Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

Фемтолазерная передняя послойная кератопластика: пилотное клиническое исследование


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы. Представляя собой наиболее часто встречаемую форму дистрофии роговицы (распространённость в популяции 0,033-0,054%), кератоконус является одним из типичных показаний к проведению сквозной кератопластики (СКП) [2]. Последняя, хотя и широко применяется при различных дистрофиях и помутнениях роговицы, имеет ряд известных недостатков, таких как высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, длительная зрительная реабилитация, послеоперационный астигматизм высокой степени, отторжение и ограниченный срок жизни трансплантата, нарушение архитектоники переднего отрезка глаза, низкая прочность послеоперационного рубца [6]. Все вышесказанное обуславливает поиск путей по усовершенствованию методов кератопластики.

    Послойная кератопластика в этом отношении является перспективной, обладая целым рядом преимуществ. К ним относят: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, сохранность структуры переднего сегмента глаза и, как следствие, — ускоренная зрительная реабилитация, больший срок жизни трансплантата, снижение требований к отбору донорского материала, в частности, к плотности клеток эндотелия [3, 6]. Ее выполняют при помутнениях роговицы, не занимающих всю толщу, при условии наличия нормального эндотелия и отсутствии дефектов десцеметовой мембраны (ДМ). Как правило, это больные с кератоконусом II-III стадий, помутнениями после инфекционных кератитов, травм и фоторефракционных вмешательств на роговице.

    Однако послойная кератопластика имеет ряд недостатков: техника операции сложнее, она более продолжительна по времени, всегда имеется риск перфорации задних слоев роговицы и возможности помутнения интерфейса «донор-реципиент».

    Последняя проблема нивелируется, если производится полная замена стромы роговицы вплоть до ДМ, т.е. операция проводится по методике глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Однако ДМ весьма деликатна и легко травмируется в ходе оперативного вмешательства. Именно поэтому существенным стало предложение Anwar и Teichmann формировать так называемый «большой пузырь» из воздуха, отделяющий заднюю строму роговицы от ДМ, что упростило ГППК, сделало её более прогнозируемой и способствовало популяризации [5].

     Распространение ГППК не стало повсеместным, поскольку нерешенным является ряд ключевых вопросов, связанных с безопасностью и повторяемостью данной методики. Даже самые опытные хирурги не могут полностью исключить разрыва ДМ, и поэтому вплоть до 23% операций ГППК завершаются как сквозная кератопластика [12].

    В этой связи определенный интерес представляет направление по внедрению фемтосекундных (ФС) лазеров для трепанации и выкраивания роговицы. Данная технология хорошо зарекомендовала себя при проведении СКП, обеспечив беспрецедентный уровень точности и предсказуемости. Лазер позволяет формировать краевые разрезы со сложным профилем, обеспечивающим наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента и высокий функциональный результат [7]. Помимо этого, применение ФС-лазера позволяет формировать плоскостные срезы в глубоких слоях роговицы высокого качества и на точно заданном расстоянии от передней поверхности. Это происходит без существенного влияния на количество и морфологию эндотелиальных клеток [10, 15].

    Ряд исследований показал, что при помощи ФС-лазера можно частично стандартизировать процедуру послойной кератопластики, повышая её безопасность и предсказуемость [4, 8, 9]. В доступной литературе нами встречены лишь единичные упоминания о возможности проведения передней послойной кератопластики (ППК) исключительно при помощи ФС-лазера, не прибегая к процедурам мануальной или пневматической очистки ДМ [11, 13, 14]. Однако количество наблюдений крайне мало, как правило, отсутствует полноценное описание методики и исходов операции. Все это не только затрудняет оценку результативности ППК, но и не позволяет определить четкие перспективы ее дальнейшего развития.

    Цель Разработка технологии фемтолазерной передней послойной кератопластики с оценкой ее безопасности и клинической эффективности.

    Материал и методы В работе использовали ФС-лазер IntraLase FS 60 kHz (AMO, США), обладающий следующими характеристиками: длина волны — 1053 нм, продолжительность импульса — 600-800 фемтосекунд, энергия — 0,5-2,8 мкДж на импульс, максимальный диаметр горизонтального среза — 9,5 мм, максимальная глубина формирования среза — 1200 мкм, время выкраивания трансплантата — 60-120 сек.

     План клинической работы получил одобрение локального этического комитета ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова». Все пациенты были проинформированы о сути предстоящего лечения и дали на него свое письменное согласие.

    В ходе исследования в клинике выполнено в общей сложности 13 операций фемтолазерной ППК. При этом 11 пациентов оперированы по поводу кератоконуса III степени и 2 пациента — по поводу поверхностных помутнений роговицы воспалительной этиологии. Средний возраст больных составил 30,3±9,5 лет (от 13 до 52 лет).

    Техника операции: в самом начале из донорской роговицы выкраивали трансплантат необходимого диаметра. Глубину послойного лазерного среза рассчитывали индивидуально после ультразвуковой пахиметрии донорской роговицы. Использовали следующие параметры ФС-лазера: для горизонтального разреза — энергия 1 мкДж, расстояние между импульсами — 4 мкм, диаметр на 0,1 больше заданного для вертикального среза, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами — 2 мкм, угол вреза — 90°. Начало вертикального среза программировали на 10 мкм глубже плоскости горизонтального. Вертикальный и горизонтальный разрезы частично перекрывали друг друга, обеспечивая беспрепятственное отделение трансплантата (рис. 1).

    Далее в роговице реципиента формировали горизонтальный и вертикальный разрезы (рис. 2). Использовались следующие параметры ФС-лазера: для горизонтального разреза — энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами — 4 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами — 2 мкм, угол вреза — 90°. Глубину горизонтального среза рассчитывали исходя из данных ОСТ таким образом, чтобы в самом тонком участке оставалось не менее 70 мкм стромы. Диаметр вертикального среза вычисляли так, чтобы его значение было на 0,2 мм меньше, чем диаметр вертикального среза, сделанного в роговице донора, а диаметр горизонтального соответствовал диаметру вертикального среза в роговице донора, что обеспечивало хорошее сопоставление тканей. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета. Трансплантат фиксировали в ложе непрерывным обвивным швом (нейлон 10/0).

     В послеоперационном периоде пациенты получали инстилляции антибиотика (7 дней) и кортикостероида (по схеме).

    Результаты Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. При биомикроскопии в первые сутки передняя камера была полной и равномерной, трансплантат слегка отёчен, но полностью адаптирован к ложу реципиента. Отмечали неравномерность (складчатость), отёчность и гиперрефлективность задней стромы (собственной роговицы реципиента). Зона интерфейса «донор-реципиент» визуализировалась в виде тонкой полоски. К 3-4 дню констатировали полную эпителизацию. Пациента выписывали из стационара, как правило, на 7-е сутки и в дальнейшем наблюдали амбулаторно.

    При биомикроскопии через 30 дней глаз был спокоен, трансплантат оставался прозрачным. Отёк задних слоёв роговицы реципиента регрессировал, степень неравномерности остаточной стромы уменьшалась по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Тем не менее и на этом сроке по-прежнему обращала на себя внимание её гиперрефлективность.

    Максимальный период наблюдения составил 2 года, для 10 пациентов — 1 год. Во всех случаях отмечали прозрачное приживление трансплантата. Средний срок снятия швов — 6 мес. Зона интерфейса с трудом могла быть визуализирована с помощью щелевой лампы, но более чётко определялась с помощью OCT (Optоvue, США). Во всех случаях наблюдали полную адгезию трансплантата к ложу реципиента со значениями совокупной толщины роговицы (по данным OCT), соответствующими нормальным. Средняя толщина остаточной задней стромы в самом тонком участке составила 87,4±14,3 мкм.

    Среднее значение нКОЗ на сроке 0,1±0,02 год составило 0,1, КОЗ — 0,22±0,07; на сроке 2 года — 0,2±0,03 и 0,3±0,05 соответственно. Максимальная КОЗ была равна 0,4 и отмечалась у 2 пациентов на сроке наблюдения 12 мес. Данные по остроте зрения и величине астигматизма в динамике представлены в табл. Из нее следует, что послеоперационная острота зрения находилась в диапазоне 0,1-0,4, что существенно ниже показателей, получаемых при СКП при лечении данной патологии.

    До операции и на сроке 1 год после производился подсчёт плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) с помощью Confoscan 4 (Nidek, Япония). Среднее значение до операции составило 2828±472, после — 2727±432 клеток на мм². Потеря ПЭК равна 3,57%. Таким образом, метод показал свою минимальную травматичность по отношению к клеткам эндотелия роговицы реципиента.

    До операции и на сроке 1 год после производилась оценка вязкоэластических свойств роговицы с помощью прибора Ocular Response Analyzer (Reichert Inc., США). Средние значения фактора сопротивления роговицы (Corneal Resistance Factor, СRF) и роговичного гистерезиса (Corneal Hysteresis, CH) до операции соответствовали таковым при кератоконусе и составляли 5,7±1,28 и 6,92±1,32 мм рт.ст. соответственно.

    Через год после операции эти цифры практически соответствовали показателям нормальной роговицы — 10,92±1 и 10,61±1,3 мм рт.ст.

        Клинический случай

    Больная Б., 18 лет. Диагноз OS: кератоконус III ст. При биомикроскопии выявлены вертикальные линии Фогта. Максимальная КОЗ=0,05. Длина глаза — 23,31 мм. Минимальная толщина роговицы, по данным OCT — 384 мкм. ПЭК, по данным Confoscan 4 — 3402 кл/мм². Операция фемтолазерной ППК выполнена по описанной выше методике. Горизонтальный срез сформирован на расстоянии 310 мкм от передней поверхности роговицы. Толщина донорской роговицы в центре, по данным ультразвуковой пахиметрии, составила 690 мкм.

    Толщина трансплантата — 550 мкм (690–0,8=552 мкм). Время операции составило 35 мин. В раннем послеоперационном периоде наблюдали эпителизацию трансплантата на 3 сутки, а после операции — его полную адаптацию в ложе реципиента. Находкой, сделанной с помощью OCT в раннем послеоперационном периоде, была выраженная складчатость остаточной задней стромы (рис. 3), которая прогрессивно уменьшалась к тридцатидневному сроку (рис. 4) и полностью исчезла к году наблюдения (рис. 5). Через 1 год после операции нКОЗ была равна 0,2, КОЗ — 0,4. Трансплантат оставался прозрачным (рис. 6). Величина послеоперационного астигматизма составила 3,12 дптр. Пахиметрическая карта соответствовала норме. Зона интерфейса слабо визуализировалась с помощью щелевой лампы (рис. 6). При исследовании с помощью Confoscan 4 интерфейс визуализировался как гипоцеллюлярная зона протяжённостью около 30 мкм (рис. 7). ПЭК была равна 3262 на мм 2.

    Обсуждение Полученные результаты показали, что использование ФС-лазера позволяет сформировать глубокий ламеллярный срез на заданной дистанции от передней поверхности роговицы без риска повреждения эндотелия и проникновения в переднюю камеру, выкроить круглый трансплантат заданной толщины, максимально точно подходящий по геометрическим размерам к ложу реципиента.

    Данные, полученные с помощью Confoscan 4, не подтверждают имеющееся мнение о наличии у оперированных пациентов вторичного фиброзного процесса в зоне интерфейса, который может потенциально являться причиной низкой остроты зрения, полученной в результате проведения фемтолазерной ППК. Так, признаки фиброза удалось идентифицировать лишь у двух пациентов, в остальных же случаях зона интерфейса была гипоцеллюлярна.

    С нашей точки зрения, полученная низкая послеоперационная острота зрения связана с нарушением ориентации коллагеновых волокон в зоне интерфейса. Это, по-видимому, является результатом формирования среза, параллельного передней поверхности роговице, в зоне, где пласты коллагена имеют дугообразный ход. В силу этого в зоне интерфейса происходит интенсивное светорассеяние, приводящее к деградации качества изображения, фокусируемого на сетчатке.

    Как одну из возможных причин низкого качества интерфейса можно рассматривать относительно высокий уровень лазерной энергии, выбранный в данном исследовании для проведения горизонтального разреза в глубоких слоях роговицы реципиента. Не исключено, что это могло повлечь за собой повреждение пластов коллагена и их дезорганизацию, в пользу чего свидетельствует обнаруженный при помощи OCT отёк задней стромы в раннем послеоперационном периоде.

    Данные, опубликованные Д. Байкофф, о результатах операций у пациентов с кератоконусом при использовании ФС-лазера другого производителя, обладающего гораздо меньшим значением энергии в импульсе, также указывают на наличие выраженной складчатости задней стромы и иррегулярности задней поверхности роговицы. Автор упоминает о невысоких зрительных функциях, однако, к сожалению, не детализирует клинические характеристики оперированных глаз и достигнутую остроту зрения [1].

    Заключение Таким образом, исследование позволило установить параметры ФС-лазера для эффективного проведения вертикальных и плоскостных разрезов в роговицах донора и реципиента. Данный метод не сопровождался специфическими осложнениями и позволил достичь прозрачного приживления трансплантата во всех случаях. Несмотря на это, достигнутый уровень зрительных функций нельзя рассматривать как удовлетворительный, в связи с чем в настоящем варианте метод не может быть рекомендован к клиническому применению и требует дальнейших исследований, направленных на его доработку.

    

    Поступила 15.04.2013

    

    Б.Э. Малюгин, Н.П. Паштаев, А.Н. Паштаев и др. Фемтолазерная передняя послойная кератопластика: пилотное клиническое исследование // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 24-28.


Страница источника: 24

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru