Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

Фемтолазерная передняя послойная кератопластика: пилотное клиническое исследование


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы. Представляя собой наиболее часто встречаемую форму дистрофии роговицы (распространённость в популяции 0,033-0,054%), кератоконус является одним из типичных показаний к проведению сквозной кератопластики (СКП) [2]. Последняя, хотя и широко применяется при различных дистрофиях и помутнениях роговицы, имеет ряд известных недостатков, таких как высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, длительная зрительная реабилитация, послеоперационный астигматизм высокой степени, отторжение и ограниченный срок жизни трансплантата, нарушение архитектоники переднего отрезка глаза, низкая прочность послеоперационного рубца [6]. Все вышесказанное обуславливает поиск путей по усовершенствованию методов кератопластики.

    Послойная кератопластика в этом отношении является перспективной, обладая целым рядом преимуществ. К ним относят: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, сохранность структуры переднего сегмента глаза и, как следствие, — ускоренная зрительная реабилитация, больший срок жизни трансплантата, снижение требований к отбору донорского материала, в частности, к плотности клеток эндотелия [3, 6]. Ее выполняют при помутнениях роговицы, не занимающих всю толщу, при условии наличия нормального эндотелия и отсутствии дефектов десцеметовой мембраны (ДМ). Как правило, это больные с кератоконусом II-III стадий, помутнениями после инфекционных кератитов, травм и фоторефракционных вмешательств на роговице.

    Однако послойная кератопластика имеет ряд недостатков: техника операции сложнее, она более продолжительна по времени, всегда имеется риск перфорации задних слоев роговицы и возможности помутнения интерфейса «донор-реципиент».

    Последняя проблема нивелируется, если производится полная замена стромы роговицы вплоть до ДМ, т.е. операция проводится по методике глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Однако ДМ весьма деликатна и легко травмируется в ходе оперативного вмешательства. Именно поэтому существенным стало предложение Anwar и Teichmann формировать так называемый «большой пузырь» из воздуха, отделяющий заднюю строму роговицы от ДМ, что упростило ГППК, сделало её более прогнозируемой и способствовало популяризации [5].

     Распространение ГППК не стало повсеместным, поскольку нерешенным является ряд ключевых вопросов, связанных с безопасностью и повторяемостью данной методики. Даже самые опытные хирурги не могут полностью исключить разрыва ДМ, и поэтому вплоть до 23% операций ГППК завершаются как сквозная кератопластика [12].

    В этой связи определенный интерес представляет направление по внедрению фемтосекундных (ФС) лазеров для трепанации и выкраивания роговицы. Данная технология хорошо зарекомендовала себя при проведении СКП, обеспечив беспрецедентный уровень точности и предсказуемости. Лазер позволяет формировать краевые разрезы со сложным профилем, обеспечивающим наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента и высокий функциональный результат [7]. Помимо этого, применение ФС-лазера позволяет формировать плоскостные срезы в глубоких слоях роговицы высокого качества и на точно заданном расстоянии от передней поверхности. Это происходит без существенного влияния на количество и морфологию эндотелиальных клеток [10, 15].

    Ряд исследований показал, что при помощи ФС-лазера можно частично стандартизировать процедуру послойной кератопластики, повышая её безопасность и предсказуемость [4, 8, 9]. В доступной литературе нами встречены лишь единичные упоминания о возможности проведения передней послойной кератопластики (ППК) исключительно при помощи ФС-лазера, не прибегая к процедурам мануальной или пневматической очистки ДМ [11, 13, 14]. Однако количество наблюдений крайне мало, как правило, отсутствует полноценное описание методики и исходов операции. Все это не только затрудняет оценку результативности ППК, но и не позволяет определить четкие перспективы ее дальнейшего развития.

    Цель Разработка технологии фемтолазерной передней послойной кератопластики с оценкой ее безопасности и клинической эффективности.

    Материал и методы В работе использовали ФС-лазер IntraLase FS 60 kHz (AMO, США), обладающий следующими характеристиками: длина волны — 1053 нм, продолжительность импульса — 600-800 фемтосекунд, энергия — 0,5-2,8 мкДж на импульс, максимальный диаметр горизонтального среза — 9,5 мм, максимальная глубина формирования среза — 1200 мкм, время выкраивания трансплантата — 60-120 сек.

     План клинической работы получил одобрение локального этического комитета ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова». Все пациенты были проинформированы о сути предстоящего лечения и дали на него свое письменное согласие.

    В ходе исследования в клинике выполнено в общей сложности 13 операций фемтолазерной ППК. При этом 11 пациентов оперированы по поводу кератоконуса III степени и 2 пациента — по поводу поверхностных помутнений роговицы воспалительной этиологии. Средний возраст больных составил 30,3±9,5 лет (от 13 до 52 лет).

    Техника операции: в самом начале из донорской роговицы выкраивали трансплантат необходимого диаметра. Глубину послойного лазерного среза рассчитывали индивидуально после ультразвуковой пахиметрии донорской роговицы. Использовали следующие параметры ФС-лазера: для горизонтального разреза — энергия 1 мкДж, расстояние между импульсами — 4 мкм, диаметр на 0,1 больше заданного для вертикального среза, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами — 2 мкм, угол вреза — 90°. Начало вертикального среза программировали на 10 мкм глубже плоскости горизонтального. Вертикальный и горизонтальный разрезы частично перекрывали друг друга, обеспечивая беспрепятственное отделение трансплантата (рис. 1).

    Далее в роговице реципиента формировали горизонтальный и вертикальный разрезы (рис. 2). Использовались следующие параметры ФС-лазера: для горизонтального разреза — энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами — 4 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами — 2 мкм, угол вреза — 90°. Глубину горизонтального среза рассчитывали исходя из данных ОСТ таким образом, чтобы в самом тонком участке оставалось не менее 70 мкм стромы. Диаметр вертикального среза вычисляли так, чтобы его значение было на 0,2 мм меньше, чем диаметр вертикального среза, сделанного в роговице донора, а диаметр горизонтального соответствовал диаметру вертикального среза в роговице донора, что обеспечивало хорошее сопоставление тканей. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета. Трансплантат фиксировали в ложе непрерывным обвивным швом (нейлон 10/0).

     В послеоперационном периоде пациенты получали инстилляции антибиотика (7 дней) и кортикостероида (по схеме).

    Результаты Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. При биомикроскопии в первые сутки передняя камера была полной и равномерной, трансплантат слегка отёчен, но полностью адаптирован к ложу реципиента. Отмечали неравномерность (складчатость), отёчность и гиперрефлективность задней стромы (собственной роговицы реципиента). Зона интерфейса «донор-реципиент» визуализировалась в виде тонкой полоски. К 3-4 дню констатировали полную эпителизацию. Пациента выписывали из стационара, как правило, на 7-е сутки и в дальнейшем наблюдали амбулаторно.

    При биомикроскопии через 30 дней глаз был спокоен, трансплантат оставался прозрачным. Отёк задних слоёв роговицы реципиента регрессировал, степень неравномерности остаточной стромы уменьшалась по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Тем не менее и на этом сроке по-прежнему обращала на себя внимание её гиперрефлективность.

    Максимальный период наблюдения составил 2 года, для 10 пациентов — 1 год. Во всех случаях отмечали прозрачное приживление трансплантата. Средний срок снятия швов — 6 мес. Зона интерфейса с трудом могла быть визуализирована с помощью щелевой лампы, но более чётко определялась с помощью OCT (Optоvue, США). Во всех случаях наблюдали полную адгезию трансплантата к ложу реципиента со значениями совокупной толщины роговицы (по данным OCT), соответствующими нормальным. Средняя толщина остаточной задней стромы в самом тонком участке составила 87,4±14,3 мкм.

    Среднее значение нКОЗ на сроке 0,1±0,02 год составило 0,1, КОЗ — 0,22±0,07; на сроке 2 года — 0,2±0,03 и 0,3±0,05 соответственно. Максимальная КОЗ была равна 0,4 и отмечалась у 2 пациентов на сроке наблюдения 12 мес. Данные по остроте зрения и величине астигматизма в динамике представлены в табл. Из нее следует, что послеоперационная острота зрения находилась в диапазоне 0,1-0,4, что существенно ниже показателей, получаемых при СКП при лечении данной патологии.

    До операции и на сроке 1 год после производился подсчёт плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) с помощью Confoscan 4 (Nidek, Япония). Среднее значение до операции составило 2828±472, после — 2727±432 клеток на мм². Потеря ПЭК равна 3,57%. Таким образом, метод показал свою минимальную травматичность по отношению к клеткам эндотелия роговицы реципиента.

    До операции и на сроке 1 год после производилась оценка вязкоэластических свойств роговицы с помощью прибора Ocular Response Analyzer (Reichert Inc., США). Средние значения фактора сопротивления роговицы (Corneal Resistance Factor, СRF) и роговичного гистерезиса (Corneal Hysteresis, CH) до операции соответствовали таковым при кератоконусе и составляли 5,7±1,28 и 6,92±1,32 мм рт.ст. соответственно.

    Через год после операции эти цифры практически соответствовали показателям нормальной роговицы — 10,92±1 и 10,61±1,3 мм рт.ст.

        Клинический случай

    Больная Б., 18 лет. Диагноз OS: кератоконус III ст. При биомикроскопии выявлены вертикальные линии Фогта. Максимальная КОЗ=0,05. Длина глаза — 23,31 мм. Минимальная толщина роговицы, по данным OCT — 384 мкм. ПЭК, по данным Confoscan 4 — 3402 кл/мм². Операция фемтолазерной ППК выполнена по описанной выше методике. Горизонтальный срез сформирован на расстоянии 310 мкм от передней поверхности роговицы. Толщина донорской роговицы в центре, по данным ультразвуковой пахиметрии, составила 690 мкм.

    Толщина трансплантата — 550 мкм (690–0,8=552 мкм). Время операции составило 35 мин. В раннем послеоперационном периоде наблюдали эпителизацию трансплантата на 3 сутки, а после операции — его полную адаптацию в ложе реципиента. Находкой, сделанной с помощью OCT в раннем послеоперационном периоде, была выраженная складчатость остаточной задней стромы (рис. 3), которая прогрессивно уменьшалась к тридцатидневному сроку (рис. 4) и полностью исчезла к году наблюдения (рис. 5). Через 1 год после операции нКОЗ была равна 0,2, КОЗ — 0,4. Трансплантат оставался прозрачным (рис. 6). Величина послеоперационного астигматизма составила 3,12 дптр. Пахиметрическая карта соответствовала норме. Зона интерфейса слабо визуализировалась с помощью щелевой лампы (рис. 6). При исследовании с помощью Confoscan 4 интерфейс визуализировался как гипоцеллюлярная зона протяжённостью около 30 мкм (рис. 7). ПЭК была равна 3262 на мм 2.

    Обсуждение Полученные результаты показали, что использование ФС-лазера позволяет сформировать глубокий ламеллярный срез на заданной дистанции от передней поверхности роговицы без риска повреждения эндотелия и проникновения в переднюю камеру, выкроить круглый трансплантат заданной толщины, максимально точно подходящий по геометрическим размерам к ложу реципиента.

    Данные, полученные с помощью Confoscan 4, не подтверждают имеющееся мнение о наличии у оперированных пациентов вторичного фиброзного процесса в зоне интерфейса, который может потенциально являться причиной низкой остроты зрения, полученной в результате проведения фемтолазерной ППК. Так, признаки фиброза удалось идентифицировать лишь у двух пациентов, в остальных же случаях зона интерфейса была гипоцеллюлярна.

    С нашей точки зрения, полученная низкая послеоперационная острота зрения связана с нарушением ориентации коллагеновых волокон в зоне интерфейса. Это, по-видимому, является результатом формирования среза, параллельного передней поверхности роговице, в зоне, где пласты коллагена имеют дугообразный ход. В силу этого в зоне интерфейса происходит интенсивное светорассеяние, приводящее к деградации качества изображения, фокусируемого на сетчатке.

    Как одну из возможных причин низкого качества интерфейса можно рассматривать относительно высокий уровень лазерной энергии, выбранный в данном исследовании для проведения горизонтального разреза в глубоких слоях роговицы реципиента. Не исключено, что это могло повлечь за собой повреждение пластов коллагена и их дезорганизацию, в пользу чего свидетельствует обнаруженный при помощи OCT отёк задней стромы в раннем послеоперационном периоде.

    Данные, опубликованные Д. Байкофф, о результатах операций у пациентов с кератоконусом при использовании ФС-лазера другого производителя, обладающего гораздо меньшим значением энергии в импульсе, также указывают на наличие выраженной складчатости задней стромы и иррегулярности задней поверхности роговицы. Автор упоминает о невысоких зрительных функциях, однако, к сожалению, не детализирует клинические характеристики оперированных глаз и достигнутую остроту зрения [1].

    Заключение Таким образом, исследование позволило установить параметры ФС-лазера для эффективного проведения вертикальных и плоскостных разрезов в роговицах донора и реципиента. Данный метод не сопровождался специфическими осложнениями и позволил достичь прозрачного приживления трансплантата во всех случаях. Несмотря на это, достигнутый уровень зрительных функций нельзя рассматривать как удовлетворительный, в связи с чем в настоящем варианте метод не может быть рекомендован к клиническому применению и требует дальнейших исследований, направленных на его доработку.

    

    Поступила 15.04.2013

    

    Б.Э. Малюгин, Н.П. Паштаев, А.Н. Паштаев и др. Фемтолазерная передняя послойная кератопластика: пилотное клиническое исследование // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 24-28.


Страница источника: 24
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru