Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Отдаленные результаты лечения первичной закрытоугольной глаукомы методом факоэмульсификации хрусталика


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Резюме

    Первичная закрытоугольная глаукома — актуальная проблема офтальмологии. Использование факоэмульсификации хрусталика является современным, малотравматичным и безопасным методом лечения первичной закрытоугольной глаукомы. Он позволяет в кратчайшие сроки не только нормализовать ВГД, но и значительно повысить остроту зрения у данной категории пациентов.

    Операционные и послеоперационные осложнения минимальные. Факоэмульсификация позволяет нормализовать ВГД почти у 90% пациентов, срок стабилизации ВГД после операции составляет не менее 3 лет, что может помочь офтальмологу при планировании диспансеризации.

    Актуальность

    Частота первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) составляет не менее 20-30% в структуре глаукомных больных [1,10]. Фактором высокого риска ее развития является наличие короткой передне-задней оси глаза. Существует ряд морфометрических особенностей глаз с короткой ПЗО, способствующих развитию ПЗУГ: относительно крупный хрусталик, мелкая передняя камера, низкий профиль угла передней камеры (УПК), сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди [2,6-9,12].

    Согласно современным представлениям о ПЗУГ, это состояние относительного зрачкового блока, цилио-хрусталикового блока, либо их комбинации на глазах с анатомической предрасположенностью. Из известных четырех форм ПЗУГ наиболее распространены две: с относительным зрачковым блоком и плоской радужкой. Каждая из этих форм имеет свои морфометрические особенности, подтвержденные данными биомикроскопии и В-сканирования [10,6-9,12-14,16].

    Методы лечения ПЗУГ направлены на устранение блоков, либо на улучшение оттока внутриглазной жидкости для достижения стойкой нормализации ВГД. К первым относят лазерную иридотомию, ко вторым — синустрабекулоэктомию (СТЭ). Однако применение СТЭ для нормализации ВГД при ПЗУГ часто оборачивается обратным эффектом с развитием, так называемой, злокачественной глаукомы, а также с другими грозными осложнениями (синдромом мелкой передней камеры, острой отслойкой хориоидеи, прогрессированием катаракты и т.п.). В последние годы для гипотензивного лечения ПЗУГ стали применять факоэмульсификацию (ФЭ) хрусталика [1,3-5].

    К ее преимуществам можно отнести устранение значительного избыточного внутриглазного объема, обусловленного ростом нативного хрусталика в незначительном пространстве переднего отрезка глазного яблока. Это способствует улучшению взаимного топографического расположения структур переднего отрезка глаза, приводящее к открытию УПК, углублению передней камеры глаза, созданию более благоприятных анатомических соотношений структур иридоцилиарной зоны [1,2].

    Однако в литературе недостаточно освещены непосредственные и особенно отдаленные гипотензивные результаты ФЭК при лечении ПЗУГ.

    Цель

    Изучить гипотензивную эффективность ФЭ при ПЗУГ в отдаленном периоде наблюдения.

    Материалы и методы

    Представлены результаты ФЭ, проведенной 86 пациентам (90 глаз) с ПЗУГ I-III стадий. Их возраст составил в среднем 71,9±16 лет. Женщин — 58 глаз, мужчин — 32 глаза.

    Во всех глазах уровень ВГД был суб— и декомпенсирован, несмотря на двукратные инстилляции 2% р-ра Фотила. Он варьировал от 26 до 36 мм рт.ст., в среднем составил 28±2,0 мм рт.ст.

    Клиника ПЗУГ у большинства пациентов проявлялась в виде периодического затуманивания зрения, снижения остроты зрения вдаль, изменения рефракции с гиперметропической на миопическую. В 12 глазах оптическое состояние хрусталиков было прозрачным; в 78 глазах имела место катаракта со 2-3 степенями плотности по Буратто.

    Распределение по стадиям глаукомы: 1 стадия — 9 глаз (10%); 2 стадия — 37 глаз (41%); 3 стадия — 44 глаза (49%).

    Во всех глазах имела место картина относительного зрачкового блока: закрытый УПК (не менее, чем в двух квадрантах), выпуклый профиль радужки, иридо-хрусталиковый контакт, увеличенная в размерах задняя камера, среднее либо заднее положение цилиарного тела (по данным УБМ), положительная проба Форбса [11,15,17]. Кроме того, имели место такие осложняющие факторы как псевдоэксфолиативный синдром — 51 глаз (56%), ригидный зрачок — 69 глаз (76%), подвывих хрусталика 1-й степени — 16 глаз (18%).

    Пациентам, кроме стандартного офтальмологического обследования, включающего гониоскопию с корнеокомпрессией, проведена УБМ и В-сканирование переднего отрезка глаза с расчетом площади поперечного сечения хрусталика (ППСХ), согласно собственной методике [7-11]. Для всех данных глаз с ПЗУГ характерным явилось:

    Короткая передне-задняя ось (ПЗО) — 21,2723,88 (22,6±1,3) мм.

    Мелкая передняя камера — 2,13-2,94 (2,5±0,4) мм.

    Увеличение передне-заднего размера хрусталика — 5,04-6,07 (5,43±0,4)мм.

    Увеличение площади поперечного среза хрусталика — 35,01-37,42 (36,21±1,2) мм².

    Первым этапом всем пациентам была выполнена лазерная иридотомия (ЛИЭ) с помощью лазера Q-Las-10 с длиной волны 532 нм (Швейцария). Количество импульсов 3-7, энергия 5-7 мДж. После ее выполнения в 15 глазах была достигнута стойкая нормализация ВГД, в среднем на 3,5 года. Однако, в более поздние сроки на всех этих глазах наблюдалось увеличение уровня ВГД до средних значений, 26 мм рт.ст. На остальных 75 глазах проведение ЛИЭ позволило снизить офтальмотонус лишь до уровня субкомпенсации (в среднем на 15-20% от исходного уровня). Срок между ЛИЭ и ФЭ составил от 3 дней до 7 лет.

    Были сформированы две группы пациентов по критерию степени развития глаукоматозного процесса: 1 группа — 34 пациента с I-IIА стадиями ПЗУГ (34 глаза), средний уровень ВГД — 26,0±2,0 мм рт.ст. Острота зрения в среднем составила 0,4 с коррекцией. 2 группа — 52 пациента со IIВ —IIIС стадиями ПЗУГ (56 глаз), средний уровень ВГД — 28,2±1,8 мм рт.ст. Острота зрения, в среднем, составила 0,3 с коррекцией.

    Пациентам 1 группы ФЭ выполнялась по классической методике. Во 2 группе, учитывая органическую блокаду УПК, проводилось ее сочетание с гониосинехиолизисом.

    Особенностями выполнения ФЭ в коротких глаукомных глазах являлось использование когезивных вискоэластиков, иногда, ирисретракторов.

    Во всех случаях мы имплантировали гибкие модели ИОЛ (Acrysof Natural, Alcon). Имплантация ИОЛ осуществлялась в капсульный мешок.

    Гониосинехиолизис выполнялся после этапа ФЭ с помощью пинцета для радужки. Выполнялась тракция прикорневой части радужки по направлению к зрачку до появления легкой геморрагии. В конце операции достигался умеренный гипертонус глазного яблока (профилактика геморрагических осложнений).

    Все операции прошли без осложнений. Во всех случаях удалось имплантировать ИОЛ в капсульный мешок.

    Результаты хирургического лечения ПЗУГ оценивались на 3-е сутки, через 1, 3, 6 месяцев, 1 год, 3 года после операции.

    Всем пациентам в послеоперационном периоде в течение 1-го месяца назначались инстилляции В-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы, либо их комбинации (Офтан-тимолол 0,5% — 2 р/д;

    Дорзопт 2% — 2 р/д; Дорзопт-плюс — 2 р/д). В дальнейшем периоде наблюдения были рекомедованы простагландины (Ксалатан 0,005% — 1 р/д; Глаупрост — 1 р/д). Изучалось наличие и степень выраженности гипотензивного эффекта в исследуемых группах глаз.

    Результаты и обсуждение

    Во всех глазах 1-й группы при осмотре на 3 сутки произошло снижение уровня ВГД. Средние его значения снизились с 26,0±2,5 мм рт.ст. до 18,3±1,2 мм рт.ст. Реакция глаза на операционную травму оценивалась как 0-1степени, роговица была прозрачной, лишь на 4-х глазах имел место локальный отек роговицы 1-й степени, который легко купировался на 3-5 сутки после операции. Во всех 34 глазах 1 группы наблюдалось углубление передней камеры в среднем до 3,1±0,1мм, существенное увеличение степени открытия УПК до III-IV уже непосредственно на операционном столе.

    Стабилизация уровня ВГД была достигнута через 1 месяц после оперативного лечения и составила в среднем 18±0,5мм рт.ст. на гипотензивном режиме Офтан-тимолол 0,5% — 2 р/д, либо

    Дорзопт-плюс 2 р/день. В последующем периоде наблюдения оно оставалось стабильным и соответствовало 19±0,5 мм рт.ст. Гипотензивный режим сохранялся прежним, либо был заменен на инстилляции простогландинов 1 раз в сутки (Ксалатан, Глаупрост). В послеоперационном периоде острота зрения возросла в среднем от 0,4 до 0,7.

    У пациентов 2-й группы на 3 сутки послеоперационного периода также отмечено снижение ВГД. Его значения снизились с 28±1,0 мм рт.ст. до 21,0±0,5 мм рт.ст. Реакция глаза на операционную травму была минимальной (0-1-й степени). Проведение гониосинехиолизиса не сказалось на усилении травматичности операции. На 7 глазах (12,5%) отмечался локальный отек роговицы 1-й степени, связанный с манипуляциями факоиглой в относительно маленьком пространстве передней камеры.

    В течение 3-5 дней отек роговицы был купирован на всех этих глазах. Из других осложнений в 2-х случаях отмечалась микрогифема и в трех глазах транзиторная гипертензия, успешно купированная назначением гипотензивных препаратов. Во всех глазах 2 группы произошло углубление передней камеры, в среднем до 3,1±0,1мм, открытие УПК до III-IV степеней. В большинстве случаев (51 глаз) стабилизация ВГД была достигнута через 1 месяц после оперативного лечения и составила в среднем 21±0,5 мм рт.ст. на гипотензивном режиме — В-блокаторы — 2 р/день, либо на их комбинации с ингибиторами карбоангидразы — Дорзопт-плюс — 2 р/день. В последующем периоде наблюдения оно оставалось стабильным и соответствовало 20±0,5 мм рт.ст. Однако на 5 глазах (8,9%) этой группы не удалось достигнуть приемлемого уровня ВГД после ФЭ, несмотря на лечение гипотензивными препаратами. Этим пациентам через 1 месяц была проведена антиглаукомная операция непроникающего типа, которая и привела к стойкой нормализации ВГД. Необходимо отметить, что в этих случаях АГО выполнялась уже в благоприятных условиях (открытый широкий УПК, глубокая передняя камера). Во всех случаях за счет замены катарактального хрусталика на ИОЛ наблюдалась положительная динамика остроты зрения в среднем от 0,4 до 0,6.

    В отдаленном послеоперационном периоде на 8 глазах (8,8%) развилась вторичная катаракта, что потребовало проведения ее ИАГ-дисцизии.

    Выводы

    Метод ФЭ показал хороший гипотензивный эффект при лечении пациентов с ПЗУГ. Его эффективность составила в среднем 7,0 мм рт.ст. на 91,1% глаз при сроке наблюдения до 3 лет.

    Преимуществом ФЭ перед АГО является возможность безопасно снизить ВГД и при этом значительно увеличить остроту зрения у пациентов с ПЗУГ.

    Результаты лечения зависят от стадии заболевания, что должно определять более активную тактику хирургического лечения данной категории пациентов.

    Возможно повышение гипотензивной эффективности ФЭ за счет трабекулотомии ab interno.


Страница источника: 49
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru