ее слоев при сахарном диабете 1 типа в зависимости от длительности и тяжести заболевания.
    3. Провести исследование функционального состояния органа зрения при сахарном диабете 1 типа в зависимости от длительности и тяжести заболевания.
    4. Разработать алгоритм диагностики патологии органа зрения при сахарном диабете 1 типа.
    Научная новизна
    1. Установлен характер и выраженность доклинических изменений органа зрения при СД 1 типа, заключающийся в снижении световой чувствительности сетчатки, по данным микропериметрии, а также уменьшении толщины сетчатки в области парафовеа и перифовеа, преимущественно за счет внутренних слоев, по данным ОКТ.
    2. Определен характер морфометрических и функциональных изменений сетчатки при прогрессировании ДР у пациентов с СД 1 типа, по данным ОКТ, представляющий умеренное увеличение толщины сетчатки, относительно стадии ДР 0, с последующим ее уменьшением в стадии пролиферативной ДР. По данным микропериметрии, прогрессирование ДР сопровождается снижением показателей световой чувствительности центральной области сетчатки.
    3. Предложена математическая модель, определяющая изменение световой чувствительности сетчатки в зависимости от ее толщины и выраженности ДР у больных СД 1 типа.
    4. Предложен алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа, позволяющий повысить эффективность курации пациентов данной категории за счет оптимального применения микропериметрии и ОКТ.
    5. Оценено влияние гендерного фактора на показатели морфометрии сетчатки, заключающегося в достоверно меньшей толщине сетчатки макулярной области у женщин, по сравнению с мужчинами, что характерно для здоровой популяции и целесообразно к принятию во внимание при оценке данных морфометрии сетчатки у больных СД 1 типа.
     Практическая значимость
    1. Предложенный диагностический алгоритм позволит оптимизировать курацию пациентов с СД 1 типа.
    2. Определены нормативные показатели и гендерные различия в толщине сетчатки в трех областях макулы для аппарата «RTVue-100».
    3. Оценена применимость микропериметра «MAIA» в диагностике функциональных изменений сетчатки у больных СД 1 типа.
    Основные положения, выносимые на защиту
    1. ОКТ характеризуется вариабельностью показателей морфометрии сетчатки среди здоровых лиц по гендерному признаку, что должно учитываться при интерпретации результатов исследования у пациентов с СД 1 типа.
    2. Доклинические изменения органа зрения при СД 1 типа проявляются, как снижением функциональных показателей, так и уменьшением толщины сетчатки.
    3. Нейродегенеративные изменения сетчатки и снижение функциональных показателей при СД 1 типа прогрессируют в зависимости от тяжести ДР и стажа заболевания.
    4. Использование комбинации топографически-ориентированных методов функциональной и морфометрической оценки позволяет прогнозировать функциональное состояние сетчатки у пациентов с СД 1 типа.
    Внедрение результатов исследования
    Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в педагогическую практику кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
    Апробация работы
    Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры офтальмологии РМАПО и сотрудников Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения г. Москвы (протокол №13 от 30 сентября 2013 г.).
    Публикации
    По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК — 3.
    Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, отражающих собственные исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 176 источников, из них 36 — отечественных и 140 — зарубежных. Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 22-я рисунками, графиками и диаграммами.
    Соответствие диссертации паспорту научной специальности В соответствии с формулой специальности 14.01.07 — Глазные болезни.
    Медицинские науки, охватывающей болезни, врожденную, посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва, орбиты, век и слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и профилактики, а также методы коррекции оптики глаза с помощью оптических средств (очки, контактные линзы), хирургических и энергетических воздействий (диатермия, ультразвук, лазеры), диссертационная работа является прикладным исследованием патологических изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа, разрабатывающим методологию повышения эффективности диагностических методов — оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов данной категории и соответствует области исследования «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний».
    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
    Материалы и методы
    При проведении данного исследования осмотрено 89 пациентов с СД 1 типа (178 глаз) и 40 практически здоровых лиц (80 глаз), в качестве группы контроля. Среди пациентов основной группы женщин — 44 (44/89), мужчин — 45 (45/89). Возраст больных составил от 19 до 66 — по медиане 33 года, межквартильный интервал (МИ) — (29; 37). Продолжительность СД 1 типа от 2 до 44 лет — по медиане 22 года, МИ — (18; 24).
    У 25% пациентов с СД 1 типа (44 глаза) клинических проявлений ДР не выявлено (далее — ДР 0), в 42% случаев (75 глаз) диагностирована начальная непролиферативная ДР (далее — НПДР 1), в 11% (20 глаз) умеренная непролиферативная ДР (далее — НПДР 2), в 8% (14 глаз) тяжелая непролиферативная ДР (далее — НПДР 3), в 14% (25 глаз) пролиферативная ДР (далее — ПДР), в соответствии с Интернациональной клинической шкалой тяжести диабетической ретинопатии (Американская академия офтальмологии, 2002 г.). Диабетический макулярный отек (ДМО) выявлен на 11 глазах из 178 (6%). Катаракта среди пациентов основной группы была диагностирована на 22 глазах (12%), из которых на 3-х — незрелая катаракта и на 19-ти начальная катаракта. На момент осмотра 5 глаз из 178 были прооперированы по поводу незрелой катаракты, с оптической целью. Патологии зрительного нерва выявлено не было ни у одного пациента.
    Из осложнений сахарного диабета, в основной группе, чаще всего встречалась диабетическая нейропатия (76 человек — 85%), что практически сопоставимо с частотой ДР. Диабетическая нефропатия была диагностирована у 30 пациентов (34%), один пациент с терминальной стадией хронической почечной недостаточности находился на программном гемодиализе. Диабетическая стопа осложняла течение СД 1 типа у 23 пациентов (26%). Острое нарушение мозгового кровообращения было перенесено в анамнезе одним пациентом.
    По состоянию углеводного обмена в состоянии удовлетворительной компенсации, приближенной к целевым значениям гликированного гемоглобина, на момент осмотра находилась одна треть пациентов.
    Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c, %) был ниже у пациентов с отсутствием изменений на глазном дне, либо с минимальными изменениями (ДР0 — 7,5±0,2; НПДР1 — 7,7±1,3). Пациенты с выраженными проявлениями ДР на глазном дне, в большинстве своем, были декомпенсированы по углеводному обмену (НПДР2 — 8,5±0,7; НПДР3 — 8,8±0,6, ПДР — 8,5±0,3). Артериальная гипертензия сопутствовала течению основного заболевания у 11 пациентов и была компенсирована приемом лекарственных препаратов до целевых значений (<130/90 мм рт.ст.).
    Нарушение липидного обмена с повышением уровня холестерина выше терапевтической цели (> 4,5 ммоль/л), наблюдалось в большинстве случаев — у 52 пациентов (58%).
    Все пациенты получали рекомендации по контролю показателей углеводного, липидного обмена и артериального давления, необходимости наблюдения эндокринологом, кардиологом и терапевтом. Необходимая лечебная помощь пациентам с тяжелой ДР (НПДР 3, ПДР) оказывалась в условиях лазерного центра ОКБ ДЗ г. Москвы заведующим отделением Л.Г. Эстриным и врачом отделения, к.м.н. А.М. Пластининой.
    Группа контроля включала 40 здоровых добровольцев, средний возраст, по медиане 31 год, МИ — (28; 35), среди них 20 мужчин и 20 женщин. Набор собственной группы контроля был необходим для проведения сравнительного статистического анализа по функциональным и метрическим показателям с больными СД 1 типа без клинических проявлений ДР, в соответствии с принципами доказательной медицины.
    Данные группы по возрасту не различались.
    Всем лицам, включенным в исследование, проводилось офтальмологическое обследование в следующем объеме: сбор жалоб, анамнеза, авторефрактометрия, визометрия, оценка цветоощущения, определение критической частоты слияния мельканий, кинетическая периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия.
    Дополнительно проводились: визоконтрастометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), компьютерная микропериметрия, зрительные вызванные потенциалы.
    Оптическая когерентная томография проводилась на приборе «RTVue- 100», version 4.0 производства «Optovue Inc.», США. Анализировались данные, полученные при оценке толщины сетчатки в макулярной области по протоколу MM5 и перипапиллярной толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). По трем концентрическим областям макулярной зоны («фовеа», «парафовеа», «перифовеа») параметры толщины сетчатки и ее слоев оценивались, как в абсолютных, так и относительных значениях.
    Микропериметрия выполнялась с использованием аппарата «MAIA», производства «CenterVue», Италия. Использовалась диагностическая программа, проецирующая 37 световых стимулов в области 10 градусов от точки фиксации. Анализировались следующие данные, полученные при микропериметрии:
    1. Средняя световая чувствительность сетчатки — среднее арифметическое световой чувствительности предъявляемого паттерна, выраженное в децибелах (дБ).
    2. Показатель К (K-value) — количество точек паттерна с чувствительностью ниже 24 дБ, соответственно, от 0 до 37 [Smolek M.K. et al., 2010]. Подсчет значений показателя К производился по результатам итоговой карты паттерна, поскольку в протоколе аппарата «MAIA» не представляется данная информация.
    3. Световая чувствительность сетчатки (дБ) в определенных секторах паттерна.
    Критерии отбора пациентов: установленный диагноз сахарный диабет 1 типа. Возраст более 18 лет. Эмметропия, либо аномалии рефракции менее 3 диоптрий, что обусловлено возможным влиянием рефракции на результаты исследований. Отсутствие предшествующей лазерной коагуляции сетчатки (панретинальная лазерная коагуляция и лазерная коагуляция сетчатки в макулярной области) и сопутствующей офтальмопатологии (возрастная макулярная дегенерация, катаракта, глаукома, гемофтальм, отслойка сетчатки и др.), ввиду возможного влияния на результаты исследования.
    Статистическую обработку выполняли с использованием пакетов статистических программ Statistica 7, Microsoft Office Excel 2003, MedCalc, версия 12.5.0.0. Принятый уровень статистической значимости p<0,05. Для оценки различий между двумя группами использовали непараметрический U-критерий Манна — Уитни. С целью выявления различий в трех и более группах, применялся дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. С целью определения связи между явлениями применяли непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки вида взаимосвязи между явлениями использовался множественный регрессионный анализ. С целью оценки пороговых значений световой чувствительности сетчатки, применялся ROC-анализ — специальный метод статистической вероятности. Данные, описывающие выборку, представлены в виде среднего, медианы, стандартной ошибки среднего, межквартильного интервала.
    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
    Метрические показатели сетчатки в норме.
    При оценке толщины сетчатки в группе контроля (20 мужчин и 20 женщин) определены гендерные различия. Достоверно меньшая толщина сетчатки, прежде всего, за счет внутренних слоев, выявлена у женщин, по сравнению с мужчинами. Различия в средних значениях по толщине сетчатки между мужчинами и женщинами, составили, порядка 12 мкм в области фовеа, 9 мкм в парафовеа и 5 мкм в перифовеа (p=0,00053; 0,001; 0,027, соответственно).
    Полученные данные о гендерных различиях морфометрии сетчатки определяют целесообразность принятия данного фактора в оценке морфометрических изменений у пациентов с ретинальной патологией и, в частности, при СД 1 типа. В качестве второго варианта анализа метрических характеристик сетчатки, применялся перевод абсолютных величин толщины сетчатки в относительные — процентные величины (нормализация), отдельно для мужчин и женщин [Vujosevic S. et al., 2006].
    В качестве «нормальных» принимались средние значения для каждой области и сектора сетчатки, определенные для группы контроля (таблица 1). Данный подход позволил снизить влияние гендерных различий на результаты анализа.
    Морфометрические характеристики сетчатки при СД 1 типа
    В анализ включены пациенты с СД 1 типа без видимых изменений на глазном дне (ДР 0) — 16 пациентов, из которых 10 мужчин (20 глаз) и 6 женщин (12 глаз), а также группа контроля — 40 пациентов, из них 20 женщин (40 глаз) и 20 мужчин (40 глаз). Критерием исключения, в данном анализе, явился диабетический макулярный отек, ввиду возможного влияния на результаты.
    При оценке данных ОКТ, выявлено, что у пациентов мужского пола без видимых диабетических изменений на глазном дне толщина сетчатки достоверно тоньше, по сравнению со здоровыми сверстниками. Данные различия являются достоверными для нижней области парафовеа (311,3±3,2; 317,7±1,8; p=0,05), преимущественно, за счет уменьшения толщины внутренних слоев (128,4±1,6; 132,0±1,5; p=0,047). Кроме того, отмечается уменьшение толщины внутренних слоев нижней области перифовеа (109,9±1,4; 113,6±0,9; p=0,041) и СНВС (103,6±1,8; 110,7±1,4; p=0,046). В остальных областях макулы в значениях толщины сетчатки отмечается аналогичная тенденция (p>0,05).
    При оценке морфометрических изменений между женщинами группы ДР0 и группы контроля, выявлено достоверное уменьшение толщины сетчатки в верхней (299,1±2,1; 307,5±1,9; p=0,014) и нижней области парафовеа (300,4±2,6; 308,9±1,9; p=0,015) у пациентов с СД 1 типа без видимых изменений на глазном дне. Толщина внутренних слоев нижней области парафовеа (121,8±1,6; 127,3±2,1; p=0,047) и СНВС (103,28±2,9; 111,0±2,8; p=0,049), также была меньше у женщин группы ДР0. В остальных областях отмечается аналогичная тенденция по толщине сетчатки и ее слоев (p>0,05).
    Таким образом, у пациентов с СД 1 типа без видимых клинических проявлений ДР, определяются нейродегенеративные изменения сетчатки, проявляющаяся уменьшением ее толщины, преимущественно за счет внутренних слоев. Принимая во внимание хроническое течение СД, целесообразна оценка динамики данных изменений при увеличении стажа заболевания.
    Взаимосвязь толщины сетчатки от продолжительности заболевания, по полученным данным, варьирует от исследуемой области. В области фовеа и СНВС статистически значимая связь отсутствует, вне зависимости от пола (p>0,05). В области парафовеа (r=-0,27; r=-0,31; p<0,05) и перифовеа (r=-0,24; r=-0,37; p<0,05) выявлена значимая обратная корреляционная связь уменьшения толщины сетчатки, преимущественно за счет внутренних слоев, при увеличении стажа СД 1 типа.
    Приоритетность изменения внутренних слоев сетчатки подтверждается выявленной обратной корреляционной связью между метрическими характеристиками и продолжительностью заболевания, как в области парафовеа (r=-0,3; —0,38; p<0,05), так и перифовеа (r=-0,039; —0,46; p<0,05).
    Данные представлены для мужчин и женщин, соответственно.
    Таким образом, полученные результаты указывают на нейродегенеративный характер выявленных изменений сетчатки. Данные изменения могут быть обусловлены, во-первых, прямым нейродегенеративным воздействием на сетчатку [Barber A.J. et al., 2003].
    Во-вторых, нельзя исключить влияние ретинальной ишемии на структурные изменения сетчатки при СД. В этой связи необходимо отметить, что вероятность развития тяжелых клинических проявлений ДР, с увеличением длительности СД, также повышается. На примере данной группы пациентов, получена достоверная прямая корреляционная связь между продолжительностью СД и тяжестью ДР (r=0,4; p<0,05).
    Анализ зависимости толщины сетчатки от тяжести ДР проводился среди мужчин, а также среди мужчин и женщин, после нормализации данных толщины сетчатки. Диагностированный ДМО явился критерием исключения, ввиду возможного влияния на результаты анализа. В областях: фовеа, парафовеа, перифовеа, а также СНВС в зависимости от стадии ДР наблюдается тенденция к умеренному увеличению толщины сетчатки и СНВС от стадии ДР0 к НПДР3 с последующим резким снижением у пациентов с ПДР (p<0,05).
    Наблюдаемое увеличение толщины сетчатки от стадии ДР0, при отсутствии диабетического макулярного отека, по-видимому, может быть связана с двумя причинами. Во-первых, гликозилированием слоя нервных волокон и в данном случае не определяются изменения функционального состояния сетчатки, соответствующей области утолщения [Ghanchi F., 2012]. Во-вторых, локальным нарушением ретинальной гемодинамики, при котором функция соответствующей области сетчатки снижается значительно [Reznicek L. et al., 2010]. Общая тенденция к уменьшению толщины сетчатки к стадии ПДР объясняется прогрессирующими нейродегенеративными изменениями, возникающими за счет прямого и непрямого воздействия при СД.
    Изменения функционального состояния при СД 1 типа
    При оценке функционального состояния органа зрения у больных СД 1 типа из анализа исключены пациенты с ДМО, в виду возможного влияния на результаты исследования.
    По значению максимальной коррегированной остроты зрения достоверно отличалась группа пациентов с ПДР (0,75±0,05), острота зрения в которой была достоверно ниже, чем в группах с менее выраженными изменениями сетчатки (p<0,05). Изменения цветоощущения, результатов кинетической периметрии, визоконтрастометрии у пациентов с СД 1 типа определялись при тяжелых проявлениях ДР, имели единичный характер и не были статистически значимыми.
    При анализе результатов исследования зрительных вызванных потенциалов, выявлено достоверное увеличение латентности компонента P100 и снижение амплитуды комплекса N75-P100 в группах НПДР3 (118,0±1,5 мс; 5,77±0,25 мВ) и ПДР (120,2±2,6 мс; 5,4±0,82 мВ) по сравнению с группами ДР0 (105,7±1,1 мс; 7,75±0,29 мВ), НПДР1 (109,8±1,8 мс; 7,77±0,36 мВ) и НПДР2 (113,4±2,6 мс; 8,58±1,61 мВ). С учетом выраженности проявлений диабетической ретинопатии, присущих данным группам пациентов, по-видимому, изменения показателей ЗВП, в определенной мере, связаны с патологическими изменениями сетчатки.
    Оценка функциональных изменений методом микропериметрии, в виду уникальных особенностей прибора, рассмотрена более детально. С целью уточнения сведений о доклинических изменениях функции органа зрения при СД, проведена оценка показателей микропериметрии для пациентов без видимых изменений на глазном дне (44 глаза) и группы контроля (44 глаза).
    При сравнении двух групп установлено, что у пациентов с ДР0 световая чувствительность достоверно меньше, порядка на 2 дБ, чем в контрольной группе (28,77±0,18 дБ; 30,63±0,08 дБ, p<0,0001). По значению показателя К, группы также различались, поскольку в группе здоровых лиц во всех точках предъявляемого паттерна световая чувствительность была значительно выше 24 дБ, что соответствовало норме. В группе пациентов с СД 1 типа без видимых проявлений ДР на глазном дне, в 12 наблюдениях из 44, определялись участки сетчатки со значением световой чувствительности менее 24 дБ.
    При оценке динамики показателей микропериметрии от тяжести ДР, выявлена достоверная связь, проявляющаяся уменьшением средней световой чувствительности (p<0,05; r=-0,51) и увеличением показателя К (p<0,05; r=0,53) при прогрессировании ДР. Достоверные различия выявлены между группами пациентов с ДР0 (28,77±0,18 дБ; 0,52±0,14 ед.), НПДР1 (27,92±0,19 дБ; 1,45±0,33 ед.) и группами НПДР2 (24,85±0,63 дБ; 11,57±1,83 ед.), НПДР3 (24,0±1,33 дБ; 13,36±4,2 ед.) и ПДР (23,66±0,72 дБ; 14,69±2,16 ед.), p<0,001.
    При оценке зависимости функциональных показателей от продолжительности СД 1 типа, имела место тенденция к их снижению.
    Достоверная зависимость не определялась (p>0,05), что, по-видимому, связано со значительным воздействием тяжести ДР на результаты исследования.
    В дополнение к выявлению общих закономерностей изменения световой чувствительности сетчатки при СД 1 типа, проведен анализ статистической вероятности с целью эффективного выявления пациентов с выраженными проявлениями ДР. Для выполнения данной задачи пациенты с ДР0 и НПДР1 выделены в первую группу, а пациенты с НПДР2, НПДР3, ПДР во вторую. Данное разделение обосновано дифференцированной тактикой ведения обозначенных групп пациентов: пациенты с отсутствием изменений на глазном дне, либо их минимальными проявлениями наблюдаются ежегодно, а при более выраженных проявлениях ДР возникает необходимость в более частом наблюдении (НПДР2), либо лечебной помощи (НПДР3, ПДР). Проведен ROC-анализ, где в качестве переменных величин оценивались средняя световая чувствительность и показатель К.
    По полученным данным, выбранные параметры имеют хорошую информативность (AUC=0,82). Полученные точки отсечения являются приближенными значениями показателя К (>3 ед.) и средней световой чувствительности (?25,8 дБ), при достижении которых, с вероятностью в 61-67%, можно предполагать наличие ДР от умеренной непролиферативной до пролиферативной. Чувствительность диагностического метода с применением данных пороговых величин составляет 67,44% и 61,63%, а специфичность 90,1% и 97,03%, соответственно. Данные результаты могут иметь ценность на этапе скрининга, в процессе предварительной диагностики для выявления пациентов, требующих первоочередного и более тщательного обследования у врача офтальмолога.
    Морфо-функциональные взаимосвязи при СД 1 типа
    Оценка взаимосвязи функционального состояния и морфометрических изменений является важной практической задачей. Понимание данной связи дает возможность определять лечебную тактику и прогноз зрительных функций. Использование топографически-ориентированных методов исследования, таких как микропериметрия и оптическая когерентная томография, позволяет реализовать эту задачу за счет сопоставимости исследуемых областей.
    С целью определения вида взаимосвязи световой чувствительности сетчатки от толщины и стадии ДР, анализ проводился у всех пациентов основной группы (включая пациентов с ДМО) по пяти областям с применением множественного регрессионного анализа.
    Первая область — внутреннее кольцо диаметром 1 мм («фовеа») по карте аппарата «RTVue-100» и, соответствующие, данной локализации 13 точек по диагностическому паттерну аппарата «MAIA». Четыре оставшиеся области соответствуют четырем секторам среднего кольца, диаметром от 1 до 3 мм («парафовеа») аппарата «RTVue-100»: носовой, верхний, височный и нижний сектора. Каждому из обозначенных секторов соответствуют по 6 точек диагностического паттерна аппарата «MAIA».
    Для каждого из пяти оцениваемых секторов показатель толщины сетчатки представлен в процентном отношении, относительно средних значений группы контроля, и в соответствии с гендерным признаком (таблица 1).
    Данный подход позволил уменьшить влияние гендерных различий показателей морфометрии на результаты и, соответственно, увеличить мощность анализа.
    Полученное регрессивное уравнение имеет вид: f(x,y) = 13,358-2,309*x-0,131* x2+0,315*y-0,0015*y2+0,0168*x*y где f(x,y) — световая чувствительность сетчатки, дБ;
    x — бальная оценка стадии диабетической ретинопатии (1 — ДР 0; 2 — НПДР1; 3 — НПДР2; 4 — НПДР3; 5 — ПДР);
    y — нормализованная толщина сетчатки, %.
    Статистическая значимость модели (p = 0,001), свидетельствует о том, что регрессионная модель, построенная для данной выборки, справедлива для генеральной совокупности в целом. Графически данное уравнение представляется в виде тр?хмерной модели (рисунок 1).
    По результатам математического анализа, определяется влияние двух факторов на световую чувствительность сетчатки. Первый фактор — стадия ДР, которая является косвенным показателем выраженности нейродегенерации и ретинальной ишемии. Соответственно, определяется снижение световой чувствительности на фоне прогрессирования ДР при неизменной толщине сетчатки. Второй фактор — толщина сетчатки, математическая модель определяет два варианта взаимоотношения морфометрии и световой чувствительности сетчатки. Во-первых, более грубый функциональный дефект при снижении толщины сетчатки (нейродегенерации), во-вторых, снижение световой чувствительности при увеличении толщины сетчатки (отеке). Сложность взаимосвязи функции и толщины сетчатки определяется, кроме того временным фактором. С одной стороны, к снижению функции сетчатки приводит длительно существующий отек, а с другой — уменьшение толщины сетчатки под действием, например, ретинальной ишемии, также происходит, с течением времени.
    Следует подчеркнуть, что в определении относительных показателей применялись средние величины толщины сетчатки, предложенные по результатам анализа здоровой популяции. Данный подход может нести в себе определенные погрешности. В связи с этим, использование первичных данных морфометрии сетчатки (доклинических данных, показателей толщины сетчатки интактного глаза) с последующей оценкой относительных индивидуальных изменений, в перспективе, позволит повысить эффективность предложенной модели.
    Таким образом, предложенная математическая модель отражает взаимосвязи световой чувствительности сетчатки, ее толщины и стадии ДР. Применение данной модели, позволит прогнозировать изменения функционального состояния сетчатки, в том числе при недостаточной прозрачности оптических сред, а также оптимизировать лечебную тактику.
    На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа (рисунок 2).
    Применение данного алгоритма позволит повысить выявляемость тяжелых диабетических изменений, оптимизировать очередность осмотра пациентов. Взаимный анализ результатов ОКТ и микропериметрии позволит осуществлять прогнозирование зрительных функций и, соответственно, оптимизировать лечебную тактику.
    ВЫВОДЫ
    1. По данным проведенного исследования, диабетическая ретинопатия у пациентов с СД 1 типа определяется в 88%, диабетический макулярный отек в 6%, катаракта в 15% случаев от общего числа наблюдений. Патологии зрительного нерва в основной группе выявлено не было.
    2. Нейродегенеративные изменения структуры и снижение функции сетчатки у пациентов с СД 1 типа возникают до клинических проявлений ДР. Выявлено статистически значимое уменьшение толщины сетчатки в области парафовеа и перифовеа, за счет внутренних слоев у пациентов без видимых изменений на глазном дне, по сравнению со здоровыми сверстниками (p<0,05). Определено снижение световой чувствительности центральной области сетчатки на 2 дБ у пациентов с СД 1 типа без клинических признаков ДР, по сравнению со здоровыми сверстниками (p<0,0001).
    3. При увеличении стажа СД 1 типа наблюдается прогрессирование нейродегенерации сетчатки. Данные изменения определяются в области парафовеа и перифовеа, преимущественно за счет уменьшения толщины внутренних слоев сетчатки (p<0,05).
    4. По данным ОКТ, при прогрессировании диабетической ретинопатии, исключая случаи ДМО, наблюдается умеренное увеличение толщины сетчатки в макулярной области, относительно стадии ДР 0, с последующим ее уменьшением в стадии пролиферативной ДР (p<0,05).
    5. Прогрессирование ДР, по данным микропериметрии, сопровождается снижением средней световой чувствительности центральной области сетчатки (p<0,05; r=-0,51) и увеличением показателя К (p<0,05; r=0,53). При исследовании зрительных вызванных потенциалов определяется значимое увеличение латентности компонента P100 и снижение амплитуды комплекса N75-P100. Изменения цветоощущения, результатов кинетической периметрии, визоконтрастометрии определяются при тяжелых проявлениях ДР, имеют единичный характер и не являются статистически значимыми. Достоверная зависимость результатов функциональных методов исследования от стажа СД 1 типа не определяется (p>0,05).
    6. Предложенный алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа позволит повысить выявляемость тяжелых диабетических изменений, оптимизировать курацию данной категории пациентов. Взаимный анализ результатов ОКТ и микропериметрии позволит осуществлять прогнозирование зрительных функций и, соответственно, оптимизировать лечебную тактику.
    7. Гендерные различия морфометрии сетчатки имеют место в здоровой популяции и должны приниматься во внимание при СД 1 типа. Толщина сетчатки достоверно меньше у женщин, чем у мужчин. По результатам данного исследования, в норме, различия в средних значениях толщины для области фовеа составляют, порядка 12 мкм, парафовеа — 9 мкм, перифовеа — 5 мкм.
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. Гендерные различия морфометрии сетчатки должны учитываться при обследовании пациентов с ретинальной патологией. С целью повышения эффективности ОКТ, целесообразен набор собственной нормативной базы данных, с учетом половых, возрастных и этно- географических особенностей.
    2. При ведении пациентов с СД целесообразно проведение ОКТ при манифестации заболевания с целью получения индивидуализированного подхода и объективной информации о морфометрии сетчатки при прогрессировании основного заболевания.
    3. При проведении микропериметрии на аппарате «MAIA» значения показателя К (>3 ед.) и/или средней световой чувствительности (?25,8 дБ) могут считаться пороговыми при выявлении пациентов с выраженными проявлениями ДР. Чувствительность диагностического метода с применением данных пороговых величин составляет 67,44% и 61,63%, а специфичность 90,1% и 97,03%, соответственно.
    4. Выявленная значимость показателя K в оценке функциональных нарушений сетчатки говорит о целесообразности вынесения данного параметра в итоговом протоколе исследования микропериметра «MAIA», что будет способствовать улучшению интерпретации результатов.
    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
    - Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров А.В. Клинико- функциональные характеристики органа зрения при сахарном диабете // Врач. — 2012. — № 5. — С. 24-27.
    - Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров А.В. Практическое применение различных методов диагностики при диабетическом поражении органа зрения (обзор литературы) // Сборник тезисов научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». — Казань, 2012. — С. 130-133.
    - Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров А.В. Некоторые аспекты патогенеза и вариантов поражения органа зрения при сахарном диабете (обзор литературы) // Сборник тезисов научно- практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». — Казань, 2012. — С. 133-136.
    - Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров А.В. Микропериметрия при сахарном диабете 1-го типа // Российская педиатрическая офтальмология. — 2013. — № 2. — С. 32-37.
    - Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Туркина К.И., Комаров А.В. Изменения морфометрии сетчатки при СД 1 типа // Офтальмологические ведомости. — 2013. — Т. 6, № 3. — С. 16-21.
    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
    AUC — area under curve (площадь под кривой)
    ROC — Receiver Operator Characteristic (операционная характеристика при?мника)
    дБ — децибел
    ДМО — диабетический макулярный отек
    ДР — диабетическая ретинопатия
    МИ — межквартильный интервал
    ОКТ — оптическая когерентная томография
    СД — сахарный диабет
    СНВС — слой нервных волокон сетчатки
    Стадия ДР 0 — отсутствие диабетической ретинопатии
    Стадия НПДР 1 — начальная непролиферативная диабетическая ретинопатия
    Стадия НПДР 2 — умеренная непролиферативная диабетическая ретинопатия
    Стадия НПДР 3 — тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия
    Стадия ПДР — пролиферативная диабетическая ретинопатия


Страница источника: 0

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru