Проблема рефрактометрии у детей раннего возраста остается достаточно актуальной на протяжении уже многих лет. Как известно, у таких пациентов именно аномалии рефракции способствуют нарушению зрительных функций, вносят свои «коррективы» в процесс формирования бинокулярного зрения, служат основной причиной развития амблиопии и косоглазия.

     Наиболее удобным, простым и достаточно точным методом исследования рефракции является авторефрактометрия. Вместе с тем, при обследовании детей раннего (до 3 лет), а иногда и более старшего возраста, использование обычных стационарных рефрактометров сопряжено с существенными сложностями, которые, зачастую, не позволяют завершить исследование. В таких случаях традиционно обращаются к скиаскопии, результаты которой не лишены субъективизма врача и к тому же требуют устойчивого практического навыка, особенно при обследовании сопротивляющегося ребенка.

    В настоящее время офтальмологи испытывают потребность в достаточно простом, точном и доступном методе объективной рефрактометрии, который к тому же мог бы быть выполненным в условиях как кабинета офтальмолога, так и медицинского кабинета школы, детского сада и пр. Однако основным требованием к подобному портативному рефрактометру является возможность его использования при обследовании детей раннего, в том числе грудного возраста, за счет минимизации их контакта с врачом и повышения привлекательности процедуры обследования для ребенка.

    В последние годы в нашей стране арсенал авторефрактометров расширился за счет нового прибора фирмы «Plusoptix GmbH» (Германия), предназначенного для определения рефракции у детей самого младшего возраста – педиатрического авторефрактометра Plusoptix A09.

    Этот прибор представляет ручной бинокулярный бесконтактный авторефрактометр, который позволяет измерять рефракцию ребенка с расстояния в 1 м (рис. 1). Обследование с данного расстояния позволяет успокоить и «усыпить бдительность» ребенка раннего возраста, а смешной смайлик на лицевой (обращенной к малышу) стороне прибора и звучная мелодия, воспроизводимая в момент измерения, привлекают внимание маленького пациента, заставляя его в нужный момент зафиксировать взгляд на приборе. Plusoptix A09 позволяет в реальном времени быстро определить:

    • рефракцию (сферический ее компонент, а также ось цилиндрического стекла, необходимого для коррекции астигматизма, с возможностью автоматической транспозиции «цилиндрического компонента») (рис. 2);

    • межзрачковое расстояние (дистанция в 1 м, с которой происходит измерение, является оптимальной для оценки этого параметра при последующем назначении очков для постоянного ношения);

    • диаметр зрачков (точность измерения до десятых долей миллиметра, а также возможность обследования ребенка при различных условиях освещения);

    • симметрию роговичного рефлекса и, соответственно, степень отклонения зрительной оси от точки фиксации с построением карты фиксации взгляда (рис. 3).

     В то же время, закономерно представляет интерес оценка точности рефрактометрии с помощью педиатрического авторефрактометра Plusoptix A09 при обследовании детей с различной клинической рефракцией.

    Цель

    Оценить точность результатов рефрактометрии с помощью прибора Plusoptix A09 у детей с различными видами аметропии, в сравнении с «традиционной стационарной» авторефрактометрией и скиаскопией, и разработать номограмму перерасчета показателей прибора Plusoptix A09 в значения циклоплегической рефракции.

    Материал и методы

    На базе офтальмологического отделения Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета обследованы 485 детей, в том числе 75 – в возрасте от 1,5 мес. до 3-х лет и 410 – более старшего возраста.

    Всем обследованным детям первоначально определяли манифестную клиническую рефракцию (без циклоплегии на «узкий зрачок») с помощью авторефрактометра Plusoptix A09, затем – на стационарном рефрактометре и, наконец, – методом скиаскопии. Обследование повторяли после циклоплегии, однако авторефрактометр Plusoptix A09 уже не использовали, так как ширина зрачка более 8 мм служит препятствием для обследования этим прибором.

    Результаты

    Результаты исследований позволили установить, что в случаях, когда циклоплегическая рефракция, измеренная методом скиаскопии, приближается или равна эмметропии, данные, полученные с помощью Plusoptix A09, полностью соответствуют полученным циклоплегическим данным при скиаскопии.

    Разница в манифестной рефракции, определенной с помощью Plusoptix A09 и циклоплегической рефракцией, определенной методом скиаскопии, составила в среднем 0,43±0,21 дптр. Этот показатель оказался заметно меньше, чем при сравнении циклоплегической рефракции, измеренной методом скиаскопии и рефрактометрии с помощью стационарного авторефрактометра (0,62±0,30 дптр).

    Вместе с тем, у детей с различной клинической рефракцией результаты авторефрактометрии с помощью прибора Plusoptix A09 имели отличия от соответствующей циклоплегической рефракции, специфика которых определялась видом аметропии и ее степенью.

    Так, при гиперметропии до 3,5 дптр манифестная рефракция, определяемая прибором, оказалась ниже циклоплегической в среднем на 1,0 дптр (эту величину рефрактометр уже автоматически «вычел» из результатов измерения). Соответственно, к показателю измерений Plusoptix A09 необходимо прибавить одну диоптрию, и тогда этот показатель будет соответствовать величине циклоплегической рефракции, измеренной методом скиаскопии.

    При гиперметропии более 3,5 дптр Plusoptix A09 занижает степень гиперметропии, т.е. усиливает рефракцию, по сравнению с результатами скиаскопии в условиях циклоплегии, в среднем на 1,97±0,59 дптр.

    Учитывая это обстоятельство, при выявлении у ребенка гиперметропии свыше 3,5 дптр, необходимо либо сделать поправку на возможную ошибку (добавив к результату измерения уже не одну, а две диоптрии), либо дополнительно провести скиаскопию в условиях циклоплегии, «поставив точку» в исследовании рефракции такого ребенка.

    В отличие от гиперметропии, у детей с миопией существенной разницы между величинами манифестной рефракции, измеренной с помощью Plusoptix A09, и циклоплегической рефракции, исследованной методом скиаскопии, нами не выявлено.

    Соответственно, отсутствует и необходимость в дополнительной поправке результатов авторефрактометрии прибором Plusoptix A09.

    В целом, для упрощения перерасчета данных манифестной рефракции, получаемых с помощью портативного авторефрактометра Plusoptix A09, в величины статической (циклоплегической) рефракции глаза ребенка, нами рассчитана номограмма (рис. 4). С ее помощью, отметив на оси ординат показание прибора, на оси абсцисс находят значение циклоплегической рефракции исследуемого глаза.

    Следует отметить, что в условиях циклоплегии измерения рефракции авторефрактометром Plusoptix A09 в основном удается выполнить детям младше 3-х лет, тогда как у детей более старшего возраста в условиях циклоплегии зрачок зачастую расширяется более 8 мм, препятствуя выполнению исследования.

    Выводы

    Авторефрактометрия с помощью прибора Plusoptix A09 является достаточно простым и доступным методом определения манифестной и циклоплегической рефракции, обладающим к тому же высокой точностью. У детей с миопией существенной разницы между рефракцией, измеренной с помощью Plusoptix A09, и циклоплегической рефракцией, исследованной методом скиаскопии, не выявлено, что не требует поправки результатов измерения прибором. При гиперметропии до 3,5 дптр к показателю измерений Plusoptix A09 необходимо прибавить одну диоптрию.

    При выявлении у ребенка гиперметропии свыше 3,5 дптр необходимо сделать поправку на возможную ошибку, добавив к результату измерения две диоптрии.