Современным подходом к лечению далеко зашедших стадий ангиоматоза, осложненного вторичной экссудативной отслойкой сетчатки, пре- и субретинальной фиброваскуляной пролиферацией, является проведение витреоретинальных вмешательств, объем которых включает удаление эпиретинальных мембран с устранением тракций, дренирование субретинальной жидкости, проведение эндолазеркоагуляции и подводной диатермокоагуляции, а в некоторых случаях эндорезекцию ангиоматозного узла [Yeh S., Wilson D.J., 2012].

    Отсутствие единого подхода к лечению III и IV стадий ангиоматоза, сопровождающихся резким снижением зрительных функций, высокая травматичность и риск геморрагических осложнений в ходе операции и возникновение выраженной репролиферации в позднем послеоперационном периоде делают актуальным поиск новых способов лечения данного тяжёлого заболевания.

    Цель — разработка новой методики интраокулярной фотодинамической терапии как этапа лечения далеко зашедшей стадии ангиоматоза сетчатки, осложненного экссудативной отслойкой, при проведении витреоретинальных вмешательств.

    Материал и методы

    Пациент Д., 23-х лет, обратился в клинику с жалобами на постепенное снижение зрения левого глаза в течение года. Острота зрения с коррекцией OS: 0,1. ВГД OS: 20 мм рт.ст. Биометрия OS: 22,97 мм. При проведении электрофизиологического обследования порог электрической чувствительности составил 100 мкА, электрическая лабильность — 35 Гц. При офтальмоскопии OS: массивные помутнения в стекловидном теле в виде взвеси, грубых шварт с фиксацией к сетчатке; в верхнем сегменте определялась тракционно-экссудативная отслойка сетчатки с 10 до 4-х часовых меридианов и максимальной высотой до 3,5 мм. Размер проминенции ангиоматозного узла составил 3,3 мм. По данным ультразвукового сканирования (цветовое допплеровское картирование) в проекции ангиомы регистрировался активный внутриопухолевой кровоток, что указывало на гиперваскулярный тип кровоснабжения. ФАГ не проводилось в связи с отсутствием прозрачности оптических сред. Пациенту был поставлен диагноз: синдром Гиппель-Линдау.

    Техника операции: за 30 минут до начала операции внутривенно капельно вводили 50% от стандартной дозы фотосенсибилизатора «Фотолон» 0,8 мг/кг в течение 10-ти минут. Первым этапом выполняли факоаспирацию прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Далее проводили трансконъюнктивальную 3-портовую витрэктомию по стандартной методике с использованием системы 25G, частота — от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум — от 150 до 600 мм рт.ст. Операцию выполняли на аппарате «Constellation» (Alcon, США). Для детализации структуры задних кортикальных слоёв стекловидного тела использовали красители. В ходе проведения витрэктомии особое внимание уделяли удалению базиса стекловидного тела с тщательным осмотром периферии сетчатки. Затем удаляли эпиретинальные мембраны и, используя бимануальную технику, максимально иссекали фиброваскулярные изменения в зоне ангиоматозного узла. Следующим этапом проводили замену «жидкость-воздух» и в воздушной среде убирали остатки стекловидного тела, устраняли остаточные тракции и дренировали субретинальную жидкость. Далее давление воздуха снижали до 18-20 мм рт.ст. и внутривенно вводили оставшиеся 50% дозы фотосенсибилизатора, через 10 минут осуществляли интраокулярное лазерное облучение ангиомы сетчатки с использованием выдвижного эндолазерного зонда на лазерной установке «АЛОД-01»-«Алком-Медика» (Санкт-Петербург) с длинной волны 662±2 нм. Облучение проводили последовательно, полями 3,5-4,0 мм, учитывая размер ангиоматозного узла и площадь перифокальной экссудативной отслойки сетчатки. Воздействие осуществляли концентрично ангиоме с перекрытием полей. Сначала облучали участок с питающими сосудами с плотностью энергии 250-300 Дж/см2, стремясь получить как гипертермический, так и фотодинамический эффекты. Затем облучали верхушку ангиоматозного узла с плотностью энергии 100 Дж/см2, а далее — с плотностью энергии 50 Дж/см2, полями, по кругу, с захватом 1,5-2,0 мм от видимой границы новообразования. Проводили лазеркоагуляцию сетчатки с длинной волны 532 нм. Операцию завершали интраокулярным введением 0,05 мг Люцентиса, витреальную полость тампонировали силиконовым маслом.

    Результаты

    Через 3 мес. после операции острота зрения OS составила 0,2 н/к. Оптические среды были прозрачными, оболочки прилежали. Проминенция ангиоматозного узла уменьшилась до 1,2 мм без сохранения активности процесса, что подтверждалось данными флюоресцентной ангиографии. К 6-ти мес. высота проминенции уменьшилась до 0,8 мм.

    Заключение

    Разработана методика лечения далеко зашедшей стадии ангиоматоза сетчатки, осложненного экссудативно-тракционной отслойкой сетчатки, с применением комбинированного метода витрэктомии и интраокулярной фотодинамической терапии. Данная технология является перспективной, дозированной, щадящей и малотравматичной, что позволяет достичь положительного клинического эффекта, выражающегося в восстановлении прозрачности оптических сред, анатомическом прилежании сетчатки и уменьшении ангиоматозного узла.

    Сидорова Ю.А., Белый Ю.А., Терещенко А.В. Интраокулярная фотодинамическая терапия в лечении ангиоматоза сетчатки при проведении витреоретинальных вмешательств (клинический случай) // Современные технологии в офтальмологии. — 2014 . — Вып. 1. — С.95-96.