Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Использование лазера FS200 для выполнения разрезов зигзагообразной конфигурации улучшает результаты глубокой передней послойной кератопластики


1----------

    Офтальмологи, которые выполняют кератопластику как сквозную, так и послойную, все чаще отказываются от механической трепанации, которая традиционно использовалась для проведения вертикального разреза через всю толщину роговицы. Механическая трепанация в течение долгих лет являлась наиболее предсказуемым способом разреза роговицы, однако фемтосекундные лазеры позволяют сегодня сформировать различные по конфигурации разрезы роговицы, что особенно полезно при выполнении передней послойной кератопластики, когда десцеметова мембрана должна остаться интактной.

     Использование мануальной трепанации затруднительно, особенно при проведении передней глубокой послойной кератопластики (ПГПК) – процедуры, замещающей только часть роговицы с сохранением интактного эндотелиального слоя. Точное выполнение глубокой мануальной трепанации чревато перфорацией десцеметовой мембраны, когда хирургу приходится переходить на сквозную трансплантацию роговицы, чтобы заменить поврежденную мембрану и эндотелий. При попытке пройти очень близко от десцеметовой мембраны трудно оценить реальную глубину реза, ориентируясь только на глубину лезвия трепана. Следовательно, установление необходимой глубины прохождения трепана и расслаивания с ориентацией на глубину трепанационного разреза без перфорации в переднюю камеру – основные трудности при использовании механической трепанации.

    Кроме того, традиционная ПГПК таит определенные трудности, такие как потенциальная возможность сращений в области десцеметовой мембраны. Правильное введение интрастромальной иглы, введение воздуха в роговицу, для того чтобы сформировать «большой пузырь», отслаивание стромы роговицы от десцеметовой мембраны после формирования «большого пузыря», правильное расположение лезвия режущего инструмента при ручном расслаивании, маркировка на передней поверхности донорской роговицы и роговичного ложа реципиента – все это также осложняет проведение данной операции.

    Согласно моему опыту, большинство проблем, с которыми сталкивается хирург при мануальной трепанации, может быть решено посредством фемтосекундного лазера.

    Технология операции ПГПК с использованием зигзагообразного разрезa

     Стандартный зигзагообразный разрез идеален для проведения передней послойной кератопластики, он в том же виде применяется и для выполнения сквозной кератопластики (рис. 1). Конфигурация разреза позволяет ему не разрываться во время перемещения пациента в операционный зал. По сути, я использую загзагообразный разрез практически во всех случаях, когда операция производится с помощью фемтосекундного лазера, за исключением случаев истончения роговицы по направлению к периферии, при которых произвожу разрез цилиндрической формы.

    Я рекомендую разделить подготовку к проведению зигзагообразного разреза на 5 стадий (рис. 2).

    Сначала я идентифицирую центр роговицы с использованием 12-миллиметрового роговичного маркера с крестовиной. Затем отмечаю центр роговицы, нанося точку с помощью крючка Sinskey, обмакнув его предварительно в витальный краситель генциановый фиолетовый. Далее помещаю на эту точку перекрестие 7-миллиметрового маркера, который применяется для кондуктивной кератопластики, и наношу круговую метку вокруг центра роговицы. Произвожу измерение толщины роговицы с помощью ультразвука вдоль 7- и 8-миллиметровой окружности. И последнее, центрирую вакуумное кольцо фемтосекундного лазера на роговице.

     После завершения этих этапов хирург готов к проведению зигзагообразного разреза с помощью фемтосекундного лазера. Угол первого разреза направлен вниз и к зрачку, за ним следует линейный разрез в толще роговицы в плоскости, проходящей через лимб, затем – еще один разрез, направленный в глубину и вовнутрь. Хирург имеет возможность продлить передний линейный разрез на всю протяженность роговицы. Однако такой вид разреза требует дополнительного времени, и его можно с легкостью сделать с помощью простого расслаивающего ножа. Затем я начинаю отслаивать десцеметову мембрану от оставшейся центральной роговицы. С помощью иглы толщиной 27 G произвожу маленький прокол на краю зигзагообразного разреза глубиной 300 мкм и провожу иглу в толще роговицы по направлению к центру примерно на 1,5 мм.

    Тупую иглу, такую как канюля Tan для проведения ПГПК (Asico LLC) продвигаю ближе к центру и ввожу воздух, чтобы создать «большой пузырь» и отделить с его помощью десцеметову мембрану от оставшейся роговицы.

    Отделение глубоких слоев стромы при использовании зигзагообразного разреза, сформированного с помощью фемтосекундного лазера, достигается меньшими усилиями по сравнению с разрезом, сделанным с помощью ручного трепана. Это связано с тем, что трепан производит вертикальный разрез и хирургу сложно визуализировать, как продвигаются ножницы вглубь роговицы, что повышает риск перфорации десцеметовой мембраны.

    Напротив, зигзагообразный разрез состоит из двух конусовидных этапов, которые позволяют хирургу продвигать ножницы под углом и сохранить десцеметову мембрану неповрежденной.

    Соответствие толщины донорского роговичного трансплантата и подлежащего стромального ложа роговицы реципиента – проблема, которая довольно редко обсуждается офтальмологами, но она очень серьезна при выполнении операции с помощью ручного трепана.

    При любом виде ПГПК обычно используется донорский трансплантат, выкроенный на полную толщину роговицы, что обеспечивает более высокую остроту зрения, связанную с сохранением гладкости задней поверхности роговицы. Десцеметова мембрана и эндотелий – единственное, что удаляется у донорской роговицы.

    Наиболее часто я выполняю операцию ПГПК у пациентов с кератоконусом. Согласно моим данным, толщина трансплантата, как правило, больше, чем ложе реципиента, особенно в нижней части роговицы, где наблюдается максимальное ее истончение при кератоконусе. Поэтому донорский трансплантат редко хорошо подходит к стромальному ложу при вертикальном разрезе. Зигзагообразная форма разреза приводит к формированию «дока для плавающей лодки», т.е. роговица донора и реципиента лучше подходят друг к другу, создавая более гладкий контур передней поверхности роговицы (рис. 3). В этом случае послеоперационная топографическая картина выглядит гораздо лучше, чем при традиционном варианте. В дополнение, зигзагообразная конфигурация разреза создает более прочный рубец за счет увеличения площади контакта роговиц донора и реципиента.

    Преимущества зигзагообразной технологии

    Я и мои коллеги, так же как и Roger Steinert и соавт., показали преимущества технологии зигзагообразных разрезов, особенно при проведении ПГПК. Как было отмечено ранее, хирург не должен перфорировать десцеметову мембрану, для того чтобы избежать сквозной кератопластики. При использовании фемтосекундного лазера возможно провести пахиметрию во время операции и удостовериться, что зигзагообразный разрез доходит до глубины 70 мкм над десцеметовой мембраной. В этом случае глубокий разрез обеспечивает хорошие условия для определения глубины мануальной диссекции оставшейся стромы роговицы от мембраны, если это будет необходимо. Это прибавляет уверенности в достижении высокой остроты зрения после пришивания трансплантата полной толщины. Кроме того, чем глубже произведен первичный боковой врез на роговице, тем менее вероятно, что воздух распространится на периферию, просочится в трабекулярную сеть и приведет к появлению пузырьков воздуха в передней камере.

    Трепан формирует вертикальный разрез в роговице, что делает ручную диссекцию сложной, поскольку разрез перпендикулярен десцеметовой мембране или имеет небольшой обратный угол. Введение края расслаивающего ножа в глубину разреза и продвижение в процессе диссекции параллельно десцеметовой мембране представляют трудности для хирургов.

    Напротив, при формировании зигзагообразного разреза с помощью фемтосекундного лазера образуются углы, направленные к центру роговицы. Полученный разрез настолько близко расположен к десцеметовой мембране, что хирург с легкостью проводит ручную диссекцию (рис. 4).

    Кроме того, запирающая технология позволяет надежно совместить края трансплантата и роговичного ложа, обеспечив формирование гладкой передней поверхности. Это дает не только более правильную кератотопографическую картину, но и контур на роговице за счет отсутствия ступеньки между трансплантатом и роговицей пациента, которая обычно бывает при операции с использованием мануального трепана.

    Раньше – сквозная кератопластика, сейчас – передняя глубокая послойная кератопластика

    Во всем мире ПГПК становится наиболее распространенной технологией для лечения кератоконуса.

    Однако она редко применяется в США. По мере того как большинство хирургов внедряют в свою практику фемтосекундные лазеры, ПГПК может стать более популярной, поскольку лазер дает большие преимущества при формировании роговичных разрезов различной конфигурации.

    Я уверен, что ПГПК с формированием зигзагообразного разреза при помощи фемтосекундного лазера – лучший способ заменить пораженную вследствие кератоконуса или эктазии роговицу. Раньше всех пациентов с кератоконусом направляли на сквозную кератопластику и подвергали большому риску возникновения иммунологической несовместимости с отторжением трансплантата, в настоящее время лечение большинства пациентов можно оптимизировать проведением менее инвазивной процедуры ПГПК.

    Кроме того, полезно знать, что зигзагообразный разрез формируется одинаковым образом как для ПГПК, так и для сквозной кератопластики, что делает возможным при необходимости переходить с послойной на сквозную операцию.

    Francis W. Price Jr., президент Price Vision Group, основатель и руководитель Cornea Research Foundation of America in Indianapolis, Ind. Доктор Price имеет прямую финансовую заинтересованность в продуктах, упомянутых в данной статье.


Страница источника: 35

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru