Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Тактика хирургического лечения гиперметропии высокой степени: интраокулярная коррекция или хирургия роговичный подход?


1----------

    «Круглый стол» был проведен в рамках XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии», проходившей в Москве в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России 24-26 октября 2013 года.

    Модераторы Балашевич Л.И. д.м.н., профессор, директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат премии им. С.Н. Федорова, академик РАЕН Мушкова И.А. д.м.н., старший научный сотрудник, Центр лазерной хирургии, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва Соболев Н.Н. к.м.н., главный врач ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

    Участники Анисимов С.И., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Трансконтакт», научный директор глазного центра «Восток-Прозрение», МоскваБеликова Е.И., к.м.н., врач-офтальмолог, заведующая отделением офтальмохирургии поликлиники ОАО «Газпром», Москва Дога А.В., д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва Игнатьев С.Г., к.м.н., ЦМСЧ № 119 ФМБА, врач-офтальмолог, Москва Качалина Г.Ф., к.м.н., заведующая Центром лазерной хирургии, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва Клокова О.А., врач-офтальмохирург высшей категории, заведующая отделом рефракционной хирургии Краснодарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;Милова С.В., к.м.н., главный врач медицинского центра «Светоч», ведущий хирург, врач-офтальмолог высшей категории, Пушкино Митронина М.Л., к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва Першин К.Б., д.м.н., академик РАЕН, медицинский директор офтальмологических клиник «Эксимер», врач высшей категории, Москва Сорокин А.С., врач-офтальмолог, отделение рефракционной лазерной хирургии, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва Федотова Л.А., врач-офтальмохирург рефракционного лазерного отделения Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Балашевич Л.И.: Уважаемые коллеги, тема нашего сегодняшнего «круглого стола» — хирургическая коррекция гиперметропии высоких степеней. Вопрос стоит таким образом: что выбрать — лазерную или интраокулярную коррекцию? Здесь присутствуют авторитетные эксперты, у каждого из которых сложилось собственное мнение, касающееся решения этой непростой проблемы. Надеюсь, сегодняшнее обсуждение позволит выработать общую позицию в отношении коррекции гиперметропии для дальнейшего использования офтальмологами всей страны. Насколько актуальна эта проблема и каково количество пациентов с гиперметропией, в том числе, гиперметропией высокой степени, как вы считаете?

    Мушкова И.А.: По данным литературы мы знаем, что людей с гиперметропической рефракцией больше, чем с миопической. Пациенты с гиперметропией высокой степени в процентном отношении составляют около 5,0-7,0% от всех аметропов. Из общего количества больных, которые приходят к нам в рефракционный отдел, люди с гиперметропической рефракцией составляют десятую часть. Это высокий социальный заказ, это пациенты, которые фактически беспомощны, поскольку контактные линзы они не переносят, а очковая коррекция в данной группе также не является идеальным вариантом. Зачастую лазерные хирурги разводят руками, так как они тоже не в состоянии помочь этим пациентам. Могу с уверенностью сказать, что по вопросу их лечения однозначного ответа быть не может, поскольку к каждому пациенту необходимо подходить индивидуально.

    Балашевич Л.И.: Может быть, кто-то из хирургов, занимающихся лазерной и фемтолазерной хирургией, владеет статистикой?

    Игнатьев С.Г.: Я могу сказать, что когда около 20 лет назад академик С.Н. Федоров ставил задачу коррекции гиперметропии средних и высоких степеней, были проведены исследования актуальности этой проблемы во всем мире. Тогда именно в МНТК скапливалось большинство больных с такой рефракцией, поскольку они больше нигде не находили помощи. Наиболее серьезной эта проблемы была для Ближнего Востока: в арабском регионе гиперметропия средних степеней встречается очень часто, высоких степеней — реже. Всем хорошо известно, что в Азии, а именно, в Китае и Корее, в основном, преобладает близорукость, а гиперметропия встречается крайне редко. В Европе и европейской части России пациентов с миопической и гиперметропической рефракцией приблизительно поровну, но обращаемость по поводу гиперметропии меньше, поскольку запас аккомодации у европейцев при миопии обычно 0,5 дптр, поэтому при развитии небольшой близорукости пациент чувствует снижение качества зрения и идет к доктору. А при гиперметропии картина несколько иная. По данным ранее проведенных исследований, гиперметропы, имеющие до 6,0-7,0 дптр, могут обладать остротой зрения 1,0 до 17-18 лет за счет напряжения аппарата аккомодации. И только позже они начинают постепенно ощущать снижение зрения. Социальные исследования, проведенные в советское время, показали, что люди с гиперметропией средней и высокой степеней делятся на две категории. Первая категория — это дети рабочих или крестьян, родители которых не очень следили за тем, как они учатся. У детей с гиперметропией острота зрения вдаль составляла 1,0, и никому в голову не приходило, что они не корригировали вблизи. Далее складывалась такая ситуация: ребенок приступал к выполнению домашнего задания, через 10-15 минут у него появлялись неприятные ощущения, затем начиналась головная боль, возникали астенопические жалобы, он отодвигал книжку, шел гулять, пренебрегая уроками, учился все хуже, пока не оказывался в профессионально-техническом училище.

    Вторая категория — это дети, родители которых стремились дать им образование, заставляя много заниматься, но из-за астенопии наступала быстрая усталость, родители продолжали настаивать, в итоге никто не понимал, почему формировалась неврастеничная натура.

    Балашевич Л.И.: Давайте заострим внимание на хирургическом лечении гиперметропии высоких степеней. Хотелось бы сказать несколько слов о распределении аметропий в Германии. В возрасте от 18 до 35 лет гиперметропия составляет 2,9 %, в возрасте от 12 до 17 лет — 3,7%, в возрасте от 7 до 11 лет — 6,4%. Количество гиперметропов уменьшается с возрастом, это закономерно, поскольку глаз растет, соответственно, гиперметропия уменьшается. Есть такая таблица «Состояние гиперметропии по разным странам», согласно которой, цифры по разным странам примерно одинаковы, а вот в Норвегии почему-то гиперметропов больше — 17%. В целом гиперметропия встречается реже, чем миопия. Следующий вопрос я бы хотел адресовать тем из вас, кто занимается хирургической коррекцией гиперметропии на практике. Пациентов какого возраста и с каким диапазоном рефракции вы берете на фемтосекундную, а скорее, на эксимерлазерную коррекцию?

    Першин К.Б.: Я считаю, что на фемто– и эксимерлазерные операции целесообразно брать пациентов с гиперметропией в пределах 4,0 дптр. При 3,0 дптр лазерное лечение однозначно возможно, при 4,0 дптр нужно все взвесить, а

    в случаях гиперметропии свыше

    4,0 дптр — явно необходима интраокулярная коррекция.

    Балашевич Л.И.: Кирилл Борисович, Вы считаете, что при гиперметропии свыше 4,0 дптр роговицу лучше не трогать? Все ли разделяют эту позицию?

    Качалина Г.Ф.: Предлагаю дать слово представителю Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза».

    Федотова Л.А.: При гиперметропии свыше 4,0 дптр мы выполняем только фемтолазерную коррекцию, поскольку пациент не всегда соглашается на интраокулярное вмешательство. Его устраивает тот результат, который мы получаем, даже при коррекции 8,0 дптр. Если это молодой человек, то у него, как правило, выявляется анизометропия, и наша цель — развить зрение на парном глазу. При отсутствии анизометропии рекомендуем но-

    шение очков или контактных линз, если такая коррекция переносится. Только по достижении им определенного возраста мы предлагаем пациенту необходимое оперативное лечение.

    Балашевич Л.И.: Я хотел бы уточнить, что Вы понимаете под фемтохирургией, поскольку фемто– — это минимум три технологии?

    Федотова Л.А.: Я имею в виду выкраивание ограниченного лоскута с последующей эксимерлазерной абляцией. Мы выкраиваем лоскут диаметром 9,2-9,5 мм, т.е. максимально возможный в зависимости от исходных данных диаметра роговицы пациента. Зону увеличиваем, чтобы в мезопических условиях у человека не было трудностей, поскольку при гиперметропии всегда есть проблемы с качеством зрения. При фемтолазерной коррекции удается получить лоскут большого диаметра, равномерный по толщине с однородной структурой поверхности, которую мы аблируем.

    Балашевич Л.И.: Максимальная величина гиперметропии, которую Вы корригировали, составляла 8,0 дптр?

    Федотова Л.А.: Да, до 8,0 дптр.

    Першин К.Б.: А кривизна роговицы?

    Федотова Л.А.: Кривизна роговицы составляла от 39,0 до 45,0-

    46,0 дптр максимально.

    Першин К.Б.: Возможно ли получить качественное зрение при кривизне роговицы более 48,0 дптр?

    Федотова Л.А.: В этом случае качество страдает.

    Першин К.Б.: Тогда зачем это делать?

    Федотова Л.А.: Для того, чтобы облегчить состояние пациента.

    Першин К.Б.: Итак, мы концептуально должны решить, каким образом помочь пациенту. После назначения контактных линз пациент всегда может вернуться к исходному состоянию, перестав ими пользоваться в случае если что-то пойдет не так, как хотелось бы.

    Федотова Л.А.: Фемтосекундный лазер позволяет выкроить лоскут большого диаметра с ровной поверхностью, которая изменяет качество зрения, но не настолько, что человек не в состоянии ориентироваться. Качество зрения при гиперметропии страдает и без операции, поэтому пациенты не очень обращают на это внимание. Они получил результат, который их в принципе устраивает. Об этом говорят данные исследования анкет, заполненных пациентами.

    Балашевич Л.И.: Примерно какие функции Вы получаете в итоге, прежде всего меня интересует острота зрения?

    Федотова Л.А.: В зависимости от возраста пациента мы решаем определенные задачи. У некоторых из них корригированная острота зрения повышается, у некоторых остается плюсовой компонент.

    С нашей точки зрения, мы получаем хорошие результаты, именно поэтому мы берем пациентов с гиперметропией высокой степени. Естественно, мы не можем обеспечить полную коррекцию при наличии очень крутой роговицы, поскольку это не физиологично, но 6,0-6,5 дптр снять возможно.

    Балашевич Л.И.: Да, 8,0 дптр — это серьезная заявка. В Амстердаме была прочитана очень интересная и поучительная лекция на тему о последствиях хирургических вмешательств на роговице. А что, по-вашему мнению, мы можем ожидать у этих молодых пациентов, которым провели коррекцию гиперметропии величиной 8,0 дптр и полностью деформировали поверхность роговицы?

    Игнатьев С.Г.: Как показывает практика, пациент, прооперированный в возрасте 25-30 лет, в полном объеме столкнется с теми же проблемами со зрением по достижении 35-40 лет.

    Беликова Е.И.: Если у пациента +8,0 дптр, то он практически сразу теряет контрастную чувствительность, у него появляется масса нежелательных оптических феноменов, и, кроме того, значительная регрессия наступает очень рано. Конечно, нужно обращать внимание на модель используемого эксимерного лазера, поскольку у лазеров различная подача луча. Есть асферическое направление луча, которое учитывает кривизну роговицы и более точно убирает периферию роговицы при коррекции гиперметропии, но эксимерлазерная коррекция после 4,0 дптр, на мой взгляд, нецелесообразна.

    Балашевич Л.И.: С какого возраста возможна интраокулярная коррекция и каковы перспективы у ребенка после такой операции?

    Першин К.Б.: Если у ребенка в 5-7 лет диагностируют анизометропию, то это проблема лечения амблиопии. Интраокулярная коррекция хороша тем, что сейчас можно корригировать еще и астигматизм, и, кроме того, оставить роговицу интактной на отдаленный период, когда, может быть, понадобится докоррекция. Взрослых пациентов с гиперметропией нужно оперировать тогда, когда у них появляются вторые очки.

    Балашевич Л.И.: Вижу, что мнения разделились.

    Мушкова И.А.: Мне хочется вернуться к вопросу о том, что происходит с роговицей и что при этом испытывает пациент. У нас есть ряд больных, у которых коррекция гиперметропии привела к возникновению монокулярного двоения. Связано это с тем, что угол гамма (?) слишком большой, а зрительная ось совершенно не соответствует анатомической оси. В этих случаях приходится проводить абляцию фактически по границе зрачковой зоны. При этом мы совершенно инвалидизируем пациентов. Не каждый хирург до момента операции отслеживает, как расположена зрительная ось, хотя при проведении вмешательства на глазах гиперметропов нужно обязательно иметь в виду этот факт, иначе риск испортить жизнь пациенту очень велик.

    Клокова О.А.: Мы же можем выполнять топографически ориентированные вмешательства.

    Мушкова И.А.: Можем. Только всегда нужно помнить, что значительное смещение зрительной оси является категорическим противопоказанием к проведению операции, даже если у пациента +3,5 дптр. Собственно, точно так же, как при наличии изменений в хрусталике даже при -3,0 дптр.

    Балашевич Л.И.: Как вы думаете, можем ли мы заниматься пациентом, так сказать, в два этапа? Дело в том, что у многих пациентов с гиперметропией развивается амблиопия, которую лечат путем тренировок и т. д. Может быть, пока больной в молодом возрасте, а хрусталик у него совсем прозрачный и мягкий, провести паллиативную лазерную коррекцию, уменьшить степень гиперметропии? Потом, когда у него появятся какие-то изменения в хрусталике, выполнить соответствующую операцию по замене хрусталика? Использовать его аккомодационные резервы на первом этапе, но снизить нагрузку, а потом уже решать проблему более радикально. Может ли иметь место такой подход?

    Мушкова И.А.: Очень может быть. Давайте спросим хирургов, влияет ли рефракционная операция на последующий расчет оптической силы интраокулярной линзы.

    Беликова Е.И.: В последнее время, сравнивая данные рефракции у гиперметропов (особенно молодых), полученные при узком и широком зрачке, мы отмечаем, что показатели разнятся в пределах

    2,0 дптр. Если этим молодым пациентам корригировать гиперметропию, руководствуясь показателями рефракции при широком зрачке, то они показываются миопами. Им это крайне не нравится, они долго выходят из этого состояния, им очень некомфортно. Если я вижу на мидриазе высокую гиперметропию от 4,0 до 5,0 дптр у молодых пациентов (до 40 или даже до 30-35 лет), то стараюсь проводить коррекцию по узкому зрачку, чуть прибавляя на субъективную коррекцию. В этих случаях они себя чувствуют весьма комфортно в послеоперационном периоде. Мы заставляем работать аккомодационный

    аппарат, не нарушаем кривизну роговицы больше допустимого и получаем высокую удовлетворенность пациентов.

    Балашевич Л.И.: Вы берете на операцию только пациентов с гиперметропией до 4,0 дптр. или и выше, но не полностью корригируете?

    Беликова Е.И.: Лично я беру только до 4,0 дптр., вернее, до

    3,5 дптр, в зависимости от того, какая гиперметропия на широком зрачке, у каждого пациента это индивидуально. Больше 3,5 дптр не берем в любом случае. Но если истинная гиперметропия больше 4,0 дптр, то ее также можно корригировать, но только не закладывать полностью циклоплегическую рефракцию. У меня большой опыт и много довольных пациентов.

    Дога А.В.: По мнению доктора George Waring III, человека нужно оперировать в течение всей его жизни, а экономический эффект зависит от того, насколько правильно поставлена работа. Этот подход вы реализуете в полном объеме, и даже возникает еще один дополнительный этап, т.к. маленькому ребенку надо делать склеропластику (это первая тысяча долларов). Потом он становится старше, ему корригируют еще что-то, затем ему проводят рефракционную коррекцию, далее — пресбиопическую коррекцию и экстракцию катаракты и, наконец, — fine tuning. В итоге пациент должен придти к специалисту-офтальмологу минимум шесть раз и, соответственно, заплатить. Вы сегодня предложили седьмое вмешательство. Но какую тактику вы выберете, когда к вам приходит пациент в возрасте около 20 лет с гиперметропической рефракцией, например, от 4,0 до 5,0 дптр, у которого острота зрения одного глаза составляет 1,0, поскольку он хорошо аккомодирует, а второго глаза — 0,3-0,4, при этом данные рефракции на обоих глазах одинаковые? Какой глаз вы будете корригировать?

    Беликова Е.И.: В любом случае беседу с пациентом надо начинать с констатации того, что один глаз у него видит хуже. Как правило, в такой ситуации пациент плохо видит вблизи.

    Дога А.В.: Будете ли Вы корригировать лучший глаз с остротой зрения 1,0? Каковы Ваши гарантии? Если Вы прооперируете другой глаз, будет пациент доволен? Если Вы получите рефракционную анизометропию и на одном глазу достигните повышения остроты зрения, будете оперировать второй глаз?

    Беликова Е.И.: В этой ситуации лучше проводить лечение в два этапа. Сначала прооперировать худший глаз и, если пациента устраивает результат, остановиться на этом. Если же пациент недоволен, то вторым этапом прооперировать парный глаз.

    Анисимов С.И.: Асимметричную гиперметропию выявляют в подавляющем количестве случаев. К нам часто приходят пациенты, у которых один глаз видит 1,0, а второй — 3-4 строчки. Наш опыт подсказывает, что нужно корригировать оба глаза по-максимуму. Мы твердо стоим на такой позиции.

    Клокова О.А.: У меня был такой случай: студент из Грозного обратился с астенопическими жалобами, ему было трудно заниматься, он быстро уставал. Я прооперировала худший глаз, и уже в тот же вечер, он попросил провести операцию и на другом глазу, сославшись на то, что ему стало намного комфортнее. В первые дни после второй операции получили некий гиперэффект, но в течение 1-2 месяцев рефракция стабилизировалась, мы достигли эмметропической рефракции. Я считаю, что универсального решения этого вопроса нет. Необходимо учитывать анатомические параметры роговицы каждого пациента, его мотивацию, материальное положение, а также возможность в настоящее время или в будущем проведения биоптического лечения.

    Анисимов С.И.: Еще очень важно учитывать профессию пациента. Если к вам приходит, например, водитель большегрузного автотранспорта на дальние расстояния или капитан дальнего плавания, ему лучше сразу предложить асферическую или торическую интраокулярную коррекцию и даже не думать о том, чтобы достичь эмметропии.

    Балашевич Л.И.: Каково ваше мнение, достигла ли сегодня интраокулярная хирургия такого уровня, чтобы мы могли с уверенностью предложить молодому человеку в возрасте 25 лет с гиперметропией величиной от 7,0 до 12,0 дптр двустороннюю имплантацию ИОЛ?

    Соболев Н.П.: На самом деле такие пациенты бывают у нас регулярно, мы проводим интраокулярную коррекцию и получаем хорошие результаты. Могу сказать, что не во всех случаях получается точно рассчитать оптическую силу ИОЛ. Спасибо что есть хирурги, которые могут провести fine tuning! Тем не менее пациенты очень довольны, после операции на одном глазу часто можно услышать: «Доктор, давайте сегодня второй».

    Игнатьев С.Г: Несправедливо забыто, что кроме удаления прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы, существует еще методика имплантации заднекамерной линзы на нативный хрусталик. В свое время эта операция была достаточно эффективной.

    Соболев Н.П.: Существуют разные методики, но они таят в себе столько возможных неприятностей и осложнений, которые при замене хрусталика нам даже и не снились. Конечно, имплантация заднекамерных факичных линз пациентам с гиперметропией тоже имеет свою нишу, но она существенно ограничена анатомическими параметрами, которые нужно исследовать. Если мы имеем не 25-летнего пациента, а, например, больного с начальными признаками пресбиопии, то даже не возникает сомнения, стоит ли оперировать. Давайте вернемся к «живой хирургии», проведенной в рамках этой конференции. Я имплантировал ИОЛ оптической силой 30,0 дптр молодому пациенту с гиперметропией в возрасте 35 лет во второй глаз. В итоге мы получили на обоих глазах остроту зрения 0,9 без коррекции. Больной был абсолютно доволен.

    Клокова О.А.: У меня был такой случай: студент из Грозного обратился с астенопическими жалобами, ему было трудно заниматься, он быстро уставал. Я прооперировала худший глаз, и уже в тот же вечер, он попросил провести операцию и на другом глазу, сославшись на то, что ему стало намного комфортнее. В первые дни после второй операции получили некий гиперэффект, но в течение 1-2 месяцев рефракция стабилизировалась, мы достигли эмметропической рефракции. Я считаю, что универсального решения этого вопроса нет. Необходимо учитывать анатомические параметры роговицы каждого пациента, его мотивацию, материальное положение, а также возможность в настоящее время или в будущем проведения биоптического лечения.

    Анисимов С.И.: Еще очень важно учитывать профессию пациента. Если к вам приходит, например, водитель большегрузного автотранспорта на дальние расстояния или капитан дальнего плавания, ему лучше сразу предложить асферическую или торическую интраокулярную коррекцию и даже не думать о том, чтобы достичь эмметропии.

    Балашевич Л.И.: Каково ваше мнение, достигла ли сегодня интраокулярная хирургия такого уровня, чтобы мы могли с уверенностью предложить молодому человеку в возрасте 25 лет с гиперметропией величиной от 7,0 до 12,0 дптр двустороннюю имплантацию ИОЛ?

    Соболев Н.П.: На самом деле такие пациенты бывают у нас регулярно, мы проводим интраокулярную коррекцию и получаем хорошие результаты. Могу сказать, что не во всех случаях получается точно рассчитать оптическую силу ИОЛ. Спасибо что есть хирурги, которые могут провести fine tuning! Тем не менее пациенты очень довольны, после операции на одном глазу часто можно услышать: «Доктор, давайте сегодня второй».

    Игнатьев С.Г: Несправедливо забыто, что кроме удаления прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы, существует еще методика имплантации заднекамерной линзы на нативный хрусталик. В свое время эта операция была достаточно эффективной.

    Соболев Н.П.: Существуют разные методики, но они таят в себе столько возможных неприятностей и осложнений, которые при замене хрусталика нам даже и не снились. Конечно, имплантация заднекамерных факичных линз пациентам с гиперметропией тоже имеет свою нишу, но она существенно ограничена анатомическими параметрами, которые нужно исследовать. Если мы имеем не 25-летнего пациента, а, например, больного с начальными признаками пресбиопии, то даже не возникает сомнения, стоит ли оперировать. Давайте вернемся к «живой хирургии», проведенной в рамках этой конференции. Я имплантировал ИОЛ оптической силой 30,0 дптр молодому пациенту с гиперметропией в возрасте 35 лет во второй глаз. В итоге мы получили на обоих глазах остроту зрения 0,9 без коррекции. Больной был абсолютно доволен.

    линзы, был недостаточно корректным. Мы имплантировали толстые линзы, сейчас же имеется возможность сделать их намного тоньше, они будут более эффективны. Это совсем другой, современный подход, и картины, представленной доктором Першиным, конечно же, не будет.

    Шацких А.В.: Снимаете ли вы астенопические жалобы или синдромы какими-либо дополнительными методами в качестве предоперационной подготовки перед кем как рассчитывать оптическую силу ИОЛ для интраокулярной коррекции? Все-таки речь идет о молодых пациентах, студентах как, в примере коллеги из Краснодара. Возможно, аккомодационные мо-

    менты, связанные с астенопией, позволят немножко восстановить собственные силы, снять спазм?

    Дога А.В., Першин К.Б. (одновременно): А зачем? Чтобы удалить хрусталик?

    Соболев Н.П.: Все пациенты проходили диагностическое обследование в рефракционном отделе, где проводится полная циклоплегия, никто не отказался от перспективы хирургического лечения.

    Балашевич Л.И.: Есть ли среди экспертов категорические противники интраокулярных подходов у молодых людей? Кто против? Таких противников нет? Это очень важное обстоятельство. Если мы пришли к тому, что высоких гиперметропов можно оперировать независимо от возраста и имплантировать им линзы, то хотелось бы знать, какие линзы и технологии предпочтительны?

    Першин К.Б.: Очевидно, что линзы необходимо выбирать, исходя из рефракции и сопутствующих факторов, таких, как наличие астигматизма и показателей остроты зрения. Ясно, что если нет амблиопии, то можно предлагать мультифокальную ИОЛ и обязательно корригировать астигматизм. В данном случае предела совершенству нет. Если появится что-то новое, например, аккомодирующие линзы, ИОЛ Synchrony, которые будут обеспечивать еще и естественную аккомодацию, наверное, это будет перспективно.

    Балашевич Л.И.: А что лучше: мультифокальная, аккомодирующая или обычная линза?

    Першин К.Б.: Я повторюсь: более счастливых пациентов с мультифокальными линзами, чем гиперметропы, нет. Психологически мультифокальная линза великолепно переносится, а если еще была переносимость очковой коррекции гиперметропического астигматизма, то они вдвойне довольны, поскольку в жизни никогда не видели так хорошо.

    Балашевич Л.И.: Хочу вам напомнить, что в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» Юрий Викторович Тахтаев защитил докторскую диссертацию по хирургической коррекции аномалий рефракции методом ленсэктоми. В этой диссертации уже все есть, о чем мы сейчас спорим. Есть ли среди вас противники мультифокальной коррекции? Или все-таки этим пациентам стоит предлагать что-то другое?

    Анисимов С.И: Повторюсь, что водителям грузового или большегрузного автотранспорта на дальние расстояния и капитанам дальнего плавания по профессиональным показаниям лучше ставить монофокальную линзу.

    Дога А.В.: Люди с гиперметропией высокой степени не могут быть летчиками и капитанами.

    Першин К.Б.: В свое время я прооперировал трех штурманов и двух капитанов дальнего плавания.

    Дога А.В.: На первом нашем заседании присутствовал доктор Steve Shallhorn, который является одним из наиболее активно оперирующих специалистов, работающих на вооруженные силы США. Я задал вопрос о его отношении к коррекции гиперметропии у летчиков. Он сказал только, что таких случаев крайне мало, в основном оперируют летчиков со слабой и средней степенями гиперметропии. Отбор в летчики идет крайне тщательно, поэтому высоких гиперметропов среди них в США нет.

    Першин К.Б: У нас поступающих в военные училища с циклоплегической рефракцией никто не проверяет. Если острота зрения 1,0, все в порядке.

    Клокова О.А.: Сейчас уже проверяют. У меня был пациент, который прооперировался с целью поступить в военное училище. Он не прошел медицинскую комиссию, потому что именно в том году в обязательном порядке стали проверять рефракцию на широком зрачке. У него был смешанный астигматизм. Молодой человек поехал в Москву, хотел обжаловать результат, но ему не удалось.

    Беликова Е.И.: В этой ситуации мы имплантируем ИОЛ Crystalens. Гиперметропы ее очень хорошо переносят.

    Анисимов С.И.: Молодым пациентам ИОЛ Crystalens ставить очень рискованно, поскольку у нее маленький диаметр оптической части, равный всего 5,0 мм. Если у пациента зрачок больше 5,0 мм, то будут очень серьезные проблемы. Отбор пациентов должен быть тщательным.

    Дога А.В.: Как относятся медицинские комиссии к тому, что у пациента была ранее удалена катаракта?

    Першин К.Б.: Отрицательно. Были случаи, когда отбирали профессиональные права у водителя

    с факичной коррекцией.

    Дога А.В.: То есть мы нашли показания к лазерной коррекции гиперметропии высокой степени.

    Першин К.Б.: Лазерная коррекция у нас тоже запрещена.

    Сорокин А.С.: Действительно ли существует необходимость в хирургическом лечении детей? Нельзя обойтись очками, контактными линзами, какими-то другими паллиативными способами?

    Дога А.В.: Возможно, надо сделать имплантацию ИОЛ стандартом у детей-гиперметропов, начиная с малого возраста.

    Першин К.Б.: Не надо.

    Балашевич Л.И.: Стоит ли подвергать детей с высокой гиперметропией хирургическому лечению? Какое мнение у экспертов по этому поводу?

    Першин К.Б.: При непереносимости контактной коррекции — да, стоит.

    Федотова Л.А.: Куликова Ирина Леонидовна получила хорошие результаты, особенно при анизометропии. Все зависит от поставленных целей и задач. Вовсе не обязательно аблировать по-максимому при гиперметропии в 8,0 дптр, можно снять меньше и получить функции, для того чтобы дальше лечить амблиопию. Это уже результат. Если маленький человек не переносит линзы и очки, нужно выполнять фемтоЛАЗИК.

    Балашевич Л.И.: Ваша позиция заключается в том, что необходимо проводить рефракционную операцию, поскольку это физиологично, так же как необходимо оперировать детей с врожденной катарактой, поскольку выхода нет.

    Першин К.Б.: По поводу физиологичности можно долго спорить. Если у пациента +8,0 дптр, то надо выбирать операцию на хрусталике.

    Митронина М.Л.: У нас в детском отделении немало детей с гиперметропией высокой степени, фактически у каждого пятого дальнозоркость величиной более

    5,0 дптр. Здесь никто не сказал о такой важной функции у гиперметропов, как аккомодация. Формирование и созревание этой функции начинается у детей не ранее чем в 6-7 лет. Пациентам именно в этом возрасте мы проводили исследования аккомодационной функции и пришли к выводу, что если глаз запрограммирован на гиперметропию высокой степени, то цилиарная мышца и аккомодация несут на себе огромную нагрузку, чтобы поддерживать четкое зрение не только вдаль, но и вблизи. К возрасту 7-9 лет, когда идет большая зрительная нагрузка вблизи, поскольку дети уже учатся в школе, функция аккомодации у гиперметропов высокой степени уже истощается настолько, что если давать аккомодационный стимул с шагом 0,5 дптр и исследовать аккомодацию на аккомодографе, мы получим данные, как у пресбиопа. Линия аккомодационного ответа практически прямая, мы фактически наблюдаем преждевременное старение аккомодационной функции. Считаем, что пациентов 6-7 лет, а может быть, и более раннего возраста нужно выводить на максимально полную оптическую коррекцию. Мы знаем, что за счет высокого тонуса аккомодации в условиях циклоплегии не всегда удается выявить истинную гиперметропию. Исходя из циклоплегических данных, мы подбираем максимально полную очковую коррекцию. При наличии амблиопии проводим реабилитационные курсы. Постепенно задачей детских

    офтальмологов становится приведение к максимально полной оптической коррекции гиперметропии и обеспечение тем самым максимально комфортной работы аккомодационной функции глаза.

    Балашевич Л.И.: С какого возраста нужно проводить интраокулярную коррекцию?

    Митронина М.Л.: Я затрудняюсь Вам ответить: это очень серьезный вопрос. Что касается рефракционных операций, то, на мой взгляд, уже лет в 6-7 ребенка и родителей следует готовить к тому, что операция необходима, если при анизометропии страдает аккомодационная функция, снижается острота зрения, и лучший здоровый глаз чрезмерно напряжен из-за работы за два глаза. Выполнять операцию мы рекомендуем не ранее 7-8 лет. При этом ребенку нужно создать максимальные условия для того, чтобы обучить глаз правильно анализировать зрительные функции, тогда мы получим максимально хороший эффект от проведения вмешательства. Выполнять рефракционную операцию, не создав никаких условий для правильного видения и формирования зрения двумя глазами, нецелесообразно. Пациента необходимо сначала вести функционально, а потом уже выходить на оперативное лечение.

    Балашевич Л.И.: Мы говорим о том, что нужно корригировать зрение пациентов мультифокальными линзами, что это лучший вариант для них. Однако не секрет, что мультифокальная линза создает неестественные оптические условия как внутри глаза, так и для высшей нервной деятельности. Я недавно прочитал перевод книги доктора Гельмгольца о зрении, которая у нас вышла в 1998 г. Он много пишет о психологических аспектах восприятия образа. Мультифокальная система является искусственной, к ней мозг не приспособлен. Есть ли какие-то другие пути обеспечения пациенту достаточной независимости от очков, кроме мультифокальной коррекции?

    Игнатьев С.Г.: Если говорить о псевдоаккомодирующих линзах, проблемы нестыковки с высшей нервной деятельностью возникают у пациентов преклонного возраста со сформировавшейся психикой. У ребенка восприятие только формируется, поэтому такого барьера у него практически не существует. Думаю, когда ребенку исполняется 10 лет, теоретически уже можно подходить к выбору адекватного метода коррекции или принимать решение о сохранении оптической коррекции. По статистике у 70% детей к 7 годам формируется баланс между оптической системой и анатомическими размерами глаза. Оставшиеся 30% детей делятся на две группы: к первой группе относятся дети, у которых глаз еще не вырос и может расти еще до 10 лет, ко второй — те, у которых рост глаза уже прекратился и после 7 лет начинает формироваться миопическая рефракция.

    Балашевич Л.И.: Стоит ли проводить имплантацию, если рост глаза еще не прекращен? Я полагаю, что 10-летнему ребенку показано консервативное лечение очковой коррекцией, а потом можно подобрать какую-то иную

    коррекцию. Во всем мире очень популярны методы коррекции пресбиопии за счет небольшой миопизации, монофокального зрения и незначительного вертикального астигматизма. Считается, что это позволяет улучшить зрение вблизи. Возможно, проще пойти именно по такому пути?

    Милова С.В.: Проводя исследования, связанные с проблемой моновизуальной коррекции, мы выявили, что пока аккомодация хоть как-то работает, глаз, откорригированный на миопическую рефракцию, практически не участвует в зрении. Пациенты продолжали задействовать именно эмметропичный глаз для дали и для близи; второй, откорригированный на миопию глаз, они оценивали как неработающий и запасной. Мы объясняем таким пациентам, что пройдет 5 лет и глаз включится в работу. Действительно, все так и происходило. Но пока резервы аккомодации не исчерпаны, миопический глаз воспринимается пациентом как нерабочий.

    Сорокин А.С.: Несколько лет назад, когда мы занимались инфракрасной коррекцией, а расчет эффекта операции был не такой, как расчет эффекта эксимерлазерной хирургии, мы обязательно получали гиперэффект, который затем снижался и достигалась расчетная рефракция. Имеются несколько патентов, доказывающих, что на миопизированных глазах происходит лечение амблиопии. Глаза начинают работать вблизи, видеть мелкие объекты, амблиопия сдвигается с нулевой точки, достигается улучшение функционального результата, т.е. мы получаем так называемую лечебную миопию. Сейчас, когда мы оперируем пациентов с анизометропией и получаем миопизацию глаз за счет спазма аккомодации, мы говорим им (особенно детям), что это главное, поскольку они получают возможность работать, играть, читать, рисовать и лепить с окклюзией или без нее, так как она тоже помогает лечить амблиопию.

    Дога А.В.: Это вы можете сказать ребенку. После того как я прооперировал прокурора с гиперметропией порядка 5,0 дптр и получил великолепный рефракционный результат (снят спазм, достигнута эмметропия, откорригирован астигматизм), на следующий день он спросил: «Я что, ослеп?» Ему тогда было около 35 лет. Когда мы встретились через 5 лет, он был очень доволен результатом операции и вполне счастлив, поскольку, по его словам, я его не обманул.

    Балашевич Л.И.: Друзья мои, наша дискуссия была очень интересной, я сам почерпнул много полезного, но настало время все резюмировать и сделать некоторые выводы. Первое, большинство экспертов согласны, что деформировать роговицу при гиперметропии больше 4,0 дптр нецелесообразно. Второе, технологические возможности сегодняшней хирургии достигли такого уровня, что мы можем без опасений рекомендовать пациентам с высокой гиперметропией рефракционную ленсэктомию, хотя невозможно окончательно решить вопрос о том, какую линзу лучше имплантировать. В свое время мне в оба глаза была имплантирована ИОЛ без желтого фильтра, я прекрасно все вижу на любом расстоянии. К сожалению, нам не удалось обсудить вопрос о том, какие

    механизмы использовать для коррекции зрения на разных расстояниях, потому что все сосредоточились на аккомодирующих и мультифокальных линзах, оптический механизм аккомодации остался вне дискуссии. Мне кажется, этот аспект достоин дальнейшего изучения. И, наконец, относительно выбора ИОЛ. Линзы, которые мы предлагаем молодым пациентам, должны иметь достаточно большой диаметр оптической части, предпочтительно 6,0 мм. Мы согласны с тем, что маленьких детей, у которых не сформировался глаз и переднезадняя ось не достигла заданного размера, лучше не оперировать, поскольку потом мы столкнемся с проблемой изменения рефракции и замены ИОЛ. Я как модератор «круглого стола» доволен, что нам удалось достигнуть консенсуса, хотя это было непросто.

    Материал подготовили

    к.м.н. Захарова И.А., Кудряшова О.Б.

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва


Страница источника: 30
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru