Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Синдром «сухого глаза» при дисфункции мейбомиевых желез


1Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава РФ

    К синдрому «сухого глаза» (ССГ) и его причинам приковано большое внимание офтальмологов. Интерес к данной теме развивался следующим образом: трансмембранные муцины, водорастворимые муцины, протезирование одного, второго, третьего слоя слезной пленки; потом внимание к муцинам угасает и появляется интерес к противовоспалительной терапии и препарату Рестасис. На сегодняшний момент в центре внимания дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ). На рис. 1 представлено место ДМЖ в общем перечне этиологических факторов ССГ. Это хронический мейбомиевый блефарит в разных возрастных группах и перименопауза. По этой схеме ясно, что именно с ДМЖ связана большая часть ССГ.

     Классификация, которая легла в основу международной классификации «сухого глаза», – это классификация R.L.Fox et al., 1986, где случаи ССГ разделены на две большие группы:

    1) на почве снижения слезопродукции (15%)

    • синдром Съегрена (первичный, вторичный);

    • гиполакримия, не связанная с синдромом Съегрена, идиопатическое снижение слезопродукции, закупорка протоков слезной железы, разрыв рефлекса слезопродукции, лекарственно-индуцированное снижение слезопродукции.

    2) на почве повышенного испарения слезной пленки (СП)(85%)

    • эндогенный (дисфункция мейбомиевых желез, чрезмерно открытая глазная щель, нарушение миганий, заболевания глазной поверхности);

    • экзогенный (дефицит витамина А, ношение контактных линз, местное действие лекарств, повреждение глазной поверхности).

     Наиболее важной причиной ССГ сейчас является повышенная испаряемость СП. 60% ССГ – это дисфункция мейбомиевых желез. На рис. 2 представлена анатомическая картина мейбомиевых желез. Главное, что можно сказать по этой гистологической картине, что в принципе каждая железа видна и ее можно визуализировать в ходе клинического обследования у каждого больного. Клетки, находящиеся поближе к водному слою (aqueous) мейбомиевой железы открываются и секретируют липиды в просвет этого слоя, а зарождается липидная секреция снаружи и постепенно клетки, содержащие липидный секрет, продвигаются к ацелусу и выбрасывают этот секрет. Казалось бы, железа, активно работающая, но достаточно часто узость выводного протока мейбомиевой железы приводит к тому, что медленная секреция липидов нарушается вследствие обструкции этих протоков. На рис. 3 представлено строение СП. Когда-то она имела трехслойную структуру, теперь двухслойную. Модель сейчас такая, что липидный слой все-таки является изолированным, который четко отделен от водянистого и муцинового слоев, либо от водянисто-муцинового геля, так принято определять, объединяя два слоя в один. С другой стороны, липидный слой прероговичной СП теперь имеет 3 подслоя:

    • наружный подслой – неполярные липиды, которые контактируют с воздухом: длинные цепи воска и сложные эфиры,

    • средний подслой: длинные цепи липидов и эфиры стиролов; связывает наружный и внутренний подслои,

    • внутренний подслой – полярные липиды, которые захватывают воду и удерживают липиды на поверхности водянистой части СП (фосфолипиды, сфингомиелин, церамиды, цереброзиды).

     Именно за счет полярных липидов липидная пленка удерживается на поверхности СП, и именно этот слой наиболее важен в плане патологии липидного слоя и необходимости его восстановления. Как бы то ни было, патология липидного слоя СП приводит к усилению ее испаряемости. Важно, чтобы мейбомиевые железы секретировали свой секрет перед передним краем слезного мениска; не в толще, и не далеко от слезного мениска, а ровно по его переднему краю. В разрыве СП также участвуют липиды. На рис. 4 представлен механизм образования разрывов СП. Модель ориентирована на патологию муцинового слоя СП, потерю гликокаликса и разрыв СП. Но существует другая теория, согласно которой разрыв СП происходит вследствие ее повышенного испарения. У пациентов с дефицитом муцинов липидного слоя СП эта ситуация более тяжелая. В результате контактируют гидрофильные хвостики внутреннего липидного подслоя с муциновым слоем СП. Воду они отталкивают в сторону, а в результате такого контакта возникает сухое пятно. Тоже существует теория патогенеза разрыва СП, которая добавляет такие разрывы к этим разрывам, и стабильность СП снижается. В ответ на локальный разрыв СП происходит стимуляция мигания и слезопродукции, восстановление объема и целостности СП, и все повторяется сначала. Без разрыва СП, с одной стороны, невозможно существование поверхности глазного яблока, а с другой стороны, эти разрывы не должны быть слишком частыми. ДМЖ, согласно определению V.J. Gutgesell (1982), – это хроническое диффузное нарушение их секреторной функции.

    ДМЖ характеризуется или обструкцией их выводных протоков и нарушением объема секрета и/или сохранением объема, но изменением качества секреции мейбомиевых желез.

    ДМЖ сопровождается:

    • нарушением стабильности СП;

    • поражением глазной поверхности;

    • синдромом «сухого глаза» (60% его причин).

     В 2011 году была создана международная рабочая группа по исследованию ДМЖ. В нее вошли серьезные офтальмологи, в основном японские и американские.

    Если любого практикующего офтальмолога спросить, с чем он ассоциирует ДМЖ, ответ будет один – с хроническим блефаритом. Хочу обратить внимание, что хронический блефарит в перечне причин ДМЖ стоит на последнем месте. На первом – инволюционные изменения, т.е. возрастное снижение секреции мейбомиевых желез. Они итак едва секретируют, не хватает им чуть-чуть, чтобы секреция нарушилась. На втором месте – снижение уровня андрогенов в крови. Андрогеннозависимые МЖ при менопаузе – климактерический синдром. Это основная причина «сухого глаза». Мейбомиевы железы – это видоизмененные сальные железы кожи, а все, что поражает сальные железы кожи, отражается и на мейбомиевых железах: розовые угри (розацеа), себорийный и атопический дерматит, и наконец, хронический блефарит.

    На рис. 5 представлена одна из классификаций, созданная рабочей группой.

    Как сочетаются ССГ и ДМЖ:

    • синдромальные формы ксероза сопровождаются снижением секреции мейбомиевых желез;

    • гиперосмолярность слезы, воспаления глазной поверхности вызывают гиперкератоз и обструкцию выводных протоков мейбомиевых желез. Если у пациента первично развивается ССГ, то слеза становиться гиперосмолярной и приводит к воспалению поверхности глазного яблока, из-за того что отсасывает влагу из эпителиальных клеток конъюнктивы роговицы. Пролиферация касается не только эпителиальной поверхности, но

    и свободного края века, в том числе свободного протока мейбомиевых желез. И так называемый гиперкератоз, который возникает на этом фоне, приводит к тому, что эти железы забиваются, происходит их обструкция.

    • ДМЖ дестабилизирует СП.

     Диагностика ДМЖ достаточно пошаговая, имеется много ее методов:

    1) оценка клинических признаков;

    2) оценка мигательной функции;

    3) менискометрия;

    4) исследование осмолярности слезной жидкости;

    5) оценка стабильности СП;

    6) витальное окрашивание глазной поверхности;

    7) оценка слезопродукции.

    При позитивном результате пп. 1,4,5,6 выполняют тест Ширмера. Его значение менее 5 мм свидетельствует о ССГ на почве повышенной испаряемости СП.

    1. Оценка клинических признаков

    Симптомы роговично-конъюнктивального ксероза в большей степени выражены утром как субъективные: болевая реакция на инстилляции в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель, ощущение «сухости» в глазу, плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, ощущение «инородного тела» в конъюнктивальной полости, ощущение «жжения» и рези в глазу, светобоязнь, так и объективные: уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей», локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века, «вялая» гиперемия конъюнктивы, наличие включений, «загрязняющих» СП. Если симптомы ССГ более выражены к вечеру, то с большой вероятностью можно предположить, что ССГ связан со снижением слезопродукции. На рис. 6 приведена схема дифференциальной диагностики причин роговично-конъюнктивального ксероза. Если причиной ССГ является снижение продукции слезы и муцинов, то в большей степени страдает глазная поверхность. Это видно по окрашиванию конъюнктивы роговицы бенгальским розовым. К вечеру хуже. При ДМЖ, наоборот, больше страдает стабильность СП, меньше объективных симптомов.

    2. Оценка мигательной функции

    Обычно пациенты с ДМЖ рассказывают, что утром трудно открыть глаза, ощущается «сухость», резь в глазах. Потом «размигался», и, вроде бы, стало полегче.

    Безусловно, между разрывом СП и мигательным движением не должно быть никакого промежутка. Если он есть, возникает время нестабильной пленки, и развивается ССГ (рис. 7).

    3. Менискометрия

    Индекс слезного мениска (Прозорная Л.П., Бржеский В.В., 2006), вертикальная составляющая к горизонтальной:

    • 1:3 – гиперлакримия, легкий ССГ;

    • 1:2 – здоровые люди;

    • 1:1 – гиполакримия. ССГ тяжелый и средней тяжести.

    Существует проблема в диагностике, т.к. свободные края век часто деформированы.

    4. Исследование осмолярности слезной жидкости

    Методика достаточно распространена на Западе, входит в «золотой стандарт» диагностики. Это время разрыва СП, тест слезопродукции по Ширмеру, осмометрия. Нужно коснуться наконечником прибора осмометра слезного мениска и оценить результат реакции. Правда, прибор дорог, есть не во всех стационарах.

    5. Оценка стабильности СП

    Эта методика более характерна для ДМЖ.

    6. Витальное окрашивание глазной поверхности

    Менее характерно для ДМЖ, но тоже возможно. ССГ в конечном итоге также проявляется дегенеративными изменениями (рис. 8).

    Собственно исследование желез. Диагностика ДМЖ:

    6.1. Оценка свободного края века;

    6.2. Выделительная способность (качество и количество секрета);

    6.3. Мейбоскопия, оценка количества функционирующих желез.

    Последовательность оценки свободного края века:

    • вид отверстий выводных протоков;

    • положение линии Маркса;

    • наличие неоваскуляризации свободного края века;

    • толщина свободного края века;

    • выпячивание хряща, деформация свободного края века;

    • метапластические изменения.

    Несколько слов о положении линии Маркса. Оно очень важно. Передний край слезного мениска должен находиться сразу после выводных протоков мейбомиевых желез. Важно, чтобы не оказалось, что секреция происходит в толще слезного мениска, либо наоборот, слишком большое пространство свободного края века было лишено липидов.

    Неоваскуляризация свободного края века. Казалось бы, при неоваскуляризации мы привыкли видеть пролиферативные факторы внутри глаза. Но при ДМЖ неоваскуляризация тоже является симптомом, говорящим об этой патологии.

    Прием проверки выделительной способности мейбомиевых желез: если при компрессии пальцем секрет начинает выделяться – это частичная обструкция, полная – если ничего не выделяется.

    На рис. 9 представлены снимки выделительной способности мейбомиевых желез. В норме можно видеть прозрачный секрет, который выделяется протоками мейбомиевых желез, и вариант обструкции, когда секрет мутный, с частицами или уплотненный.

    На рис. 10 представлены формы обструктивной дисфункции мейбомиевых желез. Важный момент: в одном случае мы видим, что у пациента все плохо. Но это еще манифестная форма обструкции мейбомиевых желез, а бывает, что пациент выглядит неплохо, но мы не видим отверстий протоков мейбомиевых желез – это скрытая обструкция. Для диагностики выделительной способности желез применяется прибор – экспрессор мейбомиевых желез, – который захватывает 5 мейбомиевых желез и выдавливает из них секрет. Если мы полностью выдавили все железы – это очень неплохой результат, если выдавливается плохо, то это показание к физиотерапии, массажу и т.д. Метод диагностики уже собственно липидного слоя СП – тиаскопия. Приборы, которые исследуют толщину липидного слоя СП, почти не используются в клинической практике, т.к. очень дороги.

    Единственный препарат, который позволяет протезировать именно липидный слой СП, – Систейн® Баланс. Он содержит уникальную систему LipiTech™ (стабильная эмульсия, состоящая из минерального масла и запатентованных анионов фосфолипидов), которая удерживают липидный слой СП на ее поверхности.

    Показания к назначению препарата Систейн® Баланс:

    • ксероз на почве ДМЖ;

    • ксероз при перименопаузе;

    • хронический блефарит;

    • розацеа;

    • себорейный дерматит;

    • атопический дерматит век.

    Препарат Систейн® Ультра назначается во всех остальных случаях.

    В заключение хочу сказать, что ДМЖ на сегодняшний день является причиной ССГ в 60% случаев. Благодаря компании Алкон, появился наконец-то препарат, единственный, который позволяет протезировать именно липидный слой СП.


Страница источника: 36

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru