Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии крайней периферии глазного дна


1----------

    На правах рукописи
    Винник Наталья Анатольевна
    Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии крайней периферии глазного дна
    14.01.07 — глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    Москва — 2014
    Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.Н. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
    Научный руководитель: Егорова Элеонора Валентиновна доктор медицинских наук, профессор
    Официальные оппоненты: Шелудченко Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор Заведующий отделением морфофункциональной диагностики ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН Толчинская Анна Ивановна доктор медицинских наук, врач-офтальмолог ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ
    Ведущая организация: ГБОУ ВПО «РУДН» Минздрава России
    Защита состоится «26» мая 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 1274786, г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.
    С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 1274786, г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.
    Автореферат разослан « » марта 2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Мушкова Ирина Альфредовна
    
    Общая характеристика работы
     Оценка тяжести глазного заболевания складывается из совокупности клинико-функциональных нарушений различных структур или всего глаза в целом.
    Изменения стекловидного тела и сетчатки при различной патологии глаза находятся в ракурсе особого внимания. Тесная анатомическая связь стекловидного тела с такими структурами, как сетчатка, хориоидея, хрусталик и цилиарное тело обуславливает их активное взаимодействие, и, как следствие, заинтересованность стекловидного тела при различной глазной патологии. Стекловидное тело становится «депо» метаболитов и одновременно индуктором пролиферативного процесса и активации иммунного ответа (Водовозов А.М., 1998; Федоров С.Н., 1984; Шишкин М.М., 2010; Малышев А.В., 2013; Смирнов Е.В., 2013; Ваmashmus 2013; VanderBeek B.L., 2012; Schumann R.G., 2011).
    Не вызывает сомнения важность и полнота диагностики витреоретинальной патологии при периферических дистрофиях сетчатки, а также при различных заболеваниях глаз с вовлечением в патологический процесс периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела (Захаров В.Д., 1985; Шишкин М.М., 2012; Иванишко Ю.А., 2011; Луковская Н.Г., 2008; Лыскин П.В., 2008; Турутина А.О., 2013; Kuhn F., 2013; Ripandlli G., 2007). В то же время не всегда представляется возможность провести офтальмоскопию из-за миоза и нарушения прозрачности оптических сред глаза. Поэтому применение современной диагностической аппаратуры может дать чрезвычайно важную информацию. Метод УБМ, прочно вошедший в офтальмологическую практику, доказал свою высокую информативность при различной патологии глаз (Егорова Э.В., 2008; Страхов В.В., 2008; Амбарцумян А.Р., 2013; Кислицына Н.М., 2003; Pavlin C.J., 1995).
    Высокая разрешающая способность современной ультразвуковой аппаратуры позволяет с микронной точностью в режиме реального времени не только обнаружить изменения периферии глазного дна, но и проследить их в динамике с возможностью морфометрического контроля и архивирования данных. В ряде работ методом УБМ выявлены изменения крайней периферии сетчатки в виде отслойки сетчатки, передней пролиферативной витреоретинопатии (Амбарцумян А.Р., 2013; Кислицына Н.М., 2003; Gentile, 1998; Liu W., 1997). Однако не до конца изучены возможности метода УБМ при различных заболеваниях глаза как индикатора наличия и тяжести глазной патологии, что способствовало началу настоящих исследований, определило их целесообразность и актуальность. УБМ особенно востребована в ситуациях, где миоз и помутнение оптических сред не позволяют проводить диагностику периферической витреоретинальной патологии общедоступными методами.
    
Цель
исследования

    Повышение эффективности диагностики изменений крайней периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела с помощью ультразвуковой биомикроскопии при различной патологии глаза.
    Задачи исследования
    1. Оценить информативность метода УБМ для выявления патологии периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела в корреляции с биомирокопией с линзой Гольдмана.
    2. Изучить возможности метода ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера и частоты изменений крайней периферии сетчатки у больных с различной глазной патологией.
    3. Изучить возможности метода ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера и частоты вовлечения стекловидного тела, прилежащего к крайней периферии сетчатки, при различной глазной патологии.
    4. Провести морфологическую верификацию изменений периферической зоны сетчатки, выявленных методом ультразвуковой биомикроскопии.
     Научная новизна
    1. Изменения крайней периферии сетчатки, выявленные методом ультразвуковой биомикроскопии, имеют место при различной патологии глаза: первичной открытоугольной далекозашедшей глаукоме (100%), начальной катаракте у пациентов с миопией высокой степени (93%), периферической хориоретинальной и витреохориоретинальной дистрофии сетчатки (85%), начальной катаракте у пациентов с патологией центральной зоны сетчатки (96%).
    2. Акустические изменения стекловидного тела в виде включений различной формы, плотности и протяженности, обнаруживаются в зоне измененной сетчатки независимо от этиологии основного процесса при первичной открытоугольной далекозашедшей глаукоме — 38%, при начальной катаракте у пациентов с миопией высокой степени — 42%, при периферической хориоретинальной и витреохориоретинальной дистрофии сетчатки — 75%, при начальной катаракте у пациентов с различной центральной патологией сетчатки — 36%.
    3. Изменения периферии сетчатки, выявляемые методом ультразвуковой биомикроскопии, разнообразны по интенсивности проявлений, локализации, протяженности и степени вовлечения стекловидного тела. Независимо от этиологии основного патологического процесса начальные изменения проявляются появлением точечных включений на внутренней поверхности сетчатки с проминенцией в стекловидное тело до 50-100 мкм. Грубые изменения охватывают по окружности один сегмент или обнаруживаются по всей окружности периферии сетчатки, характеризуются четким расслоением сетчатки с проминенцией в стекловидное тело более 500 мкм.
    4. Морфологические исследования крайней периферии сетчатки с прижизненно диагностированными ее изменениями методом ультразвуковой биомикроскопии позволяют расценить выявленную патологию сетчатки как проявление периферического ретиношизиса различной степени выраженности.
    Практическая значимость
    1. Представленная методика УБМ-исследования крайней периферии глазного дна позволяет выявлять акустические изменения периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела различные по интенсивности, локализации, протяженности независимо от степени мидриаза и прозрачности оптических сред.
    2. Высокая частота изменений периферии сетчатки и прилежащего СТ, выявляемых УБМ, позволяет использовать данную методику в случаях решения вопроса о необходимости, характере и объеме лечения при различных глазных заболеваниях.
    Основные положения, выносимые на защиту
    1. Акустическая морфология изменений периферии сетчатки, выявленная методом ультразвуковой биомикроскопии, идентифицирована гистологическими исследованиями и представляет собой периферический ретиношизис в различной степени выраженности от точечных включений с акустической плотностью 50-70%, недоступных диагностике общепринятыми методами, до обширных зон расщепления сетчатки с проминенцией внутреннего листка расслоенной сетчатки свыше 500 мкм, охватывающих по протяженности от одного сегмента вплоть до полной окружности.
    2. Периферический ретиношизис крайней периферии сетчатки, выявляемый ультразвуковой биомикроскопией, диагностируется при далекозашедшей глаукоме в 100%, при начальной катаракте у пациентов с центральной патологией сетчатки в 96%, при периферической дистрофии сетчатки в 85%, при начальной катаракте у пациентов с миопией высокой степени в 93%.
    3. Акустические изменения стекловидного тела сопутствуют изменениям крайней периферии сетчатки при различной патологии в 42% случаев и выявляются достоверно чаще общепринятых методов исследования (р<0.01), так при первичной открытоугольной далекозашедшей глаукоме в 38%, при начальной катаракте у пациентов с центральной патологией сетчатки в 36%, при периферических дистрофиях сетчатки в 75%, при начальной катаракте у пациентов с миопией высокой степени в 42% случаев и могут быть выявлены методом ультразвуковой биомикроскопии на микронном уровне до стадии их клинического проявления.
    Апробация работы
    Материалы диссертации доложены:
    - на научно-практических конференциях «Современные технологи лечения витреоретинальной патологии» ФБГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Москва, 2010, 2011, 2012);
    - на научно-практической конференции «Молодые ученые» МГМСУ им. Семашко (Москва, 2010);
    - на научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии ФБГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Москва, 2011);
    - на научно-практических конференциях ФБГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Москва, 2011, 2012).
    Публикации
    По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в научной печати, рекомендованной ВАК. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение в 2012.
    Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 147-ми страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
    Диссертация иллюстрирована 48-ю рисунками и 38-ю таблицами. Библиографический указатель содержит 94 российских и 130 зарубежных источников.
    Содержание работы
    Научная работа состоит из клинических и экспериментальных исследований.
    Клинические исследования
    Материалы и методы
    Клинические исследования были проведены на 159-ти глазах (92 пациента), которые были распределены на 4 основные группы и 4 группы сравнения.
    Основные группы исследования включали заболевания глаз с выраженными стадиями, диагностируемые с помощью общепринятых методов исследования и требующие динамического наблюдения. Группы сравнения характеризовались сохранностью зрительных функций и отсутствием сопутствующей патологии глаз, и были созданы с целью выявления зависимости изменений периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела от стадии основного заболевания.
    В 1-ю основную группу (28 глаз) были отобраны пациенты с различными периферическими хориоретинальными и витреохориоретинальными дистрофиями, диагностированными с помощью линзы Гольдмана, без другой клинически выявленной сопутствующей патологии глаз и нарушения прозрачности оптических сред. Возраст пациентов варьировал от 18-ти до 45-ти лет. Длина передне-задней оси глаза варьировала от 24.52 до 30.12 мм, составив в среднем 27.34+1.3 мм (М+?). Миопия высокой степени была преобладающим видом рефракции —18 глаз (64.3%). Периферические хориоретинальные и витреохориоретинальные дистрофии были представлены: след улитки — 7 глаз (25%), инеевидная —3 глаза (10.7%), решетчатая — 6 (21.4%), булыжная мостовая —5 (17.9%), периферический ретиношизис — 7 (25%).
    Во 2-ю основную группу отобраны 8 пациентов (13 глаз) с первичной открытоугольной далекозашедшей стадией открытоугольной (IIIа) (компенсированной) глаукомой сочетающейся на 12 глазах с псевдоэксфолиативным синдромом. Возраст больных варьировал от 67 до 75 лет, рефракция была преимущественно эмметропической.
    В 3-ю основную группу включены 9 пациентов (14 глаз) от 51- 74 лет с начальной катарактой при миопии высокой степени с длиной передне-задней оси глаза от 26.15 до 30,15 мм, средняя — 28.15+1.23.
    В 4-ю основную группу вошли 19 больных (28 глаз) с начальной катарактой в сочетании с патологией центральной зоны сетчатки. Возраст варьировал от 46-ти до 84-ех лет, средний возраст составил 65.75+8.19 лет, передне-задняя ось: от 22,7 до 29,71 мм, средняя — 24,59±1,13 мм.
    Изменения центральной зоны сетчатки, выявленные спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) у всех больных, были представлены разнообразной патологией: диффузный (5) и кистозный (7) макулярный отек, ламеллярный (6) и сквозной (6) разрывы, центральный ретиношизис (2) и центральная отслойка сетчатки (2).
    Сформированы 4-е группы сранения, которые были представлены:
    В 1-ю группу сравнения (19 глаз) были отобраны пациенты в возрасте от 17-ти до 45-ти лет, средний возраст составил 29.87+11.58 лет. Критериями отбора данной группы явилось: сохранность зрительных функций и оптических сред глаза, а также отсутствие другой клинически выявленной сопутствующей патологии глаза и изменений периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела при осмотре с линзой Гольдмана. Пациенты данной группы имели различную рефракцию: гиперметропию слабой степени — 4 глаза (21%), эмметропию- 8 (42.1%), миопию слабой степени- 6 (31.6%), миопию средней степени — 1 (5.3%). Длина глаза варьировала от 23. 15 до 25.19 мм, средняя 23.67+0.8 мм.
    Во 2-ю группу сравнения (10 глаз) вошли пациенты от 69-ти до 77-ми лет, имеющие начальную стадию первичной открытоугольной компенсированной глаукомы без другой клинически выявленной сопутствующей патологии глаз и преимущественно эмметропическую рефракцию, длина ПЗО в среднем составила 23.45+0.8 мм.
    В 3-ю группу сравнения включены 10 пациентов (15 глаз) от 64-х до 75-ти лет с начальной катарактой при осевой миопии слабой степени без другой клинически выявленной сопутствующей патологии глаз, длина ПЗО в среднем составила 24.45+0.5 мм.
    В 4-ю группу сравнения отобраны пациенты (32 глаза) от 63-х до 77-ми лет имеющие начальную сенильную катаракту без другой клинически выявленной сопутствующей патологии глаз и преимущественно эмметропическую рефракцию. Длина ПЗО в среднем составила 23.25+0.8 мм.
    Контрольные группы были созданы с целью выявления зависимости наличия и выраженности УБМ-изменений периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела от стадии основного глазного заболевания.
    Клинические методы обследования больных включали современные методы диагностики, которые наиболее полно позволили отразить локализацию, степень выраженности, генерализацию, стадию основного патологического процесса в глазу. Всем больным проводилось комплексное клинико-функциональное обследование глаз, включающее визометрию, офтальмометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, спектральную оптическую когерентную томографию, ультразвуковую эхобиометрию, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ).
    Статистическая обработка результатов проводилась непараметрическим методом оценки значимости различия метода УБМ-исследования и биомикроскопии с линзой Гольдмана по четырехпольной таблице с помощью ?2 — критерия Пирсона (Chi-square) и точного критерия Фишера (Fisher exact), применяемого при числе наблюдений менее 5-ти. Показаниями к использованию послужило наличие двух признаков: патология выявлена — патология не выявлена.
    Динамическое наблюдение за больными основных групп и групп сравнения с помощью УБМ составило два года (24-е месяца).
    Морфологические исследования
    Для объективной оценки и морфологического анализа патологии периферии сетчатки, выявленной первоначально с помощью УБМ, были проведены последующие морфологические исследования измененных участков периферии сетчатки у 5-ти пациентов (5 глаз) с меланомой хориоидеи и 1-го донорского глаза.
    Для проведения лабораторных исследований использовали ультразвуковую биомикроскопию у пациентов с меланомой хориодеи до энуклеации по поводу основного заболевания и на донорском глазу. УБМ выполнялась на аппарате фирмы «Sonоmed» (США) с разрешающей способностью 50 мкм, что позволило детально рассмотреть не только структуры переднего отрезка глаза, но и периферию сетчатки.
    Результаты клинико-функциональных методов исследования.
    Выявленные клинико-функциональные нарушения глаза диагностировались у пациентов с начальной и далекозашедшей глаукомой, с начальной катарактой при миопии слабой и высокой степени, с начальной сенильной катарактой и начальной катарактой при макулярной патологии, выраженность этих изменений нарастала с прогрессированием основного заболевания. Исключение составляли группы пациентов молодого возраста 1-я основная и 1-я группа сравнения.
    В 1-ю основную группу были отобраны пациенты с различными периферическими хориоретинальными и витреохориоретинальными дистрофиями, диагностированными с помощью линзы Гольдмана, без другой клинически выявленной сопутствующей патологии глаз и нарушения прозрачности оптических сред. В 1-ю группу сравнения критериями отбора явилось: сохранность зрительных функций и оптических сред глаза, а также отсутствие другой клинически выявленной сопутствующей патологии глаза и изменений периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела при осмотре с линзой Гольдмана.
    У пациентов с далекозашедшей глаукомой (2-я основная группа) изменения проявлялись нарушением функции сетчатки и зрительного нерва, наличием выраженных помутнений хрусталика и дистрофией радужки (3,4 степень). Псевдоэксфолиативный синдром в большинстве случаев сопутствовал далекозашедшей ПОУГ, УБМ позволила объективно отразить нарушение связочного аппарата хрусталика с разрывом волокон цинновой связки. Биомикроскопически выявленные изменения различных структур глаза дополнены закономерным нарушением электрофизиологических показателей. Во 2-ой группе сравнения у больных с начальной глаукомой изменения структур глаза либо отсутствовали, либо носили инволюционный характер и выявлялись в небольшом проценте случаев.
    В группе с начальными катарактами у пациентов с миопией высокой степени (3-я основная группа) катарактальные помутнения во всех случаях сочетались с различной степенью деструкции СТ, при этом на 13-ти глазах из 14-ти (по в-скану) отмечалась высокая частичная или полная ЗОСТ. Осмотр периферии глазного с помощью биомикроскопии с линзой Гольдмана представился на 9-ти глазах из 14-ти, при этом изменения периферии сетчатки выявлялись на 3-ех глазах, изменения прилежащего стекловидного тела только в одном случае. В 3-ей группе сравнения у больных с начальной катарактой при миопии слабой степени изменения структур глаза либо отсутствовали, либо носили инволюционный характер и выявлялись в небольшом проценте случаев.
    В 4-ой основной группе патология центральной зоны сетчатки сочеталась с различной степенью деструкции стекловидного тела и периферическими витреоретинальными дистрофиями. Осмотр периферии глазного дна с помощью биомикроскопии с линзой Гольдмана представился на 14-ти из 28-ми, при этом периферические дистрофии выявлялись на 10-ти глазах (36%). При начальных сенильных катарактах (4-ая группа сравнения) отмечались незначительные дистрофические изменения роговицы и радужки, деструкция стекловидного тела носила инволюционный характер. Осмотр периферии глазного дна с помощью биомикроскопии с линзой Гольдмана был возможен на 17-ти глазах из 32-х, при этом изменения периферии сетчатки имели место лишь в 5-ти случаях из 32-ух (15.6%).
    Результаты ультразвуковой биомикроскопии.
    Базовым методом исследования патологии периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела явилась ультразвуковая биомикроскопия, которая проводилась на 159-ти глазах 92-х больных, включая 4 основные группы и 4 группы сравнения. УБМ-исследование было возможно во всех случаях. Акустические изменения выявлялись как периферии сетчатки на 91-ом глазу (58%), так и прилежащего стекловидного тела  — 44 глаза (27.7%).
    Предварительная биомикроскопия с линзой Гольдмана была возможна на 96-ти глазах из 159-ти (60.3%). Изменения периферии сетчатки были обнаружены на 51-м глазу из 159-ти (32%) в основных группах и группах сравнения, а изменения прилежащего СТ только на 7-ми глазах из 159-ти (4.4%) (Таб.1).
    Акустические изменения периферии сетчатки были выявлены у подавляющего большинства больных 4-х основных групп: в 1-й группе при клинически диагностированных периферических витреохориоретинальных дистрофиях — в 85% (24 глаза из 28-ми), во 2-й группе при открытоугольной далекозашедшей компенсированной глаукоме — в 100% (13 глаз из 13), в 3-й группе с начальной катарактой при миопии высокой степени — в 93% (13 глаз из 14-ти), в 4-й — с начальной катарактой при патологии центральной зоны сетчатки, диагностированной методом СОКТ, — в 96% случаев (27 глаз из 28-ми). В 1-ой группе сравнения у здоровых лиц без клинически выявленной патологии периферии сетчатки аналогичные изменения были выявлены на 2-х глазах из 19-ти (10%), во 2-ой группе сравнения у лиц с первичной начальной открытоугольной компенсированной глаукомой на 3-х глазах из 10-ти (30%), в 3-ей группе сравнения с начальной катарактой при миопии слабой степени — 3 глаза из 15-ти (20%), в 4-ой группе сравнения с начальной сенильной катарактой — 6 глаз из 32-х — 19% (Таб.2).
    Акустические изменения сетчатки имели различную степень выраженности, локализацию, протяженность, но не отличались по акустическим проявлениям, обусловленным этиологией процесса.
    Начальные УБМ-изменения (первый тип) периферии сетчатки проявлялись включениями с внутренней стороны сетчатки размерами 50-500 мкм с гетерогенной акустической плотностью 20-70%, проминирующими в стекловидное тело.
    Прогрессирование процесса (второй тип) характеризовалось появлением локального расслоения сетчатки с проминенцией внутреннего листка расслоившейся сетчатки в стекловидное тело на глубину до 500 мкм и протяженностью 50-500 мкм.
    Выраженные изменения (третий тип) характеризовались увеличением проминенции внутреннего листка расслоившейся сетчатки в полость стекловидного тела более 500 мкм и протяженности зоны поражения от одного сегмента вплоть до полной окружности с четкой визуализацией полости.
    Методом УБМ выявлялись также изменения прилежащего к периферии сетчатки СТ в виде локальных акустических уплотнений различной формы у больных 4-х основных групп, включая далекозашедшую глаукому — 38% (5 глаз из 13-ти), начальную катаракту при миопии высокой степени — 42% (6 из 14-ти), при клинически диагностированных периферических витреохориоретинальных дистрофиях 75% (21 из 28-ми) и 36% (10 из 28-ми) — при начальной катаракте с патологией центральной зоны сетчатки, диагностированной методом СОКТ (Таб.3).
    В 1-ой группе сравнения у здоровых лиц без клинически выявленной патологии и во 2-ой группе с начальной компенсированной глаукомой аналогичные изменения не были выявлены ни в одном случае, а в 3-ей группе сравнения у лиц с начальными катарактами при миопии слабой степени и начальными сенильными катарактами изменения СТ определялись только по одному случаю в каждой группе (6.7% и 3.1% соответственно).
    Ультразвуковая биомикроскопия, выполненная у больных с периферическими хориоретинальными и витреохориоретинальными дистрофиями и у здоровых лиц без клинически выявленной патологии позволила не только подтвердить наличие патологии крайней периферии сетчатки, но и более детально дифференцировать изменения по протяженности, их распространенности выше экватора и по окружности глазного яблока. Выявленные изменения методом УБМ не зависели от вида диагностированных клинически ПВХРД, ПХРД и были различны по локализации, протяженности и степени выраженности.
    На 21-ом глазу из 28-ми с периферическими дистрофиями (75%) были обнаружены акустические изменения прилежащего к периферии сетчатки стекловидного тела. При клиническом осмотре изменения пристеночного СТ в виде белесоватых уплотнений обнаруживались только на 5-ти (17.9%) глазах с близорукостью высокой степени.
    В 1-ой группе сравнения без клинически выявленной патологии УБМ-изменения периферии сетчатки выявлялись в 2-х случаях из 19-ти (10.5%), при этом выявлялся только 1 тип изменений (начальный ретиношизис), изменения СТ отсутствовали.
    В группе больных с первичной открытоугольной компенсированной далекозашедшей и начальной глаукомой при проведении УБМ на 13-ти глазах из 13-ти (100%) были выявлены изменения периферии сетчатки, которые отличались по локализации, протяженности и интенсивности. Проведенные исследования показали, что УБМ-изменения периферии сетчатки во всех случаях (100%) сопровождали далекозашедшую глаукому, при этом в подавляющем большинстве (на 11-ти глазах из 13-ти, 85%) диагностирован выраженный ретиношизис, и только на 2-х глазах из 13-ти (15%)- прогрессирующий. В то же время во 2-ой контрольной группе с начальной глаукомой УБМ-изменения выявлялись на 4-х глазах из 10-ти, при этом выраженный периферический ретиношизис не был обнаружен ни в одном случае, на 1-ом глазу из 10-ти выявлялся начальный ретиношизис и на 3-х — прогрессирующий.
    Изменения прилежащего стекловидного тела у больных с далекозашедшей глаукомой выявлялись с помощью УБМ на 5-ти глазах из 13-ти (38%) в виде белесоватых уплотнений различной формы. Во 2-ой контрольной группе с начальной глаукомой УБМ-изменения прилежащего СТ не были обнаружены ни в одном случае.
    В группах больных с начальной катарактой при миопии высокой и слабой степени УБМ позволила выявить изменения периферии сетчатки на 13-ти глазах их 14-ти (93%), при этом в 3-ей контрольной группе у пациентов с начальной катарактой миопии слабой степени акустические изменения обнаруживались только на 3-х глазах из 15-ти (20%). Выявленные методом УБМ-изменения периферии сетчатки были различны по локализации, протяженности и степени выраженности. В подавляющем большинстве преобладал третий тип изменений — выраженный ретиношизис, 9 глаз (65%). В то же время в 3-ей контрольной группе с начальной катарактой при миопии слабой степени УБМ-изменения выявлялись только на 3-х глазах из 15-ти (20%), при этом выраженный периферический ретиношизис не был обнаружен ни в одном случае, на 1-ом глазу из 15-ти выявлялся начальный ретиношизис и на 2-х — прогрессирующий.
    Изменения прилежащего стекловидного тела у больных с начальной катарактой при миопии высокой степени выявлялись с помощью УБМ на 6–ти глазах из 14-ти (42%) в виде белесоватых уплотнений различной формы, при клиническом осмотре при возможности офтальмоскопии изменения СТ диагностировались на 2-х из 14-ти (14%) глазах. В 3-ей контрольной группе с начальной катарактой при миопии слабой степени УБМ-изменения были обнаружены только в одном случае (6.7%).
    Особый интерес представляют результаты ультразвуковой биомикроскопии у пациентов с начальными катарактами с различными изменениями центральной зоны сетчатки. При проведении УБМ на 27-ми глазах из 28-ми (96 %) у больных в исследуемой возрастной группе независимо от рефракции выявлялись изменения периферии сетчатки, при этом выраженные изменения (третий тип) отмечался на 16-ти глазах (59.4%). На 10-ти глазах (36%) методом УБМ также были диагностированы локальные акустические уплотнения СТ различной формы и акустической плотности, с фиксацией волокон СТ к сетчатке с тракционным компонентом на 5-ти глазах.
    Акустические изменения сетчатки методом УБМ были выявлены у подавляющего большинства больных 4-х основных групп, 85% — при клинически диагностированных периферических хориоретинальных и витреохориоретинальных дистрофиях, в 100% при далекозашедшей глаукоме, 93% при осложненной катаракте при миопии высокой степени и в 96% — при патологии центральной зоны сетчатки, диагностированной методом СОКТ. В 4-й группе сравнения с начальными сенильными катарактами УБМ-изменения периферии сетчатки определялись на 6-ти глазах из 32-х (19%), при этом 1-й тип выявлялся на 2-х глазах, а 2-ой тип на 4-х глазах, 3-й тип не был диагностирован ни в одной случае, тогда как изменения прилежащего СТ определялись только в 1-ом случае
    Результаты исследований позволили выявить высокую информативность метода УБМ в выявлении изменений периферии сетчатки, превышающей возможности современных методов диагностики, особенно в условиях непрозрачности оптических сред глаза и сниженной диафрагмальной функции радужки в два и более раз.
    Выявлена различная степень акустических изменений сетчатки по интенсивности, локализации и протяженности независимо от этиологии основного патологического процесса. Динамическое 2-х летнее наблюдение за больными с помощью УБМ позволило диагностировать на 6-ти глазах прогрессирование процесса с переходом начальных изменений периферии сетчатки в виде точечных включений в последующие — формирование протяженного ретиношизиса. Полученные данные позволили утверждать, что типы УБМ-изменений периферии сетчатки не являются случайными спорадическими явлениями, а наоборот, они соответствуют стадиям развития данных изменений, последовательно сменяющими друг друга при прогрессировании процесса.
    Выявленная корреляция частоты и интенсивности акустических изменений с тяжестью исходного состояния больного по результатам клинико-функционального исследования и прослеженная динамика прогрессирования акустических изменений при динамическом наблюдении подчеркивают практическую значимость УБМ в ранней диагностике патологии крайней периферии глазного дна при различной глазной патологии.
    Высокоразрешающая способность УБМ позволила выявить ранние изменения периферии сетчатки, недоступные офтальмоскопии даже в условиях прозрачности оптических сред и выраженности мидриаза. Можно полагать, что выявленные с помощью УБМ изменения периферии сетчатки могут давать более полную информацию о степени вовлечения в патологический процесс сетчатки и стекловидного тела при различных формах периферических дистрофий.
    У больных с первичной открытоугольной далекозашедшей глаукомой представленная методика УБМ-исследования позволила независимо от наличия прозрачности оптических сред и диагфрагмальной функции радужки выявить высокую частоту поражения периферии сетчатки (100%) и прилежащего стекловидного тела (38%). У пациентов с начальной первичной глаукомой изменения периферии сетчатки выявлялись в 30%, изменения СТ- ни в одном из случаев. Полученные результаты могут служить индикатором тяжести и распространенности поражения различных глазных структур при глаукоме.
    Выявленные показатели патологии периферии сетчатки (93%) и прилежащего СТ (42%) с помощью УБМ у лиц с начальными катарактами при миопии высокой степени в 4 и более раз превосходили данные клинических методов исследования (21.4%, 7.1% соответственно). У лиц с начальной катарактой при миопии слабой степени изменения периферии сетчатки с помощью УБМ выявлялись в 30% случаев, а СТ — 6.7%. Высокий процент поражения периферии глазного яблока, выявленный УБМ, у пациентов с начальной катарактой при миопии высокой степени демонстрирует тяжесть и распространение изменений, которые не ограничиваются одной глазной структурой.
    Высокая частота поражения периферии сетчатки (96%) и прилежащего стекловидного тела (36%), выявленная УБМ, у лиц с патологией центральной зоны сетчатки может свидетельствовать о распространенности, содружественности и взаимосвязи изменений сетчатки и СТ между разными отделами витреальной полости.
    Таким образом, применение УБМ в большинстве случаев (85-100% по основным группам) позволило выявить изменения периферии сетчатки и СТ, которые не зависели от этиологии процесса, но отличались по интенсивности проявлений от начальных до обширных и находились в корреляции с тяжестью основного процесса.
    Результаты экспериментальных методов исследования
    После предварительно выявленных с помощью УБМ патологически измененных участков крайней периферии сетчатки глазные яблоки подвергались морфологическим исследованиям.
    К УБМ-изменениям 1-го типа относились включения с внутренней стороны сетчатки, проминирующие в стекловидное тело с размерами 50-500 мкм, с гетерогенной акустической плотностью 20-70%. При гистологическом исследовании данного участка, сделанного во фронтальном срезе, обнаруживались множественные микрокисты в вершинах зубцов ora serrata размерами 10-40 мкм, которые чередовались с протяженными участками эпителия плоской части цилиарного тела. Таким образом, УБМ-изменения первого типа в виде включений с внутренней стороны сетчатки соответствовали на гистологических препаратах микрокистозным изменениям в вершинах зубцов ora serrata.
    Для УБМ-изменений 2-го типа характерным было наличие расслоения сетчатки с множественными полостями внутри, расстояние между расслоившимися листками сетчатки составляло 50-500 мкм, длина 50-500 мкм. В отличие от изменений первого типа при втором — определялась четкая визуализация расслоения сетчатки и наличие множественных полостей внутри нее. При проведении гистологического исследования участков периферии сетчатки с выявленными ранее УБМ-изменениями второго типа отмечалась схожая картина. Во фронтальном срезе обнаруживались множественные кисты размером 50-500 мкм и глубиной выстояния в полость СТ от 50-ти до 500-та мкм в основании зубцов ora serrata, которые чередовались с небольшими участками беспигментного эпителия плоской части цилиарного тела. При проведении УБМ-исследования в меридиональном срезе на глазах со 2-м типом изменений выявлялось расслоение сетчатки с хорошо визуализированной полостью у зубчатой линии. При проведении гистологического исследования того же участка в меридиональном срезе подтвердилась акустическая картина кистозной полости. Таким образом, УБМ-изменения 2-го типа, в виде множественных полостей, соответстовали на гистологических препаратах кистозным полостям.
    УБМ-изменения 3-го типа, отражали периферический ретиношизис и характеризовались наличием выраженного расслоения сетчатки, как во фронтальной плоскости, так и в меридиональной. Во фронтальной плоскости периферический ретиношизис локализовался на протяжении от одного до нескольких сегментов, вплоть до полной окружности. В меридиональной плоскости — от зубчатого края до экватора.
    При гистологическом исследовании того же участка в меридиональном срезе выявлялся участок протяженного ретиношизиса, начинающего сразу от зубчатой линии до экватора. Таким образом, УБМ-изменения третьего типа характеризовались наличием выраженного расслоения сетчатки. Во фронтальной плоскости изменения периферии сетчатки 3-го типа могли охватывать один сегмент и более, вплоть до полной окружности. В меридиональной плоскости — от зубчатого края до экватора, что подтверждалось гистологическими исследованиями.
    По результатам экспериментальной работы можно сделать вывод, что периферический ретиношизис имеет различную акустическую картину. Для УБМ-изменений 1-го типа характерно наличие включений с внутренней стороны сетчатки, что соответствует микрокистозным изменениям в вершине зубцов ora serrata. УБМ-изменения 2-го типа, кистозный ретиношизис, в виде множественных полостей с перемычками, которые соответствуют кистозным полостям сетчатки у ora serrata. 3-ий тип УБМ-изменений- периферический ретиношизис характеризовался наличием выраженного расслоения сетчатки по всем направлениям: от зубчатой линии до экватора в меридиональном срезе, от одного сегмента и более, вплоть до всей окружности при фронтальном срезе.
    Впервые представилась возможность идентифицировать акустическую и гистологическую картины изменений периферии сетчатки и выявить различную степень выраженности патологических изменений от начальных в виде включений до выраженного ретишизиса, охватывающего по протяженности несколько сегментов вплоть до полной окружности.
    Таким образом, проведенные экспериментальные исследования доказали достоверность существования выявляемого с помощью УБМ периферического ретиношизиса различных типов.
    Выводы:
    1. Доказана статистически достоверная значимость различий выявления патологии периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела методом УБМ относительно метода биомикроскопии с линзой Гольдмана в основных группах и группах сравнения (р<0.01).
    2. Доказано, что УБМ-изменения крайней периферии сетчатки различные по интенсивности и протяженности имеют место при витреохориоретинальной дистрофии сетчатки в 85% случаев, при далекозашедшей глаукоме — 100% случаев, при начальной катаракте с миопией высокой степени — 93%, при начальной катаракте с патологией макулярной зоны — 96%, а также доказана возможность ранней диагностики изменений крайней периферии глазного дна в условиях ригидности радужки и отсутствия прозрачности оптических сред.
    3. Периферическому ретиношизису, выявленному ультразвуковой биомикроскопией, сопутствуют акустические изменения прилежащего стекловидного тела, частота которых не зависит от этиологии основного заболевания глаза и составляет при витреохориоретинальной дистрофии сетчатки в 75% случаев, при далекозашедшей глаукоме — 38% случаев, при начальной катаракте с миопией высокой степени — 42%, при начальной катаракте с патологией макулярной зоны — 36%.
    4. Впервые проведенные морфологические исследования крайней периферии сетчатки, с предварительно диагностированными изменениями сетчатки методом ультразвуковой биомикроскопии позволили расценить выявленную патологию сетчатки как проявление периферического ретиношизиса различного по интенсивности и протяженности.
    Практические рекомендации
    1. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в комплекс диагностических методов позволяет у больных с периферическими витреохориоретинальными и хориоретинальными дистрофиями уточнить локализацию и протяженность измененной крайней периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела с целью решения вопроса о тактике ведения больных.
    2. Высокая информативность метода позволяют рекомендовать ультразвуковую биомикроскопию для оценки состояния периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела:
    - у пациентов с макулярной патологией для определения характера и объема витреоретинального вмешательства и профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в различные сроки наблюдения.
    - у лиц с миопией высокой степени при невозможности офтальмоскопии с целью уточнения наличия, характера, локализации и протяженности периферических витреоретинальных изменений для решения вопроса о тактике ведения больных.
    Список работ, опубликованных по теме
    1. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Полянская Е.Т. Изменения периферии сетчатки, выявленные УБМ, при катарактах, осложненных ПЭС// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2010: Сб. науч. ст. — М, 2010.- С. 60-62.
    2. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Казиев С.Н. Витреоретинальные изменения периферии сетчатки при центральной патологии сетчатки//Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2011: Сб. тез.- М., 2011.- С. 79-81.
    3. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Шацких А.В., Винник Н.А. Возможности ультразвуковой биомикроскопии периферии сетчатки при катарактах различной этиологии// Вестник офтальмологии.- 2011.- №4.- С. 34-36.
    4. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Тилляходжаев С.С., Порханова А.В., Винник Н.А., Горин А.А., Казиев С.Н. Пред- и интраоперационная диагностика патологии периферии сетчатки у больных с макулярными разрывами// Офтальмохирургия.- 2011.-№ 4.- С. 28-31.
    5. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Казиев С.Н Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела у пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки литературы// Офтальмология.- 2012.- №1.- С. 63-67.
    6. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Казиев С.Н. Изменения периферии сетчатки как индикатор тяжести патологии центральной зоны сетчатки// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2012: Сб. тезисов.- М., 2012.- С. 77-78.
    7. Егорова Э.В., Винник Н.А., Узунян Д.Г. и др. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике патологии периферии сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 5-я: Сб. тез. — М., 2010.- С. 50-52.
    8. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Полянская Е.Е., Бронская А.Н., Винник Н.А., Казиев С.Н. Сенильный ретиношизис у больных с осложненными катарактами//Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2010: Сб. тез.- М., 2010.- С. 40-41.
    Список патентов на изобретение
    1. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Караваев А.А. Способ ранней доклинической диагностики дистрофических изменений периферии сетчатки. Патент РФ №2441572, приоритет от 16.11.2010.
    2. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Караваев А.А. Способ диагностики раннего доклинического прогрессирования дистрофических изменений периферии сетчатки. Патент РФ №2441597, приоритет от 16.11.2011.
    Автобиография
    Винник Наталья Анатольевна, 1978 года рождения, в 2001 году закончила Курский государственный медицинский университет по специальности лечебное дело.
    С 2001 по 2003 обучалась в ординатуре по специальности «Глазные болезни» на базу ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
    С 2008 о 2011 обучалась в очной аспирантуре на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».


Страница источника: 0

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru