Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сохранение прозрачного хрусталика – главная задача хирургии зрачковых мембран


1Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова НАМН Украины

    
Рис. 1 Этапы операции: удаление зрачковой мембраны с сохранением прозрачного хрусталика:
а) ПЗМ (после введения мезатона в переднюю камеру) – плотная нашлепка занимающая практически всю оптическую зону интимно спаянная с передней капсулой хрусталика и тонкими тяжами со зрачковым краем радужки обуславливающими неравномерное расширение зрачка;
б) тупое разъединение нитей ПЗМ микрошпателем после введения вискоэластика в переднюю камеру;
в) вискодиссекция нитей ПЗМ от задней поверхности радужки над хрусталиком;
г) острое разъединение уплотненных нитей ПЗМ витреальными ножницами;
д) начальное вскрытие сращенной ПЗМ с передней капсулой хрусталика шпателем;
е) деликатный пилинг плотной зрачковой мембраны от передней капсулы витреальным пинцетом; 
ж) деликатный пилинг плотной зрачковой мембраны от передней капсулы витреальным пинцетом; 
з) финал операции: зрачок круглый в центре, остатки кровоизлияний ПЗМ по зрачковому краю. Передняя капсула сохранена интактной, хрусталик прозрачный
Рис. 1 Этапы операции: удаление зрачковой мембраны с сохранением прозрачного хрусталика: а) ПЗМ (после введения мезатона в переднюю камеру) – плотная нашлепка занимающая практически всю оптическую зону интимно спаянная с передней капсулой хрусталика и тонкими тяжами со зрачковым краем радужки обуславливающими неравномерное расширение зрачка; б) тупое разъединение нитей ПЗМ микрошпателем после введения вискоэластика в переднюю камеру; в) вискодиссекция нитей ПЗМ от задней поверхности радужки над хрусталиком; г) острое разъединение уплотненных нитей ПЗМ витреальными ножницами; д) начальное вскрытие сращенной ПЗМ с передней капсулой хрусталика шпателем; е) деликатный пилинг плотной зрачковой мембраны от передней капсулы витреальным пинцетом; ж) деликатный пилинг плотной зрачковой мембраны от передней капсулы витреальным пинцетом; з) финал операции: зрачок круглый в центре, остатки кровоизлияний ПЗМ по зрачковому краю. Передняя капсула сохранена интактной, хрусталик прозрачный

Рис. 2. Материал зрачковой мембраны. Электронная микрофотография х3000. Рыхлые короткие пучки коллагеновых фибрилл. Патологически измененные клетки соединительной ткани.
Рис. 2. Материал зрачковой мембраны. Электронная микрофотография х3000. Рыхлые короткие пучки коллагеновых фибрилл. Патологически измененные клетки соединительной ткани.
Персистирующая зрачковая мембрана (ПЗМ) является врожденной аномалией развития мезодермальной ткани радужки и представляет собой остатки передней части tunica vasculosa lentis, сосудистой структуры, которая питает хрусталик во время внутриутробного развития. Сосудистая сумка хрусталика формируется на 3-м мес. внутриутробной жизни человеческого зародыша. В ее развитии принимают участие передние цилиарные и длинные задние цилиарные артерии (малый артериальный круг радужки), а также артерия стекловидного тела. На 8-м мес. внутриутробной жизни эмбриональная сосудистая система редуцируется, однако очень часто (при биомикроскопическом исследовании — в 50% случаев) удается найти ее следы. По данным литературы от 30 до 95% здоровых людей рождаются со зрачковой мембраной, при этом в 80% ПЗМ наблюдается на темных и в 35% — на светлых глазах [1, 2, 10, 12].

    Возможны различные клинические варианты ПЗМ. В одних случаях она представляет собой несколько нитей, присоединяющихся одним концом к «воротничку» радужки, вторые концы при этом перекидываются через часть зрачковой зоны и сливаются с глыбками пигмента радужки на передней капсуле хрусталика, чаще эти следы имеют вид нежных отложений на передней капсуле хрусталика, изолированных друг от друга, обычно имеют коричневую окраску или цвет стромы радужки. Эти отложения игольчатой или нитчатой формы, формирующиеся в причудливые фигуры, нежную сеточку либо плотную пленку на передней поверхности хрусталика, в редких случаях могут быть интимно спаяны с последней и приводить к развитию катаракты.

    Иногда возможно прикрепление мембраны к периферическим отделам роговицы, что типично для синдромов Аксенфельда и Ригера. ПЗМ может сочетаться с другой врожденной патологией глаза: микрокорнеа, задним кератоконусом, высокой миопией, катарактой и др.

    Цель — сохранение прозрачного хрусталика при удалении плотной зрачковой мембраны, интимно связанной с передней капсулой хрусталика.

    Материал и методы

    Произведено хирургическое удаление врожденной зрачковой мембраны, плотно связанной с передней капсулой хрусталика, двум детям в возрасте 10 мес. и 1 года и 10 мес. Клинически в обоих случаях роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок округлый, в просвете зрачка зрачковая мембрана в виде плотной фиброзной пленки, пронизанной сосудами, практически полностью выполняющая центральную зрачковую зону (за исключением нескольких «окошечек» по зрачковому краю) и плотно прилегающая к передней капсуле хрусталика. Рефлекс с глазного дна просматривался частично, через «окошечки». Учитывая наличие грубого врожденного порока, обусловливающего резкое снижение зрения до светоощущения и 0,01-0,02, было рекомендовано оперативное вмешательство: удаление зрачковой мембраны с попыткой сохранения прозрачности хрусталика (удаление хрусталика было предусмотрено, ИОЛ рассчитана и находилась в операционной).

    После удаления была изучена ультраструктура 2 плотных зрачковых мембран с помощью электронной микроскопии. Непосредственно после удаления ЗМ погружали в 2,5% раствор глютаральдегида на фосфатном буфере при значении рН-7,4 и фиксировали при температуре +4° С в течение двух часов, с последующей дофиксацией в 1% растворе осмиевой кислоты при тех же режимах в течение одного часа. Затем образцы дегидратировались в спиртах восходящей концентрации и ацетоне. Пропитывание и заливка материала осуществлялась смесью эпона-аралдита. Контрастировались ультратонкие срезы по методике Reynoldes E.S., приготовленные на ультратоме «Нова» ЛКБ (Швеция), с окраской уранилацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование срезов выполнены на электронном микроскопе ПЭМ-100-01.

    Результаты и обсуждение

    В обоих случаях удалось отсоединить плотную центральную обширную зрачковую мембрану, интимно связанную с передней капсулой, сохранить целостность последней и соответственно прозрачность самого хрусталика. Методика операции (рис. 1а): парацентез, введение мезатона для расширения зрачка; при этом нити зрачковой мембраны, фиксированные к плотной «нашлепке» на передней капсуле прозрачного хрусталика, натянулись, зрачок расширился неравномерно. Введен вискоэластик. Шпателем и витреальными микроножницами производилось тупое и острое разъединение нитей зрачковой мембраны (ближе к «нашлепке») от зрачкового края (рис. 1б, в, г). Микрошпателем и вискодиссекцией удалось в одном месте отделить ПЗМ от передней капсулы хрусталика (рис. 1д). Витреальным пинцетом путем осторожного пилинга по окружности произведено отделение и удаление «плотной» ПЗМ с сохранением интактности передней капсулы и прозрачности хрусталика (рис. 1е, ж, з).

     Послеоперационный период был гладким. Глаза практически спокойны. Роговица прозрачная. Передняя камера равномерная, влага прозрачная. Зрачок круглый в центре, умеренно подвижный. Передняя капсула и вещество хрусталика сохраняли прозрачность. Острота зрения в обоих случаях повысилась и составляла 0,2-0,25, почти идентично с парным глазом. ВГД — 18,0-20,0 мм рт.ст.

    В отдаленном периоде (6-12 мес.) дети находились под динамическим наблюдением. При этом на обоих глазах наблюдался стабильный оптический и косметический результат. Острота зрения как у одного, так и второго ребенка повысилась до 0,25-0,4 и развивалась практически идентично с парным глазом. ВГД сохранялось нормальным. Динамика роста передне-задней оси оперированных глаз соответствовала парным здоровым глазам.

    Исследование ультраструктурных изменений ПЗМ показало, что материал представляет собой соединительную ткань, элементы которой находятся в состоянии дистрофии различной степени (рис. 2-4). На одних участках — это пучки тонких разнонаправленных коллагеновых фибрилл, среди которых довольно много фибробластов, утративших свою типичную структуру. На других участках выражены фрагментация, истончение и распад коллагеновых фибрилл и превращение клеточных компонентов в осмиефильные бесструктурные конгломераты. В ткани встречаются микрососуды с толстыми базальными мембранами и признаками дистрофии эндотелия. Часть сосудистых структур находится в состоянии распада.

    В литературе последних лет имеются немногочисленные работы по ПЗМ, основанные на небольшом клиническом материале и посвященные в основном клиническому анализу [3, 5, 7, 8].

    По данным гистологических исследований, проведенных ранее другими учеными, установлено доказано, что элементами ПЗМ являются расплющенные отростчатые хроматофоры [6]. В других случаях фрагменты остаточной зрачковой мембраны обнаруживаются в форме тонких нитей серого цвета, отходящих от малого артериального круга радужки, перекидывающихся через зрачковое отверстие и прикрепляющихся в каком-то другом участке малого круга кровообращения. Эти нити иногда бывают настолько тонки, что их можно уловить, лишь применяя осцилляторное освещение, очень узкую осветительную щель и, возможно, большую интенсивность света. Иногда на нитях, подобно бусинкам, расположены комочки окрашенной мезодермальной ткани. Иногда остатки зрачковой мембраны имеют вид тяжей, напоминающих трабекулы радужки. Изредка они оканчиваются свободно, выдаваясь в просвет передней камеры, а иногда прикрепляются к задней поверхности роговицы, передней капсуле хрусталика. В месте прикрепления более крупных тяжей возможно частичное помутнение роговицы, капсулы и вещества хрусталика. Патогистологические исследования, проведенные Scott R. et al. (2012) [10], показали, что удаленные ими ПЗМ состоят из фиброваскулярной ткани, содержащей венулы и артериолы, фиброциты и экстрацеллюлярный коллаген, что по мнению Stark W. et al. (1983) и Scott R. et al. (2012) [9, 10] является подтверждением того факта, что ПЗМ — вариант развития первичного фетального стекловидного тела. Проведенные нами исследования ПЗМ являются более детальными, поскольку выполнены на ультраструктурном уровне, согласовываются с данными предыдущих исследований и также свидетельствуют о наличии остатков фетальной сосудистой сети в переднем отрезке глаза.

    Современные методики хирургического лечения ПЗМ зависят от распространенности мембраны, степени миоза и окклюзии оптической зоны, что может в редких случаях быть причиной глубокой депривационной амблиопии. С целью профилактики депривации Kesarwani S. et al. (2009) [4], Scott R. et al. (2012) [10] предлагают проводить эксцизию обширных ПЗМ в раннем возрасте. Однако неполное иссечение ПЗМ в их практике приводило к быстрому рецидиву миоза и окклюзии зрачка, что требовало повторных, иногда неоднократных хирургических вмешательств. Технической сложностью операций удаления ПЗМ, плотно прилежащей к передней поверхности хрусталика, является сохранение интактным прозрачного хрусталика. В случае нарушения целостности передней капсулы хрусталика во время отделения ПЗМ возникает необходимость расширения объема оперативного вмешательства с удалением поврежденного хрусталика, что, в свою очередь, может привести впоследствии к развитию анизометропической амблиопии [3, 10, 11].

    В реабилитации детей с ПЗМ нет четких рекомендаций по комплексному лечению ПЗМ, представляющей собой плотную пленку, интимно спаянную с передней капсулой хрусталика, и сопутствующей ей амблиопии, которые остаются основными причинами, значительно снижающими зрительные функции ребенка.

    При хирургии врожденных катаракт с наличием ПЗМ периферические тяжи зрачковой мембраны удаляются путем пересечения или коагуляции, если они прикрепляются в пределах переднего капсулорексиса. Центральные плотные зрачковые пленки, значительно снижающие зрительные функции, обычно удаляются вместе с передней капсулой хрусталика, что приводит к его удалению.

    Предложенный нами метод удаления плотной ПЗМ, интимно связанной с передней капсулой хрусталика, позволил впервые сохранить последнюю интактной, обеспечив этим прозрачность хрусталика. Это разъединение двух структур оказалось возможным, потому что они являются различными по своему эмбриологическому генезу, что подтвердилось гистологическими исследованиями. Наличие собственного прозрачного хрусталика в раннем детском возрасте чрезвычайно важно, в связи с сохранением его аккомодационной способности, заменить которую ни в состоянии ни один искусственный хрусталик. Только сохранением прозрачности собственного хрусталика мы можем объяснить те высокие функции оперированных глаз (идентичные парным здоровым), которые мы наблюдали в своих обоих клинических случаях.

    Выводы

    Отделение плотной ПЗМ от передней капсулы хрусталика оказалось технически возможным в связи с тем, что последняя по данным электронной микроскопии является изолированным анатомическим образованием (остатком tunica vasculosa lentis), не пенетрирующем в переднюю капсулу хрусталика.

    Деликатное хирургическое вмешательство по разъединению двух структур — ПЗМ и передней капсулы хрусталика (тупое отделение шпателем и острое — ножницами c осторожным пилингом пинцетом и вискодиссекцией) позволяет сохранить прозрачность хрусталика и его аккомодацию, добиться стойкого повышения остроты зрения и полноценной зрительной реабилитации пациентов раннего детского возраста.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С. 47-53.


Страница источника: 47

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru