Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Дилятация участка Шлеммова канала с помощью стента собственной конструкции в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы


1Российский университет дружбы народов
2Сходненская городская больница

    Одной из теорий развития открытоугольной глаукомы (ОУГ) является коллапс Шлеммова канала (ШК), который не дает свободно проходить внутриглазной жидкости через естественные дренажные пути. В последние годы ведущие мировые глаукоматологи пришли к выводу, что есть необходимость развивать хирургию, направленную на восстановление естественных дренажных путей глаза, а не на создание фистулы, которая обеспечивает снижение внутриглазного давления (ВГД), путем создания пути оттока в обход физиологического движения внутриглазной жидкости (ВГЖ) [1].

    Были созданы такие устройства для имплантации в ШК ab interno как ай-стент и Hydrus импланта.

    Нами также разработано устройство для обеспечения прохождения ВГЖ по естественным дренажным путям глаза.

    Цель — оценить эффективность дилятации участка ШК с помощью интраканального проволочного стального спирального стента (ИПССС) в снижении ВГД у пациентов с ОУГ.

    Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 18 пациентов (18 глаз) со сроком наблюдения не менее 6 мес. после имплантации в просвет Шлеммова канала ИПССС. Среднее истинное ВГД до операции составляло 25,8±6,2 мм рт.ст. (от 19 до 36 мм рт.ст.).

    Всем пациентам была выполнена антиглаукомная операция с применением ИПССС. Используемый стент, разработанный нами (Патент РФ на полезную модель рег. № 130840 от 21.02.2013 г.), выполнен из тонкой нержавеющей стальной проволоки медицинского качества, диаметром 0,05 мм, закрученной в спираль вокруг микрозонда толщиной 0,2 мм. Длина стента — от 5 до 6 мм. Радиус кривизны ИПСС соответствует кривизне ШК, что позволяет безопасно вводить его в просвет канала.

    Техника операции заключалась в следующем: после отсепаровки поверхностного и глубокого склеральных лоскутов и вскрытия ШК без обнажения десцеметовой мембраны выполняли расширение одного из устьев канала когезивным вискоэластиком (гиалуронат натрия 1,4%) и механическое бужирование специальными микрозондами различных диаметров от 0,2 до 0,3 мм. Затем в просвет ШК вводили ИПССС на проводнике. Проводник извлекали, придерживая при этом стент специальным модифицированным пинцетом Ходжкина, стент при этом оставался в просвете ШК. Операцию заканчивали герметичным ушиванием лоскутов, глубокий склеральный лоскут при этом не иссекался, тем самым исключалась возможность фильтрации ВГЖ в обход естественных дренажных путей глаза.

    Критериями оценки эффективности проведенной операции являлись динамика ВГД, частота осложнений, необходимость применения дополнительных гипотензивных капель и проведения повторного хирургического вмешательства. Послеоперационное наблюдение проводили через 7 дней, 1, 3 и 6 мес. Успешность проведенной операции оценивали согласно рекомендациям Всемирной глаукомной ассоциации [2], по которым успех считается полным, если целевых цифр ВГД удалось достигнуть благодаря только хирургическому вмешательству. Если были назначены дополнительные гипотензивные капли, успех считается условным.

    Если целевые цифры ВГД не достигнуты, результат операции оценивается как неудовлетворительный.

    Перевод значений ВГД по Маклакову в истинное ВГД осуществляли по таблицам М.М. Краснова [3].

    Результаты и обсуждение. Полный успех операции спустя 6 мес. был достигнут в 72% (13/18) случаев, условный успех — в 28% (5/18) случаев. Повторного хирургического вмешательства не потребовалось ни в одном случае. Через 1 неделю после операции среднее истинное ВГД составило 13,7±5,3 мм рт.ст., через 1 мес. — 12,6±4,9 мм рт.ст., через 3 мес. — 11,8±3,5 мм рт.ст. и через 6 мес. — 11,9±3 мм рт. ст. Через 6 мес. после операции ВГД снизилось на 52% от исходного. Количество гипотензивных капель через 1 неделю составило 0,6±1, через 1 мес. — 0,5±0,7, через 3 мес. — 0,6±0,9 и через 6 мес. — 0,6±1.

    Снижение ВГД и количество гипотезивных капель достоверно снизилось по сравнению с исходным (р=0,0002).

    Интраоперационно в 22% (4/18) случаев хирург испытывал механические трудности при имплантации ИПССС в просвет ШК, что связанно с плохой подготовкой ШК к введению стента — недостаточное бужирование и вискоканалопластика. В 16% (3/18) случаев была замечена микроперфорация трабекулы в зоне невскрытого ШК, что также связано с недостаточным расширением ШК перед имплантацией ИПССС, не отразившаяся на результатах операции. В 11% (2/18) случаев в конце операции наблюдали просачивание незначительного количества крови из угла передней камеры, которая самостоятельно резорбцировалась в течение суток без дополнительной терапии.

    В послеоперационном периоде воспалительная реакция не наблюдалась ни в одном случае. Геморрагических осложнений также не было выявлено.

    Не было зафиксировано ни одного случая гипотонии или синдрома мелкой передней камеры. В 16% (3/18) случаев в отдаленной послеоперационном периоде было отмечено повышение ВГД, несмотря на максимальный гипотензивный режим, и для его купирования была проведена YAG-лазерная трабекулопунктура в области с ИПССС, что обеспечило снижение ВГД до нормальных цифр, с применением гипотензивного режима или без него. Гониоскопически ИПССС полностью находился в просвете ШК в 78% (14/18) случаев, в 22% (4/18) случаев стент находился частично в ШК и частично в передней камере, что было связано с неправильной интраоперационной имплантацией стента в ШК, и в одном случае — с грубой манипуляцией гониоскопа в послеоперационном периоде.

    В настоящее время предложено два подхода к хирургии ШК. Первый вариант — выполнение операций ab externo, и второй вариант — хирургия ab interno. К первому варианту относятся такие оперативные вмешательства, как вискоканалостомия и каналопластика [4, 5], а такие, как введение ай-стента и Hydrus импланта, относятся ко второй группе операций. Выполнение операции через ab interno подход требует освоение новых хирургических навыков, выполнение вмешательства с использованием гониолинз, особое положение головы пациента и уклона оптики операционного микроскопа, что создает определенные трудности для хирурга. Если говорить о первой группе операций, то, например, при каналопластике необходимо проведение через всю протяженность канала сначала специального микрокатетера, потом проведение нити и ее затягивание, при этом может произойти прорезывание трабекулярной ткани, и при длительном натяжении может привести к некрозу этих структур. Кроме этого при прохождении микрокатетера через просвет канала разрушаются интраканальные структуры Джонстона [6], роль которых в оттоке ВГЖ еще полностью не изучена.

    Учитывая анатомическую особенность расположения ШК и его сегментарное развитие, успешную каналопластику удается выполнять всего в 70% случаев. Однако при успешном проведении нити через ШК возможно снизить ВГД до 10 мм рт.ст.

    Но для каналопластики характерны осложнения, такие как гифема, прорезание нити через трабекулярную ткань. Такая операция, как вискоканалостомия, менее травматична, но эффект после ее выполнения непродолжительный, так как гиалурат натрия 1,4% имеет тенденцию к рассасыванию, и ШК спадается и вновь становится непроходим для ВГЖ. В методике расширения ШК, предложенной нами, отсутствуют осложнения, сопряженные с вискоканалопластикой, так как мы расширяем только участок ШК, и в то же время ШК остается постоянно расширенным за счет стента, в отличие от вискоканалостомии.

    Выводы. Сегментарное расширение Шлеммова канала с помощью ИПССС собственной конструкции эффективно снижает ВГД у пациентов с открытоугольной глаукомой в отдаленные сроки.


Страница источника: 118

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru