Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Послойная фемто-кератопластика в лечении кератоконуса.


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Кератоконус является наиболее часто встречаемой формой дистрофии роговицы с распространённостью в популяции от 4 до 600 на 100000 населения. Долгое время «золотым стандартом» радикального хирургического лечения являлась трансплантация донорской роговицы методом сквозной кератопластики (СКП). Однако, не смотря на широкое применение и высокий функциональный результат, данная техника не лишена недостатков, среди которых: длительная зрительная реабилитация, высокий послеоперационный астигматизм, риск отторжения и ограниченный срок жизни трансплантата, низкая прочность послеоперационного рубца, а также высокие требования к донорскому материалу.

    В настоящий момент наиболее прогрессивной методикой является глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК), которая позволяет заменить поражённую строму донорской тканью практически на всю толщину, сохраняя собственную Десцеметову мембрану (ДМ) реципиента и эндотелий. Проведение кератопластики по послойной методике даёт возможность сохранить герметичность глазного яблока, избежать рисков, сопровождающих операции по типу «открытого неба», снизить вероятность послеоперационных осложнений и ускорить зрительную реабилитацию пациентов. Также при послойной трансплантации отсутствует риск эндотелиального отторжения, а значит, увеличивается шанс прозрачного приживления. Кроме этого уменьшается потеря заднего эпителия как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, и, соответственно, увеличивается срок жизни трансплантата. Помимо прочего, увеличивается выбор донорского материала, так как плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) не имеет значения. Однако, в технологии ГППК остается нерешенным ряд ключевых задач, связанных с безопасностью и повторяемостью, в следствие чего операция является технически сложной и трудоёмкой, и сопровождается высоким риском перфорации ДМ на этапе её отделения от остаточной задней стромы и конвертации в СКП (до 23% случаев).

    Наиболее совершенным инструментом, предназначенным для проведения кератопластики, на современном этапе развития офтальмо хирургии является фемтосекундный (ФС) лазер, который позволяет выполнять вертикальные и горизонтальные срезы в глубоких слоях роговицы на точно заданной дистанции от её передней поверхности и формировать трансплантат и ложе реципиента со сложным профилем края.

    Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику технологии глубокой передней послойной фемто-кератопластики (Ф-ГППК) с оптимизированным алгоритмом формирования разрезов, позволяющим отказаться от использования острых инструментов при удалении поверхностных слоёв роговицы реципиента и введении воздуха в заднюю строму, при этом сформировать трансплантат и ложе реципиента со сложным профилем края по типу «шляпки гриба».

    Материал и методы. Исследование базируется на анализе результатов лечения 34 глаз (33 пациентов) с кератоконусом III-IV стадии, согласно классификации M. Amsler. В дооперационном и послеоперационном периоде оценивали следующие показатели: некорригированная острота зрения (НКОЗ), корригированная острота зрения (КОЗ), величина послеоперационного астигматизма, потеря эндотелиальных клеток (ЭК), толщина комплекса трансплантат-ДМ в центральной зоне, толщина остаточных задних слоёв роговицы реципиента (OCT «Optovue»), также проводили определение вязко-эластических свойств роговицы (ORA) с измерением значений корнеального гистерезиса (CH) и фактора резистентности роговицы (CRF). В работе использовали ФС лазер IntraLase FS 60 kHz (AMO, США), обладающий следующими характеристиками: длина волны 1053 нм, продолжительность импульса 600-800 фемтосекунд, энергия 0,5-2,5 мкДж.

    Техника операции. Первым этапом из роговично-склерального кольца донорского глаза, заготовленного в консервационной среде Борзенка-Мороз, выкраивали трансплантат с профилем края по типу «шляпки гриба». Диаметр трансплантата на 0,1 мм превышал запланированный диаметр ложа реципиента. Использовали следующие параметры ФС лазера: для заднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 2,0 мкДж, угол 900; для горизонтального компонента трепанационного среза — расстояние между импульсами 8 мкм, энергия 2 мкДж; для переднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900.

    Глубину горизонтального компонента трепанационного среза в роговице донора (толщину «шляпки»), рассчитывали путём умножения глубины горизонтального среза, запланированного для роговицы реципиента, на коэффициент гидратации, который определяли после интраоперационной ультразвуковой пахиметрии трансплантата. Так например, если горизонтальный срез выполнен в роговице реципиента на глубине 300 мкм, а толщина трансплантата в центральной зоне составила 750 мкм против 500 мкм, принятых за среднее значение для деэпителизированной здоровой роговицы, то коэффициент гидратации был равен 1,5 (750/500), а горизонтальный срез следовало проводить в роговице донора на глубине 300?1,5=450 мкм.

    Для проведения Ф-ГППК в роговице реципиента формировали несквозной задний разрез диаметром 7 мм (рис. 1 а), полный горизонтальный разрез диаметром 8,1 мм (рис. 1 а, б) и передний вертикальный разрез диаметром 8 мм (рис. 1 б). Глубину заднего несквозного разреза рассчитывали как значение минимальной толщины роговицы в зоне диаметра 7,0 мм за вычетом 100 мкм. Глубину горизонтального среза рассчитывали как значение минимальной толщины роговицы за минусом 70 мкм (OCT «Optovue»). Использовали следующие параметры ФС лазера: для заднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900; для горизонтального среза — расстояние между импульсами 8 мкм, энергия 2 мкДж; для переднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета (рис. 1 в). Далее начиная со дна несквозного заднего разреза с помощью шпателя по направлению к центру роговицы формировали интрастромальный тоннель длиной 3 мм (рис. 1 г). В тоннель вводили тупую канюлю с отверстием, обращённым в сторону ДМ, через которую подавали стерильный воздух до момента формирования «большого пузыря», отделяющего ДМ от остаточной стромы (рис. 1 д). В сформированный пузырь вводили когезивный вискоэластик. Далее, с помощью роговичных ножниц проводили иссечение задней стромы (рис. 1 е), причём вертикальный разрез являлся продолжением несквозного заднего разреза, сформированного ФС лазером. После успешного формирования ложа в роговице реципиента (рис. 1 ж) ДМ удаляли с трансплантата пинцетом. Трансплантат фиксировали к ложу непрерывным швом по стандартной методике (рис. 1 з).

    Результаты: Из 35 запланированных операций Ф-ГППК 34 (97,1%) были завершены по послойной методике и 1 (2,9%) была конвертирована в СКП в следствие перфорации ДМ. «Большой пузырь» удалось сформировать в 30 случаях (85,7%). Мануальная очистка ДМ потребовалась в 5 (14,3%) случаях и в каждом была сопряжена с перфорацией ДМ. Из них в 4 (11,4%) операцию удалось завершить по послойной технике.

    На сроке наблюдения 1 год во всех случаях трансплантат оставался прозрачным. Методом OCT определяли адаптацию ДМ к трансплантату по всей площади, визуализировали профиль разреза по типу «шляпки гриба» (рис. 2 а, б). Зону интерфейса вывить не удавалось. НКОЗ составила 0,29±0,19, КОЗ — 0,66±0,15. Доля качественного результата лечения (КОЗ?0,5) достигла 97,1%. Значение послеоперационного астигматизма составило 3,7±1,4 дптр. Потеря ЭК=7,4%. Толщина комплекса трансплантат-ДМ в центральной зоне составила 506±20 мкм, что соотносится с нормальными показателями. Толщина остаточных задних слоёв роговицы реципиента соответствовала 25±4 мкм, что коррелирует с параметрами ДМ. Показатели вязко-эластических свойств роговицы CH и CRF повысились, по сравнению с дооперационными данными (6,6±1 и 4,8±1,1 мм рт. ст.), и составили 9,9±0,7 и 9,3±0,8 мм рт. ст. (p<0,001), что соотносится с характеристиками нормальной роговицы. Во всех случаях шов удаляли на сроке 6 месяцев. На этом сроке наблюдения НКОЗ=0,21±0,17, КОЗ=0,54±0,15.

    Выводы: Разработанная технология Ф-ГППК с оптимизированным алгоритмом формирования разрезов, в котором несквозной задний разрез в роговице реципиента проводят ниже плоскости горизонтального, является предсказуемой и высокоэффективной методикой лечения кератоконуса III-IV стадии. Применение метода обеспечивает быструю зрительную реабилитацию, высокие функциональные результаты, а также позволяет восстановить физиологические значения анатомических и биомеханических показателей роговицы. В случае необходимости конвертировать операцию в СКП, сложный профиль разреза по типу «шляпки гриба» обеспечивает более удобное наложение шва, лучшую адаптацию тканей, большую прочность послеоперационного рубца и меньшую потерю ЭК за счёт меньшего заднего диаметра трансплантата.


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru