Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.761.11-089

Интраоперационное парентеральное применение парацетамола как метод обезболивания при хирургическом лечении косоглазия


1Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы
2Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

     Косоглазие — одно из наиболее распространенных заболеваний у детей, выражающееся в постоянном или периодически возникающем несимметричном положении глаз. Основной тактикой ведения таких больных является хирургическая коррекция, проводимая под общей анестезией.
    Основная задача анестезиолога состоит в обеспечении безопасности пациента как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде, в выключении сознания больного в процессе операции, в защите от операционной травмы [1]. Современная концепция общей анестезии опирается главным образом на такие понятия, как адекватность и компонентность анестезии. Под адекватностью анестезии мы понимаем не только соответствие ее уровня характеру, выраженности и длительности операционной травмы, но и учет требований к ней в соответствии с возрастом пациента, сопутствующей патологии, тяжестью исходного состояния, особенностями нейровегетативного статуса и т. д. При этом адекватность анестезии обеспечивается с помощью управления различными компонентами анестезиологического пособия. Для того чтобы поддержать адекватную анестезию и выполнить принцип многокомпонентности, в современной анестезиологии используются различные фармакологические средства [2]. Имеются разные взгляды на методы аналгезии при выполнении оперативных вмешательств.
    Сущность интраоперационной аналгезии заключается в подавлении сигналов от тканей, подвергающихся повреждению за счет воздействия на афферентные компоненты нервной системы или на тканевые факторы формирования болевых ощущений.
    Основу интраоперационной аналгезии продолжают составлять опиоиды.
    При операциях по поводу косоглазия у детей методом выбора по настоящее время является комбинированная анестезия с использованием наркотических аналгетиков. В составе анестезиологического пособия может быть применен препарат не относящийся к опиоидам, но оказывающий достаточно выраженное аналгетическое действие.
    Комбинированное использование ингаляционной анестезии, гипнотиков и интраоперационной антиноцицептивной защиты парацетамолом расширяет арсенал обезболивающих средств, но до нашего исследования он представлял интерес только как неопиоидный анальгетик для лечения острой и ранней послеоперационной боли.
     Для детской анестезиологии особый интерес представляет неопиоидный препарат для внутривенного введения парацетамол (перфалган ). Среди всех существующих неопиоидных анальгетиков системного действия для применения в хирургической практике парацетамол отличается наибольшей безопасностью, характеризующейся отсутствием побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (нарушение сознания, угнетение дыхания), желудочно-кишечного тракта, не влияет на свертывающую систему и время кровотечения, а также не оказывает токсического влияния на печень и почки в терапевтических дозах. Обезболивающее действие перфалгана наступает в течение 5-10 минут после начала инфузии и достигает максимума через 1 час, максимальный обезболивающий эффект составляет 4-6 часов. Для анестезиологической защиты пациента парацетамол запускает дополнительные центральные неопиоидные механизмы, присущие только парацетамолу (ингибирование циклооксигеназы-3 [3], активации серотониннергического торможения боли на спинальном уровне [4], метаболизм N-арахидоноилфеноламина, известного как эндогенный каннабиоид и активация CB1 каннабиоидных рецепторов, что приводит к снижению боли [5]. Эти особенности делают использование парацетамола для разработки методов адекватной антиноцицептивной защиты у детей актуальным и востребованным.
    Цель Оценка эффективности интраоперационного парентерального применения парацетамола как метода обезболивания при хирургическом лечении косоглазия у детей.
    Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 40 детей в возрасте от 3 до 14 лет с косоглазием различного генеза. Дети от 3-7 лет составили 25% — 10 человек, от 8-11 лет — 45% — 18 больных, от 12-14 лет — 30% — 12 человек. Все операции проведены после стандартного предоперационного обследования. Больные были разделены на две группы — основную (26 детей) и контрольную (14 детей). Возраст детей, масса, структура патологии и объем оперативного вмешательства, длительность анестезиологического пособия в обеих группах сопоставимы. Распределение больных по возрасту, массе, длительности оперативного вмешательства и анестезии представлено в табл. 1-3. Все дети относились к первому или второму классу риска анестезии по Шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Association of Anaesthetists — ASA).
    В обеих группах премедикация и индукция анестезии были одинаковыми. Премедикацию осуществляли по показаниям: атропин 0,1% — из расчета 0,01 мг/кг, мидазолам 0,5% — 0,2 мг/кг внутримышечно.
    Индукцию анестезии у всех детей проводили ингаляцией через лицевую маску газонаркотической смеси закись азота, кислорода и севофлюрана.
    Методика поддержания анестезии осуществлялась ингаляцией кислорода, закиси азота (в соотношении 1:1) и ингаляционного анестетика севофлюрана, а также внутривенным болюсным введением пропофола 1% из расчета 2 мг/кг (в качестве гипнотика), однако центральная анальгезия поддерживалась в основной группе внутривенным введением ненаркотического анальгетика парацетамола (перфалгана), рассчитанного исходя из массы тела пациента. Дозирование перфалгана: от 1 до 11 лет (с массой до 34 кг) — 15 мг/кг (1,5 мл/кг) до 4 раз в сутки, максимальный интервал между введениями 4 часа, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела; подростки старше 12 лет (35-50 кг) — 15 мг/кг, минимальный интервал между введениями — 4 часа, суточная доза — 60 мг/кг; подростки с массой более 50 кг — максимальная разовая доза составляет 1 г — 1 флакон, максимальная суточная доза — 4 г [6] , интервал между введениями — 4-6 часов.
    Внутривенное введение перфалгана начинали за три минуты перед оперативным вмешательством в дозе, равной половине расчетной, и продолжали по ходу операции. В контрольной группе использовали наркотический анальгетик — фентанила 0,005% из расчета 2 мкг/кг (1 мкг/кг на разрез, остальная доза титруется микроструйно). Все дети находились на самостоятельном дыхании.
    Интраоперационно контролировали частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое, среднее давление, ЭКГ кардиомонитором «Phillips». Динамика показателей системы гемоциркуляции по группам в зависимости от этапа оперативного вмешательства отображена в табл. 4.
    Ни на одном из этапов исследования между группами не было выявлено существенных отличий.
    Артериальное давление и частота сердечных сокращений были стабильными, не отмечено нарушений ритма и других патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
    Послеоперационные повязки на глазах не дают возможность провести анализ боли по цифровой рейтинговой шкале и визуальной аналоговой шкале.
    Оценку боли проводили по Вербальной рейтинговой шкале (ВРШ): пациента просили оценивать боль по одному из пяти критериев: « отсутствие боли, слабая, средняя, невыносимая боль». Оценивали боль по выражению лица: пиктограмма шести лиц с разной мимикой, отражающей спектр ощущений от улыбки и хорошего настроения до страдания. Показатели выраженности боли в послеоперационном периоде в основной группе оказались ниже, чем в контрольной. Это позволило в основной группе отказаться от применения послеоперационного обезболивания трамадолом и повторного использования парацетамола, так как терапевтический эффект перфалгана составляет 4 часа. Начало введение препарата до нанесения операционной травмы с учетом времени вмешательства позволяет добиться достаточного обезболивания как во время операции, так и после нее. В контрольной группе детям сразу же после оперативного вмешательства потребовалось обезболивание трамадолом или внутривенное введение парацетамола.
    Результаты Анестезиологическое пособие в хирургии косоглазия отличается определенной спецификой.
    В значительной мере это связано с возможностью развития окулокардиального рефлекса [7].
    Применение комбинированной ингаляционной анестезии с использованием перфалгана (парацетамола) дает достаточную глубину анестезии и отсутствие дополнительного воздействия на показатели центральной гемодинамики. Не провоцирует развитие окулокардиального рефлекса.
    Применение перфалгана обеспечивает эффективную защиту организма ребенка от операционной травмы. Таким образом, перфалган является адекватным методом обезболивания при хирургическом лечении косоглазия у детей. В раннем послеоперационном периоде показатели боли после интраоперационного применения перфалгана снижены или вообще отсутствуют, так как терапевтический эффект перфалгана выше, чем длительность самого оперативного вмешательства. Это позволяет отказаться от обезболивания после операции по результатам анализа боли. Тогда как обезболивание интраоперационное фентанилом уже в ближайшем послеоперационном периоде требует обезболивания перфалганом или трамадолом. Благодаря отказу от опиоидных аналгетиков и блоку окулогастрального рефлекса при данном методе обезболивания, осложнения в виде рвоты в послеоперационном периоде не отмечено ни в одном случае.
    Заключение Основываясь на проведенном анализе результатов исследования, можно сделать заключение, что перфалган расширяет арсенал обезболивающих средств в анестезиологическом пособии. Этот препарат представляет интерес прежде всего как неопиоидный аналгетик, особенно для детей, т.е. не требует повторного обезболивания в послеоперационном периоде. В интраоперационной аналгезии он является адекватным, эффективным анальгетиком, что доказано гемодинамической стабильностью и эффективностью в офтальмологической практике при хирургическом лечении косоглазия у детей.
    Сочетание общей анестезии с интраоперационным парантеральным применением парацетамола (перфалгана) при операции по поводу косоглазия у детей не провоцирует развитие окулогастрального и окулокардиального рефлексов.


Страница источника: 30

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru