Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией


1Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника»

     В настоящее время факоэмульсификация с имплантацией искусственного хрусталика (ФЭ+ИОЛ) широко применяется не только для лечения катаракты, но и в качестве рефракционной и антиглаукоматозной операции [2, 3, 11, 13]. Степень выраженности помутнений в хрусталике нередко отходит на второй план при выработке показаний к вмешательству, уступая место возможности изменить топографию внутриглазных структур и усовершенствовать оптическую систему глаза. Мы должны признать, что на современном этапе развития офтальмологии еще не создана интраокулярная линза, приближающаяся по своим качествам к натуральному аккомодирующему хрусталику молодого человека. Однако если сравнить хрусталик 60-летнего человека и ИОЛ, то выяснится, что искусственный хрусталик имеет ряд преимуществ перед натуральным. Современные ИОЛ имеют более высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, меньший уровень аберраций и не меняют свои характеристики к худшему со временем. Натуральный хрусталик, потеряв способность к аккомодации, подвергается дальнейшим изменениям: в возрасте старше 60 лет уменьшается прочность прикрепления волокон цинновой связки к экватору хрусталика, отмечается истончение экваториальной зоны капсульного мешка и задней капсулы. При катарактальных изменениях предел прочности передней капсулы уменьшается в 2 раза, а задней — в 1,5 раза по сравнению с прозрачным хрусталиком, при перезревании катаракты капсульный мешок резко истончается во всех зонах, что способствует его хаотичным разрывам в ходе хирургии [10, 12]. Масса и объем хрусталика увеличиваются в 1,5 раза в возрасте от 20 до 80 лет [19], при этом у 90% 70-летних людей отмечается снижение прозрачности хрусталика той или иной степени [16]. Возрастные изменения хрусталика меняют интраокулярную топографию, при этом удаление хрусталика может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на риск последующих осложнений при различной рефракции глаза.

    Ранняя хирургия хрусталика при гиперметропии не только повышает остроту зрения без коррекции, но и является профилактикой развития закрытоугольной (з/у) глаукомы [9, 13]. Хирургия хрусталика на глазах с з/у глаукомой открывает угол передней камеры (УПК) и нормализует внутриглазное давление, что впервые отметил Greve E.L. в 1988 г. [17] и предложил заменять хрусталик на искусственный, независимо от степени его прозрачности, в качестве антиглаукоматозной операции. Конечно, открытие УПК при ФЭ+ИОЛ не гарантирует функциональной состоятельности трабекулы после многих лет болезни [1], но даже переход закрытоугольной глаукомы в открытоугольную уже является прогрессивным шагом, так как исключает риск развития острого приступа з/у глаукомы, создает условия для улучшения оттока внутриглазной жидкости по всему периметру УПК и повышает эффективность консервативного лечения [4, 7, 8].

    Не так очевидны преимущества ранней хирургии хрусталика при миопии — увеличение объема витреальной полости после удаления хрусталика повышает риск развития отслойки сетчатки [6, 18, 20]. При этом ждать созревания катаракты у миопов нецелесообразно, так как по мере развития помутнений в хрусталике теряется возможность проведения лазерного лечения сетчатки. По данным зарубежных авторов, при 10-летнем мониторинге пациентов с близорукостью выполнение стандартной ФЭ+ИОЛ повышает частоту отслойки сетчатки до 5%, причем у миопов молодого возраста риск развития отслойки сетчатки достигает 20% [18]. При выполнении рефракционной хирургии хрусталика на миопических глазах быстро достигается высокий функциональный результат, так как пациенты не только избавляются от очков и контактных линз, но и получают значительное повышение остроты зрения за счет увеличения ретинального изображения [5].

    Пока нет единого подхода к решению вопроса об оптимальных сроках хирургии хрусталика при различной рефракции глаза. Больным с катарактой нередко приходится пройти период слабовидения и факогенных осложнений, прежде чем им будет выполнено хирургическое лечение. Страх пациентов перед операцией и неуверенность офтальмологов в высоком качестве будущего вмешательства приводят к затягиванию периода консервативного лечения, к перезреванию и набуханию катаракт, к развитию глаукомы, к потере контроля над состоянием сетчатки и зрительного нерва, к повреждению связочного аппарата хрусталика при падениях слабовидящих пациентов. Актуален вопрос о своевременной замене нативного хрусталика на искусственный с учетом анатомических особенностей глаз, не дожидаясь периода факогенных осложнений, о расширении роли факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении и профилактике слепоты и слабовидения.

    Цель — определить оптимальные сроки, показания и противопоказания для лечебной и профилактической хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 598 пациентов (786 глаз) в возрасте от 35 до 99 лет, 263 мужчины и 335 женщин, которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с лечебной и профилактической целью. В исследование были включены пациенты с различной рефракцией и нарушением прозрачности хрусталика различной степени на фоне возрастных изменений. Срок наблюдения — от 3 мес. до 10 лет. Всем пациентам перед операцией проводилась визометрия, тонометрия, кератометрия, рефрактометрия, периметрия, ультразвуковая и/или оптическая биометрия, пахиметрия, гониоскопия, офтальмоскопия. По показаниям выполнялось ультразвуковое В-сканирование заднего отдела глаза, передняя и задняя оптическая когерентная томография. Перед хирургическим лечением изучалась форма задней гиалоидной отслойки у всех пациентов с прозрачным хрусталиком и у всех пациентов с миопией, независимо от степени прозрачности хрусталика. В послеоперационном периоде проводилась визометрия, рефрактометрия, кератометрия, тонометрия, передняя и задняя биомикроскопия в 1-е, 3-е, 7-е, 14-е сутки после операции. На 30-е сутки обследование дополнялось периметрией, ультразвуковой и/или оптической биометрией, гониоскопией, офтальмоскопией. Некоторым пациентам проводилась передняя и задняя оптическая когерентная томография, фотографирование переднего отдела глаза и глазного дна. При длительном наблюдении плановые офтальмологические осмотры с полным обследованием проводились 2 раза в год.

    Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила (ФЭ+ИОЛ) выполнялась одним хирургом с использованием коаксиальной ирригации и различных методик удаления ядра (преимущественно stop&chop). При невозможности выполнить стандартную факоэмульсификацию без угрозы тяжелого ультразвукового повреждения роговицы или дислокации хрусталика в витреальную полость (патология роговицы, слабость цинновой связки в сочетании с истончением капсульного мешка на фоне большого ядра высокой плотности) выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Одновременно с хирургией хрусталика выполнялась непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) при показаниях: о/у глаукома — отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии и/или при III-IV ст. глаукомы, з/у глаукома — отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии при III-IV ст. глаукомы. Астигматизм корригировался торическими ИОЛ или ориентированными по сильной оси роговичными разрезами. Рефракция цели для пациентов с билатеральной хирургией, в случае имплантации монофокальных ИОЛ, рассчитывалась по принципу monovision с разницей в 0,75-1,0 дптр. В расчетах ИОЛ для миопов прогнозировалась остаточная миопия слабой степени.

    Пациенты были разделены на 3 группы с учетом длины глаза и рефракции. Чтобы избежать переходных состояний и выявить признаки, характерные для каждого вида рефракции, пациенты разбивались на группы с интервалом по длине передне-задней оси (ПЗО) в 1 мм между эмметропами и гиперметропами и в 1,5 мм между эмметропами и миопами. В группу I подбирались эмметропы с ПЗО 23,0-23,5 мм и рефракцей 0,0±0,25, в группу II — гиперметропы с ПЗО от 20 до 22 мм включительно и рефракцией от +1,5 до +10, в группу III — миопы с ПЗО от 25 до 27 мм включительно и рефракцией от -3,0 до -15. Каждая группа разделялась на 3 подгруппы по степени выраженности помутнений в хрусталиках, которые оценивались по классификации LOCS III (15). I группа — эмметропия, нормальная внутриглазная топография, различная степень прозрачности хрусталика — 315 глаз (226 пациентов). Подгруппа IА (16 глаз) — незначительные помутнения хрусталика, NO2, NC2, С2, Р2 у пациентов от 70 лет и старше (плановая замена хрусталика), IB (152 глаза) — хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IC (147 глаз) — хрусталик с максимальными помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия). II группа — гиперметропия, короткая оптическая ось, узкий или закрытый УПК, мелкая п/к, различная степень прозрачности хрусталика — 246 глаз (198 пациентов): IIA (53 глаза) — прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2 (ранняя хирургия), IIB (104 глаза) — хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IIC (89 глаз) — хрусталик с максимальными помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия). III группа — миопия, длинная оптическая ось, открытый УПК, глубокая п/к, различная степень прозрачности хрусталика — 225 глаз (174 пациентов): IIIA (58 глаз) — прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2 (ранняя хирургия), IIIB (105 глаз) — хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IIIC (62 глаза) — хрусталик с максимальными помутнениями NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия).

    Результаты и обсуждение

    Всем пациентам группы IA и IB (плановая замена хрусталика и своевременная хирургия при эмметропии) была выполнена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В группе IB на 18 глазах (11,8%) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IC (поздняя хирургия при эмметропии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 132 глазах (89,8 %), на 15 глазах (10,2%) была выполнена ЭЭК+ИОЛ. В 21,8% случаев (32 гл) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Операционные осложнения: на 2 глазах (1,4%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 3 случаях (2,0%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст. на 12 глазах (8,2%), на 15 глазах (10,2%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.

    Всем пациентам группы IIA и IIB (ранняя и своевременная хирургия при гиперметропии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. По поводу з/у глаукомы было выполнено 5 (4,8%) комбинированных операций ФЭ+ИОЛ+НГСЭ в группе IIB. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIC (поздняя хирургия при гиперметропии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 77 глазах (86,5%), на 10 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (11,2%). В 2 случаях (2,2%), из-за несостоятельности цинновой связки на глазах ранее перенесших приступы з/у глаукомы, ЭЭК завершилась как интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) с формированием бескапсульной афакии. По поводу з/у глаукомы на 19 глазах (21,3%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: на 1 глазу (1,1%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 2 случаях (2,2%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст на 9 глазах (10,1%), на 7 глазах (7,8%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.

    Всем пациентам группы IIIA и IIIB (ранняя и своевременная хирургия при миопии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В IIIB группе на 12 глазах (11,4%) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIIC (поздняя хирургия при миопии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 60 глазах (96,7%), на 2 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (3,2%). По поводу о/у глаукомы на 9 глазах (14,5%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: разрыв задней капсулы на 1 глазу (1,6%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1 ст. на 5 глазах (8,1%), офтальмогипертензия — на 5 глазах (8,1%). Все п/о осложнения были купированы консервативно.

    При многолетних наблюдениях, независимо от рефракции глаза, отмечались следующие изменения: 1) снижение достигнутых зрительных функций на фоне развития ВМД на 187 глазах (23,8%); 2) декомпенсация глаукомы на 32 глазах из 95 перенесших НГСЭ (33,6%); 3) помутнение задней капсулы на 22 глазах (2,8%). Появление первичной о/у глаукомы на артифакичном глазу отмечалось у пациентов I группы на 27 глазах (8,6%), II группы — на 19 глазах (7,7%), а у пациентов III группы — на 26 глазах (11,5%). У пациентов с миопией (III группа) было отмечено развитие отслойки сетчатки в отдаленные сроки после операции в 3 случаях (1,3%), что потребовало хирургического лечения.

    У всех пациентов было отмечено повышение зрительных функций после операции. Результаты лечения отражены в табл.

    В ходе исследования была разработана классификация своевременности хирургии хрусталика, которая может быть рекомендована к клиническому применению:

    1. Ранняя хирургия хрусталика, или плановая замена хрусталика на искусственный, при прозрачном хрусталике или его незначительных помутнениях (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2). 2. Своевременная хирургия хрусталика при начальной и незрелой катаракте (NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5). 3. Поздняя хирургия хрусталика при зрелой (NO6,1-6,9, NC6,1-6,9), перезрелой, набухающей катаракте, истончении капсульного мешка и слабости цинновой связки.

    У пациентов с гиперметропией, в зависимости от ее степени, целесообразно рассматривать вопрос о плановой замене хрусталика на искусственный начиная с возраста 45 лет, что позволяет получить рефракционный результат и предотвратить развитие з/у глаукомы в будущем. Показанием к операции, при клинически прозрачном хрусталике (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2), может служить подозрение на глаукому, глаукома, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм, анизометропия. При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, С3, Р3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому лечению как можно раньше, так как катарактальное набухание хрусталика повышает риск развития з/у глаукомы. При признаках глаукомы на гиперметропическом глазу хирургия хрусталика должна проводиться в ускоренном порядке, независимо от степени его прозрачности.

    У пациентов с миопией вопрос ранней хирургии прозрачного хрусталика не однозначен, так как ФЭ+ИОЛ не является профилактикой развития отслойки сетчатки. Можно рекомендовать хирургию клинически прозрачного хрусталика (NO1-2, NC1-2, C1-2, P1-2) пациентам с миопией в возрасте от 55 лет и старше, так как в более молодом возрасте риск развития отслойки сетчатки на артифакичном глазу возрастает. Показанием к плановой замене прозрачного хрусталика на искусственный может служить анизометропия и миопический астигматизм при условии сформированной полной задней отслойки стекловидного тела. При неполной задней гиалоидной отслойке перед хирургией хрусталика необходимо получить консультацию витреоретинального хирурга. При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, C3, P3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому вмешательству как можно раньше, так как даже начальная катаракта драматически снижает зрение у миопов, кроме того необходимо обеспечить прозрачность оптических сред для мониторинга состояния глазного дна и сохранения возможности проведения лазерной коагуляции сетчатки.

    У пациентов с эмметропией решение вопроса о своевременной хирургии хрусталика следует принимать с учетом степени потери зрительных функций. Большинство работающих пациентов обращалось за помощью при остроте зрения от 0,7 и ниже. Показания к хирургии хрусталика у эмметропов зависят от степени прозрачности хрусталика и функциональных возможностей сетчатки, но с учетом суммарных изменений не следует допускать прогрессирование катаракты до состояния слабовидения (Vis<0,2), при котором отмечается повышение частоты нарушений офтальмотонуса.

    Возрастное увеличение веса и объема хрусталика в сочетании с ослаблением его связочного аппарата ставит вопрос о возможности плановой замены хрусталика на искусственный до появления старческого факодонеза. Проведенное исследование подтвердило целесообразность профилактического подхода и позволяет рекомендовать выполнение ФЭ+ИОЛ всем пациентам от 70 лет и старше, независимо от рефракции, при наличии начальных возрастных изменений прозрачности хрусталика от NO2, NC2, С2, Р2 и выше.

    С учетом прогрессирующих возрастных изменений хрусталика, влияющих на прогноз хирургического лечения, можно определить требования к пресбиопическому хрусталику, соответствие которым является относительным противопоказанием к его замене на искусственный:

    1) достаточная прозрачность (возможность получения качественного цифрового изображения глазного дна и выполнения ЛК сетчатки),

    2) адекватная преломляющая способность (отсутствие аметропий, не корригируемых очками),

    3) топографическая безопасность (отсутствие переднего смещения хрусталика, влияющего на форму УПК).

    В случае если пресбиопический хрусталик не отвечает одному или нескольким требованиям, существуют относительные показания к его замене на искусственный.

    Заключение

    Исходя из результатов клинического исследования, можно заключить, что при гиперметропии целесообразно рассматривать показания к ранней хирургии хрусталика в возрасте от 45 лет и старше, при миопии — в возрасте от 55 лет и старше. Снижение зрения из-за помутнений в хрусталике (0,30,7) является показанием к его своевременной хирургии. Независимо от рефракции глаза, ранняя и своевременная хирургия хрусталика обеспечивают условия для выполнения стандартной ФЭ+ИОЛ без осложнений, а поздняя хирургия при зрелых, перезрелых и набухающих катарактах ассоциируется с риском осложнений и отклонений от запланированного хода вмешательства.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С. 87-97.


Страница источника: 87
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru