Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимизация применения интравитреальных анти-ЭСФР-препаратов в лечении диабетического макулярного отека


1----------

     В последние годы мы наблюдаем изменение вектора развития тактики лечения пациентов с ДМО. Проведен ряд клинических исследований, которые показали, что интравитреальное введение антиЭСФР-препаратов безопасно и эффективно для лечения пациентов с ДМО. Тем не менее идеальной схемы лечения ДМО до настоящего времени еще не разработано, и практикующие врачи должны отдавать себе отчет в том, что им необходимо самим оптимизировать схему лечения в каждом конкретном случае назначения данных препаратов не по их прямым, разрешенным медицинским показаниям.
    Проведенные исследования достаточно убедительно показали эффективность анти-ЭСФР-препаратов в лечении ДМО, но недостатком большинства из них является фиксированный (как правило, ежемесячный) режим назначения лекарственных средств, строго соответствующий протоколу исследования. Исключением является Протокол I сетевого клинического исследования, проведенного Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), в рамках которого вариабильность в назначении лекарственных средств включена в план проведения. Отсутствие фиксированного режима дозирования лекарственного средства в клиническом исследовании затрудняет использование такой методики лечения в клинической практике.
    Например, у пациента развился ДМО после проведения фокальной лазеркоагуляции на обоих глазах; после инъекции анти-ЭСФР-препарата оптическая когерентная томография (ОКТ) показала нормализацию анатомии сетчатки. Однако спустя некоторое время у больного отмечен рецидив ДМО, что требует проведения повторного лечения с применением анти-ЭСФР-препарата. Таким образом, запускается цикл, состоящий из рецидивов ДМО и повторных инъекций. Практикующие врачи достаточно часто сталкиваются с такой проблемой, что лишний раз доказывает необходимость разработки стратегии ведения пациентов и оптимизации антиЭСФР-терапии.
    Протокол I явился третьей фазой исследования, проведенного в 52 городах США. В нем приняли участие отобранные по соответствующим критериям пациенты в возрасте старше 18 лет с диабетом 1 и 2 типа, которых спонтанно разделили на четыре группы. Пациентам в группе 1 проводили инъекцию плацебо и фокальную или решетчатую лазеркоагуляцию сетчатки в сроки от 3 до 10 дней после инъекции (раннюю лазеркоагуляцию). Пациентам в группе 2 выполняли интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг и раннюю лазеркоагуляцию. Больным в группе 3 выполняли интравитреальное введение ранибизумаба (0,5 мг) в сочетании с отсроченной (не ранее чем через 24 недели после инъекции) лазеркоагуляцией. Пациентам в группе 4 проводили интравитреальное введение триамцинолона (4,0 мг) с последующей лазеркоагуляцией (рис. 1).
    Предварительные результаты лечения оценивали по изменению средней остроты зрения через один год после начала лечения с учетом исходной остроты зрения. Анализ результатов включал три попарных сравнения данных пациентов группы 1 и больных трех других групп.
    Период наблюдения составил 3 года. Также были представлены данные пациентов, чей период наблюдения на момент публикации составил 2 года.
    В течение 12 недель первый этап лечения дополняли повторными курсами каждые 4 недели. В период с 16-й по 24-ю неделю повторное лечение проводили до тех пор, пока при обследовании не было установлено, что полученные результаты соответствуют критериям успешного лечения, а именно, острота зрения составляет 1,0 (количество правильно названных букв в таблице ETDRS — 84) или толщина центральной зоны сетчатки менее 250 мкм (табл. 1). Решение о продолжении курса лечения при зарегистрированном на повторном приеме успешном результате лечения оставалось на усмотрение исследователя. Начиная с 24-й недели при отсутствии положительной динамики по данным ОКТ или остроты зрения повторное лечение также проводили по усмотрению исследователя. Исходя из выявления критериев ухудшения состояния пациента и отсутствия эффекта проводимой терапии, было возможным назначение другого метода лечения, если не выполняли инъекцию изучаемого лекарственного средства или плацебо. Через 52 недели и более также проводили оценку каждого отдельного алгоритма лазерного лечения, выполненного пациентам всех групп.
     Повторные осмотры больных проводили каждые 4 недели и решение о продолжении курса лечения принималось исследователем, исходя из данных ОКТ и остроты зрения, поступавших к нему в режиме реального времени. В течение первого года режим лечения определяли «правилом 4:2:7». Всем пациентам, которым были проведены четыре инъекции в течение первых четырех посещений, выполняли две дополнительные инъекции на 5-м и 6-м месяце в том случае, если не был зарегистрирован успешный результат лечения. В последующие семь посещений (с 24-й по 48-ю неделю) лечение проводили, если отмечали улучшение состояния (уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне более чем на 10% или повышение остроты зрения не менее 5 букв), но успешный результат лечения не был отмечен при последнем осмотре. В остальных случаях повторные инъекции были необязательны.
    Основное количество инъекций выполнили в первые недели исследования.
    Алгоритм лечения предполагал выполнение до 13 инъекций плацебо или лекарственного средства в группах с применением плацебо и ранибизумаба в течение первого года, и 9 инъекций плацебо и 4 инъекции лекарственного средства в группе с использованием триамцинолона. Согласно алгоритму лечения в группах с применением ранибизумаба выполняли 8 и 9 инъекций при раннем и отсроченном проведении лазеркоагуляции соответственно (табл. 2).
    Изменение остроты зрения в среднем за 1 год (предварительный результат) составило +9 букв в группах 2 и 3, по сравнению с группой 1, где прибавка остроты зрения в среднем составила +3 буквы (Р<.001) (рис. 2). Разница средней прибавки остроты зрения в группе 4 (+4 буквы) по сравнению с контрольной группой (группа 1) была статистически недостоверна (Р=0,31). Эти результаты указывают на отсутствие различий между выполнением лазеркоагуляции в начале лечения или отсроченно через 6 месяцев. У большинства пациентов в группах 2 и 3 отмечали прибавку остроты зрения +10 и более букв (2 строки и более) (50% и 47% соответственно; разница 23% и 19% по сравнению этих двух групп с группой 1; Р<0,001 для обоих сравнений), при этом различия между группами 4 и 1 не были статистически значимы (6%, Р=0,16). Количество пациентов, у которых отмечали снижение остроты зрения на 10 букв и более (2 строки и более) в группах с применением ранибизумаба с ранней и отсроченной лазеркоагуляцией, было значительно меньше (4% и 3% соответственно), чем в группе 1 (13%, Р<0,001 для обоих сравнений). В группе 4 снижение остроты зрения на 10 букв и более наблюдалось в 14% случаев (Р=0,75). Исходя из приведенных результатов, пациенты могут ожидать значительного повышения остроты зрения при лечении по любому из протоколов с применением ранибизумаба с вероятностью 50%, вероятность значительного снижения остроты зрения составляет менее 5%.
    Острота зрения в группах 2 и 3 оставалась стабильной в течение двух лет. В группе 2 повышение остроты зрения в среднем составило + 7 букв (Р=0,01 по сравнению с группой 1), в группе 3 повышение остроты зрения в среднем составило + 10 букв (Р<0,001 по сравнениюс группой 1) (табл. 3). Через 2 года изменение остроты зрения в группе 4 не наблюдалось, а в группе 1 прибавка остроты зрения составляла +2 буквы (Р<0,001).
    Согласно новому алгоритму протокола лечения, в течение второго года проводилось значительно меньшее количество инъекций. В среднем количество инъекций ранибизумаба на один глаз за второй год в группах 2 и 3 составило 2 (0, 4) и 3 (1, 7) соответственно, общее количество инъекций ко 2-му году наблюдений в этих группах составило 11 (7, 14) и 13 (8, 17) соответственно.
    В более поздних публикациях, касающихся исследования DRCR. net, авторы объяснили его логику в клиническом аспекте и раскрыли его реализацию в общей практике.
     С этой целью принципы, использовавшиеся для достижения успешных результатов в Протоколе I, были включены исследователями DRCR. net в клинические руководства.
    Руководство определяет тактику после проведения первого курса лечения, то есть после 4:2 инъекций из курса по правилу «4:2:7». Пациентам выполняют 4 обязательные ежемесячные инъекции и 2 последующие инъекции, если результаты лечения не соответствуют критериям достижения успеха.
    В этом руководстве оценивается статус ДМО пациента через 1 месяц после первичного курса инъекций (рис. 3). Если наблюдается улучшение, но критерии успешно проведенного лечения еще не достигнуты, то выполняют повторные инъекции и назначают контрольный осмотр через 1 месяц. Такой тактики придерживаются до тех пор, пока наблюдается положительная динамика. Если она отсутствует, то инъекции прекращают и назначают контрольный осмотр через 1 месяц.
    Если после этого наблюдается увеличение отека, то проведение инъекций возобновляют. Если при повторном осмотре спустя 1 месяц без выполнения инъекций ДМО не прогрессирует, то интервал между контрольными осмотрами увеличивается в 2 раза до тех пор, пока он не составит 4 месяца. После 52-й недели наблюдения интервал между контрольными осмотрами удваивали до 8 недель, если инъекции не проводили в течение трех последовательных осмотров, — то и до 16 недель, если по-прежнему не наблюдали отрицательной динамики.
    Применение концепций анти-ЭСФР-терапии Протокола I исследования DRCR.net в клинической практике.
    Протокол I исследования DRCR. net включает несколько сложных алгоритмов лечения. Несмотря на трудность точного воспроизведения стандартных руководств и обратной связи данного исследования, соблюдение основных принципов Протокола I облегчает применение этого успешного клинического подхода, поэтому некоторые пункты Протокола I могут быть включены в клиническую практику.
    Отбор пациентов
    Критерием включения в исследование пациента являлось наличие у него ДМО, определяемого по данным ОКТ как увеличение толщины сетчатки в центральной зоне — 250 мкм, и снижение остроты зрения до 0,625-0,06. На практике этим критериям соответствуют пациенты с отеком сетчатки и вовлечением центральной макулярной зоны.
    Сроки наблюдения
    Согласно протоколу лечения требуется проведение четырех инъекций с четырехнедельным интервалом и последующими двумя инъекциями с четырехнедельным интервалом до исчезновения отека или повышения остроты зрения до 1,0 и более. В клинической практике ежемесячные инъекции могут повторяться то тех пор, пока отмечается повышение остроты зрения или уменьшение отека сетчатки, то есть до исчезновения отека или до тех пор, пока острота зрения не достигнет 1.0.
    Лечение при отсутствии положительной динамики ДМО.
    Согласно протоколу, решение о продолжении курса лечения при отсутствии положительной динамики после проведения предыдущей инъекции оставалось на усмотрение исследователя. Тем не менее инъекции были рекомендованы, если не наблюдалось рассасывание отека. На практике при отсутствии положительной динамики ДМО возможно проведение фокальной или решетчатой лазеркоагуляции как дополнение к интравитреальным инъекциям, если до этого лазеркоагуляция не выполнялась.
    Согласно протоколу исследования DRCR.net, половине пациентов с интравитреальными инъекциями ранибизумаба проводили отсроченную фокальную лазеркоагуляцию в сроки не ранее чем через 24 недели наблюдения. Однако, исходя из того, что результаты исследования показали примерно одинаковую прибавку остроты зрения как при ранней, так и отсроченной до 6 месяцев фокальной лазеркоагуляции, на практике нет необходимости в задержке лазерного лечения.
    Время повторного лечения при рецидивировании или прогрессировании ДМО после прекращения инъекций.
    При рецидивировании или прогрессировании ДМО решение о продолжении курса лечения оставалось на усмотрение исследователя, тем не менее проведение инъекций было рекомендовано при сохранении выраженного отека сетчатки. При возобновлении инъекций интервал между контрольными обследованиями должен был составлять 4 недели. На практике возможно возобновление инъекций при прогрессировании или рецидиве ДМО с соблюдением интервала в 1 месяц между контрольными осмотрами.
    Проведение контрольных осмотров после прекращения курса инъекций при отсутствии отрицательной динамики ДМО.
    На 2-м году исследования DRCR. net интервал между контрольными осмотрами удваивался до 8 недель, а затем до 16 недель, если инъекции не проводили в течение трех последовательных осмотров с интервалом в 4 недели при условии, что необходимости в лечении по-прежнему не было. Интервал между исследованиями более 16 недель не изучали. В клинической практике интервал между исследованиями может быть сразу удвоен и доведен до 4 месяцев и более, если при приостановлении проведения инъекций не наблюдается отрицательной динамики ДМО. Например, если спустя 4 недели нет необходимости в повторной инъекции, то следующий осмотр может быть запланирован через 8 недель, и если при этом осмотре статус пациента остается неизменным, то следующий осмотр назначается через 16 недель.
    Показания к проведению фокальной или решетчатой лазеркоагуляции.
    В исследовании DRCR.net пациенты были разделены на группы методом случайной выборки в зависимости от сроков выполнения фокальной или решетчатой лазеркоагуляции.
    В группе с отсроченной лазеркоагуляцией лазерное лечение могло быть выполнено только в том случае, если отек сохранялся спустя 24 недели после инъекции, а также не наблюдалось улучшения после двух предыдущих последовательных инъекций.
    Большинству пациентов (70%) лазерную коагуляцию в течение первого года не проводили, то есть для контроля ДМО было достаточно только выполнения инъекций ринибизумаба. На втором году исследования лазеркоагуляцию выполняли только в 50% случаев. На практике фокальная или решетчатая лазеркоагуляция проводится как в ранние сроки, так и отсроченно. Отсроченную лазеркоагуляцию можно выполнять в любое время. Решение о проведении лазеркоагуляции принимают исходя из степени выраженности ДМО.
    Интервалы между повторными курсами лазерного лечения.
    В исследовании DRCR.net повторную лазеркоагуляцию выполняли при наличии ДМО, незавершенном курсе лазеркоагуляции (коагуляция всех микроаневризм в пределах области ДМО), по прошествии как минимум 13 недель после предыдущего курса лазеркоагуляции. В клинической практике повторную фокальную или решетчатую лазеркоагуляцию необходимо проводить при сохранении ДМО или отсутствии положительной динамики во время анти-ЭСФР-терапии, в случае если считают, что лазеркоагуляция может улучшить состояние больного.
    Резюме
    Работы, показавшие безопасность и эффективность анти-ЭСФРтерапии при ДМО, в основном предполагают фиксированный режим дозирования лекарственных средств (обычно ежемесячный), что препятствует определению оптимального режима. Протокол I исследования DRCR.net изучает различные режимы дозирования лекарственных средств, исходя из динамики остроты зрения и выраженности отека сетчатки в центральной зоне по данным ОКТ. Гибкость этого режима дозирования позволяет oценить, какой режим может быть оптимальным, тем не менее точное воспроизведение исследования с такой сложной инфраструктурой в клинической практике является нецелесообразным.
    Несмотря на то что на сегодняшний день неизвестно, могут ли привести модификации Протокола I к другим результатам, организаторы исследования DRCR.net содействуют созданию более простых алгоритмов с применением ранибизумаба для лечения пациентов с ДМО и поражением центральной зоны сетчатки.
    
    В ряде исследований была доказана эффективность и безопасность интравитреальных инъекций анти-ЭСФР-препаратов для лечения пациентов с ДМО.
    Michael S.Ip.
    Интравитреальное введение ранибизумаба в сочетании с лазеркоагуляцией как ранней, так и отсроченной в течение минимум 1 года более эффективно по сравнению с проведением только лазеркоагуляции при лечении ДМО с вовлечением макулы.
    Протокол I исследования DRCR.net
    Интравитреальное введение триамцинолона в комбинации с ранней лазеркоагуляцией в глазах с артифакией более эффективно, чем проведение изолированной лазеркоагуляции, но часто является риском подъема уровня внутриглазного давления.
    Протокол I исследования DRCR.net
    В соответствии с Протоколом I исследования DRCR.net лазеркоагуляцию в течение первого года не проводили 70% пациентов; это указывает на то, что применение только ранибизумаба являлось адекватной терапией ДМО.
    Michael S.Ip.
    Ocular Surgery News (Suppl.).— 2012.— Vol. 30.— No 8.— P. 1-8.


Страница источника: 37

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru