Резюме: Целью работы явилось изучение эффективности поэтапного применения гемазы и ИАГ-лазера в лечении фибринозного экссудата при воспалительной реакции глаза после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ.



Актуальность. Современные технологии хирургии возрастной катаракты (ВК) обеспечивают ареактивное течение раннего послеоперационного периода и высокие зрительные функции более чем в 90% оперированных глаз [7]. Однако при этом полностью не исключаются возможности возникновения реактивного воспаления с отложениями фибринозного экссудата в области зрачка и на поверхности ИОЛ.

По данным различных авторов, фибринозные экссудативные реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ встречаются в 0,3-34% случаев. Они представляют серьезную угрозу для возникновения осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и ухудшения остроты зрения [1,3,8].

Проблема максимально раннего устранения фибринозного экссудата в артифакичных глазах не решена до настоящего времени, поэтому поиски эффективных методов лечения данного осложнения продолжаются.

В последние годы предпринимаются попытки ускорить процесс рассасывания фибриновых сгустков в зрачковой области и средах глаза путем их ИАГ-лазерной фрагментации [2,3,6,8].Однако, высокий риск активации воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления и сдерживает ее широкое применение. Основным способом профилактики данных осложнений является уменьшение количества и энергии лазерных импульсов.

Нам представилось целесообразным перед проведением лазерной терапии для усиления эффективности последней использовать препарат «Гемаза» – рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, способный лизировать фибриновые сгустки [3,4,5].

Цель исследования – изучение эффективности поэтапного применения гемазы и ИАГ-лазера в лечении фибринозного экссудата при воспалительной реакции глаза после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Материалы и методы. Объектом клинического наблюдения явились 15 пациентов (15 глаз) с выраженным фибринозным экссудатом в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ, который появился через сутки после удаления ВК. Возраст варьировал от 59 до 72 лет (в среднем 65±4,4 года). Мужчин - 7, женщин - 8.

Всем больным была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) по стандартной методике через роговичный разрез 2,2мм на аппарате Stellaris (B&L, США) с имплантацией ИОЛ моделей Aqua Sense (Rumеx, США), Acrysof Natural (Alcon, США) и MI-60 (B&L, США).

Острота зрения в день выявления фибринозного экссудата после ФЭК у 7 пациентов была крайне низкой и соответствовала правильной светопроекции, у 8 пациентов острота зрения составила 0,005-0,03 (в среднем в группе – 0,01±0,007). Послеоперационное ведение больных включало максимальную медикаментозную терапию – кортикостероиды, антибиотики в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций и внутривенного введения, а также инстилляции мидриатиков и нестероидных противовоспалительных средств.

После купирования кератопатии и воспалительной клеточной взвеси во влаге передней камеры (ПК) всем пациентам проводили фрагментацию фибриновых отложений в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ с использованием лазера Visulas YAG II plus (Carl Zeiss, Германия). Но подходы к ее выполнению отличались. Так, все пациенты были разделены на 2 группы исследования, сопоставимые по возрасту, клиническим особенностям и степени зрелости ВК, исходной остроте зрения до операции, общеклиническому статусу и структуре сопутствующей патологии (p?0,05).

В первую группу было включено 8 пациентов, которые до проведения лазерного лечения дополнительно получали ежедневно парабульбарные инъекции гемазы по 5000 ЕД в течение 4-5 дней. Вторую группу составили 7 больных без подобной подготовки.

Офтальмологическое обследование до операции и в динамике послеоперационного наблюдения включало: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию и при необходимости А- и В- методы ультразвукового сканирования.

Сравнительный мониторинг после операции (визометрия и биомикроскопия) первые 10-14 дней – ежедневно, затем на протяжении 1 месяца – 1 раз в неделю и последующие 5-6 месяцев – ежемесячно.

Результаты и обсуждение. Все операции прошли без интраоперационных осложнений, параметры ультразвука не превышали среднестатистических значений. У всех 15 больных (15 глаз) через сутки после ФЭК диагностировали появление послеоперационного иридоциклита (III степень воспалительной реакции по С.Н. Федорову, Э.В. Егоровой, 1992). Его клиническими признаками были: смешанная инъекция глазного яблока, диффузный отек роговицы с десцеметитом, феномен Тиндаля II-III степени и фибринозный экссудат в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ.

В первой группе на фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии, дополненной парабульбарным введением гемазы, к концу 4-5 суток отмечен значительный лизис фибринного экссудата.

Однако, в отличие от пациентов 1 группы, к 4-5 дню после ФЭК на глазах всех больных 2 группы сформировалась плотная фибринозная мембрана.

При проведении ИАГ-лазерного вмешательства во всех 8 глазах пациентов 1 группы удалось достичь фрагментации оставшегося фибрина и разобщения его адгезивных связей с поверхностью ИОЛ при более щадящих параметрах энергетического режима: не более 20 импульсов с энергией на выходе 0,8-1,0 мДж. При данном энергетическом режиме после лазерного воздействия на сгустки фибрина роговица и радужка у этих пациентов остались интактными. Во всех 8 глазах этой группы через 1-2 сутки наблюдалось полное рассасывание фибрина в области зрачка и на поверхности ИОЛ.

Некорригированная острота зрения при выписке пациентов 1 группы исследования из стационара повысилась до 0,5-0,7 (в среднем – 0,59±0,09).

Через 3 и 6 месяцев после поэтапного ферментно-лазерного лечения у всех пациентов 1 группы стабильно сохранялась прозрачность оптических сред глаза. Острота зрения в эти сроки в среднем составила 0,73±0,05 и 0,75±0,07, соответственно. Субъективно было отмечено полное удовлетворение пациентов функциональным результатом операции, выполненной по поводу ВК.

Менее эффективной оказалась ИАГ-лазерная терапия у пациентов 2 группы. К 4-5 дню после ФЭК во всех 7 глазах 2 группы определялась довольно плотная фибринозная мембрана. Она закрывала полностью зрачок в 2 глазах, 2/3 зрачка – в 5 глазах. Лечебный эффект разрушения этой мембраны был достигнут при использовании более высокого энергетического режима лазерного воздействия: энергия импульса на выходе 1,2 до 1,5 мДж, количество импульсов от 20 до 40.

После ИАГ-лазерного вмешательства в 5 глазах пациентов 2 группы через 2-3 суток наступила резорбция всех фрагментов фибриновой пленки в области зрачка и на поверхности ИОЛ и повышение остроты зрения до 0,5-0,6. У остальных 2 пациентов (2 глаза) через сутки после ИАГ-лазерного вмешательства было отмечено появление феномена Тиндаля II степени, выпадение новых нитей и сгустков фибрина на поверхности ИОЛ. Это потребовало проведения дополнительных 7-10 инъекций кортикостероидов. При выписке этих 2 больных из стационара, после купирования воспалительной реакции, острота зрения оперированных глаз оставалась низкой (0,05 и 0,1) вследствие наличия на поверхности ИОЛ депозитов организовавшегося фибрина, что существенно затрудняло офтальмоскопию.

Спустя 3-4 месяца у этих 2 больных второй группы зафиксировано наличие задних синехий и формирование вторичной катаракты. После выполнения им ИАГ-дисцизии острота зрения в одном случае повысилась до 0,4, в другом – оставалась низкой (0,05) вследствие формирования макулярного отека.

Выводы.

1. Выполненные исследования показали безопасность и эффективность предлагаемого нами ферментно-лазерного подхода в лечении фибринозного экссудата после ФЭК с имплантацией ИОЛ, основанного на поэтапном проведении энзимотерапии гемазой и ИАГ-лазерного воздействия на отложения фибрина.

2. Предварительное введение гемазы перед ИАГ-лазерным вмешательством у больных с экссудативно-фибринозной реакцией глаза после ФЭК вызывает лизис значительной части фибрина, препятствует стабилизации и организации остатков фибринозного экссудата в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ и позволяет использовать для их разрушения деликатные параметры энергетического режима лазерного воздействия, исключающие активацию процессов внутриглазного воспаления.

3. Окончательным клиническим результатом ферментно-лазерного метода в лечении послеоперационного фибринозного экссудата у больных после ФЭК явилось сокращение сроков их лечения и повышение остроты зрения, превышающее в среднем в 1,5 раза аналогичный показатель у пациентов после ИАГ-лазерного вмешательства без лечения гемазой.