Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

О целесообразности проведения кросслинкинга роговицы в фоторефракционной хирургии


1Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

    С проблемой индуцированного кератоконуса столкнулись лазерные рефракционные хирурги, выполняющие операцию эксимерлазерного in situ кератомилеза [3, 13-16]. Это было вызвано тем, что, независимо от ножевого или фемтолазерного способа формирования поверхностного лоскута и в зависимости от его толщины, последнее сопровождается уменьшением прочностных свойств роговицы на 14-33% [14, 22, 23]. К этому необходимо добавить дополнительное ослабление биомеханических свойств роговицы за счёт фоторефракционной абляции стромы. Вот почему именно при операции лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК, LASIK) было предложено проведение кросслинкинга роговицы первоначально по классической, а затем и ускоренной методике [13-17]. Следует отметить, что ослабление прочностных свойств роговицы имеет место при всех видах фоторефракционных операций, поскольку при этом испаряется часть её стромы [11]. Однако среди лазерных рефракционных хирургов нет единого мнения о целесообразности таких вмешательств. Это и предопределило цель настоящей работы.

    Цель — рассмотреть целесообразность проведения кросслинкинга в лазерной рефракционной хирургии роговицы.

    Материал и методы. В основу работы положены собственные многолетние экспериментальные исследования по лазериндуцированной полимеризации (кросслинкингу без фотосенсибилизатора) и деполимеризации (свеллингу) роговицы с рефракционной целью [4-11]; новые представления о фотопротекторной защитной роли роговицы в сохранности внутриглазных структур [12]; анализ данных литературы по технологии стандартного и ускоренного кросслинкинга при патологии роговицы и в фоторефракционной хирургии [13-26].

    Результаты и обсуждение. При раскрытии механизма лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования нами впервые было предложено рассматривать роговую оболочку, как сложный биополимер со своеобразной гидроколлоидной структурой. В свою очередь, строму роговицы можно представить как гидрофильный поперечно-сшитый биополимер, который способен формировать нерастворимую объемную сеть.

    Объемная структура данной сети является результатом поперечных сшивок в коллагене, протеогликанах и гликопротеинах. В норме сеть остается в равновесии со свободной и связанной водой, и при этом наблюдается баланс эластичных сил поперечно-сшитых биополимеров стромы роговицы с осмотическими силами её тканевой жидкости. Плотность поперечных сшивок, химический состав и молекулярный вес биополимеров роговицы влияют на набухание и объём стромы роговицы [8-11].

    В настоящее время, после проведенной фоторефракционной абляции, появилась уникальная возможность повысить прочностные характеристики роговицы путём проведения кросслинкинга [11, 13, 15-16]. Было установлено, что воздействие на роговицу ультрафиолетовыми лучами в присутствии фотосенсибилизатора рибофлавина вызывает реакцию фотополимеризации коллагеновых волокон. Однако для фоторефракционной хирургии роговицы классическая (стандартная) методика кросслинкинга оказалась неудобной по целому ряду причин. Так, при операции ЛАСИК к основным недостаткам технологии стандартного кросслинкинга роговицы можно отнести длительность процедуры, формирование не только сшивок, но и эффект повреждения протеин-гликановых структур и кератоцитов перекисными радикалами. Кроме того, в ряде случаев в ответ на УФ воздействие возникает различной степени выраженности экссудативно-регенераторная реакция, которую трудно прогнозировать. В ряде случаев возможно развитие помутнений в роговице [1-3, 18, 19, 21].

    Для уменьшения побочных эффектов при кросслинкинге роговицы было предложено формировать зоны или зону облучения в виде концентрических кругов, решетки, клеток, спиралей, дуг, параллельных линий или иных геометрических фигур. Такой подход обеспечивал, при меньшей площади воздействия, формирование своеобразной арматуры в роговице, что повышало её прочность [1-2].

    Для устранения побочных эффектов кросслинкинга роговицы при операции ЛАСИК была разработана ускоренная технология его проведения, при которой длительность процедуры облучения была сокращена до 3 минут [13, 21, 25].

    Однако данная технология уступала классической по прочностному эффекту и при ней также имели место повреждение протеин-гликановых структур и кератоцитов, поскольку суммарная доза УФ воздействия также составляла 5,4 Дж/см2 [13, 21, 25].

    Как и при стандартной методике, технология ускоренного кросслинкинга в ряде случаев приводила к непрогнозируемым рефракционным отклонениям, снижающим точность запланированного рефракционного эффекта.

    Выявленные в ходе кросслинкинга роговицы сопутствующие ему рефракционные изменения легли в основу новой технологии фоторефракционного интрастромального кросслинкинга с использованием импульсного режима УФ воздействия. За рубежом данная технология получила название PIXL (Photorefractive Intrastromal Cross-Linking) и её проведение рекомендуется для получения дополнительного рефракционного эффекта при лечении кератоконуса. Что же касается возможности применения PIXL с рефракционной целью, то по точности и величине достигаемого рефракционного эффекта она значительно уступала фоторефракционной абляции.

    Роговая оболочка является не только главной преломляющей рефракционной структурой глаза, но первым барьерным фильтром на пути светового потока. Барьерная спектральная функция роговицы проявляется, прежде всего, в блокировании УФ излучения ниже 290 нм, а также в снижении световой и УФ нагрузки на хрусталик. Необходимо принять во внимание и тот факт, что при проведении фоторефракционной абляции с последующим кросслинкингом УФ нагрузка на роговицу возрастает многократно. Это не может быть безразлично для ответной экссудативно-регенераторной реакции, от которой зависит конечный рефракционный эффект. Более того, при ускоренном кросслинкинге суммарная энергетическая УФ нагрузка на роговицу остаётся такой же, как и при стандартной методике. Надо принять во внимание и тот факт, что облучению подвергается роговица после фоторефракционной абляции, которая более тонкая. Природа не случайно предусмотрела определенный профиль по толщине между центральными и периферическими отделами роговой оболочки. Уменьшение толщины роговицы в центральном оптическом отделе роговицы может стать причиной более интенсивной световой и УФ нагрузки на хрусталик и привести к более раннему развитию катаракты [12].

    Несмотря на вышеперечисленные недостатки, одним из положительных моментов кросслинкинга роговицы после фоторефракционной абляции может служить не только повышение прочностных свойств, но и улучшение её спектральных характеристик за счёт дополнительных сшивок. Так, накопление сшивок в коллагене и протеогликанах роговой оболочки усиливает её блокирующую функцию для УФ излучения [12]. Такой эффект был наглядно показан в экспериментах in vitro на прозрачных полимерных материалах, когда за счёт дополнительных сшивок после кросслинкинга полимер принимал желтоватый цвет [3].

    Выводы. На основании вышеизложенного можно констатировать, что сам факт ослабления прочностных характеристик роговицы и её фотопротекторной защиты указывают на целесообразность проведения кросслинкинга. Однако существующие в настоящее время технологии стандартного, ускоренного и локального кросслинкинга роговицы не отвечают высоким требованиям лазерной рефракционной хирургии роговицы, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.


Страница источника: 52

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru