«Лучевой нож», а именно короткоимульсный Nd:YAG-лазер, вошел в офтальмологию и прочно закрепил свою позицию в начале 80-х гг. XX в., благодаря чему началась новая эра в лазерной хирургии глаза — в практике лечения геморрагических осложнений макулярной области.

    Медикаментозное лечение кровоизлияний макулярной области требует длительного времени, и конечный результат его малоэффективен. Витреальная хирургия была и остается методом выбора, так как при быстром эффекте эвакуации кровоизлияний зрительные функции удается восстановить только в 40% случаев, а частота различных осложнений составляет до 46% [Чичуа Г.А., 1997]. Поэтому для лечения ретинальных кровоизлияний, расположенных суб- и преретинально, в настоящее время широко применяются щадящие и эффективные методики Nd:YAG-лазерной гиалоидо- и ретинопунктуры.

    Цель — представить наш опыт проведения гиалоидо- и ретинопунктуры при макулярных кровоизлияниях различной этиологии.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 6 пациентов с макулярными кровоизлияниями различной этиологии, из них мужчин — 3, женщин — 3. Установленные причины макулярных кровоизлияний: гипертоническая болезнь — 1 случай, сахарный диабет — 1 случай, контузия глазного яблока — 2 случая, разрыв макроаневризмы ретинального сосуда — 1 случай, как осложнение миопической болезни — 1 случай. Во всех 6 случаях предварительно по месту жительства было проведено медикаментозное лечение, низкая эффективность которого привела к обращению за медицинской помощью в Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза». По типу — в четырех случаях это были ретрогиалоидные кровоизлияния, а в двух — имели смешанную природу (пре-, суб- и интраретинально расположенные). Острота зрения до лечения составляла от 0,03±0,02. Всем пациентам дополнительно проводилось: ОСТ, В-сканирование макулярной области, подтверждающие тип кровоизлияния и его локализацию, размер, высоту, протяженность.

    Операция гиалоидо- и ретинопунктуры выполнялась транспупиллярно в условиях максимального медикаментозного мидриаза с использованием контактной линзы для лазерной хирургии заднего отрезка глаза, в сроки не ранее 3 суток и не позднее 3 мес. от начала кровоизлияния, и заключалась в пунктировании суб- или преретинальной полости кровоизлияния или фиброзной капсулы сгустка крови Nd:YAG-лазером (1,064 нм), для дренирования ее содержимого в стекловидное тело с последующим прилеганием сетчатки в макуле, ее декомпрессии, улучшением метаболических процессов в пигментном эпителии, отсутствием воздействия на фоторецепторы продуктов распада форменных элементов крови, а следовательно, на улучшение зрительных функций. Одновременно проводился дополнительный курс медикаментозной терапии. С первого дня лечения всем пациентам назначалась дополнительная рассасывающая консервативная терапия: внутривенно-капельно гемодез 400,0 № 3 через день, парабульбарно гемаза 0,5 № 10, флогэнзим по 3 таблетки 3 раза в день в течение 3-х недель, аспирин 0,1 один раз в день в течение 1 мес., инстилляции гемодекса (по схеме), форсаж KJ3% 2 раза в день. При сохранности сетчатки и зрительного нерва эта операция обеспечивала значительное повышения зрения в короткие сроки.

    Пунктирование внутренней стенки полости кровоизлияния производилось вне фовеа одиночными импульсами с энергией в импульсе 2-4 мДж у нижнего или нижне-наружного края очага, в точке наибольшего выстояния, после чего кровь эвакуировалась и смещалась в нижние отделы витреума. В стекловидном теле содержимое полости лизировалось, форменные элементы крови подвергались фагоцитозу. Центральные отделы стекловидного тела становились прозрачными. Для ускорения эффекта в первые дни после лазерного вмешательства пациентам рекомендован режим в положении с высоко поднятой головой. В случае использования методики ретинопунктуры с целью профилактики ятрогенной отслойки сетчатки дополнительно в сроки наступления достаточной прозрачности оптических сред проводилась лазеркоагуляция по краю перфорации. Применялся лазер с зеленой или желтой длиной волны со следующими параметрами: диаметр пятна — 50-100 мкм, время импульса — 0,15-0,2, энергия — 200-300 мВт.

    Результаты

    После проведенного Nd:YAG-лазерного лечения средние значения остроты зрения составили 0,7±0,3. В случаях контузии глазного яблока максимально острота зрения повысилась уже через 1 неделю, в остальных четырех случаях — через 1 мес. от начала проведенного лазерного лечения. В двух случаях применялась Nd:YAG-лазерная ретинопунктура с дополнительной лазеркоагуляцией по краю перфорации.

    Результаты ОСТ в позднем послеоперационном периоде (более 1 мес.) свидетельствовали о наличии отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) в области кровоизлияния, но оптически прозрачной, без признаков образования витреальных тракций.

    Выводы

    Таким образом, методы Nd:YAG-лазера, гиалоидо-, ретинопунктура являются высокоэффективными, неинвазивными, малотравматичными методами лечения макулярных кровоизлияний различной этиологии, позволяющими расширить и оптимизировать возможности лазерной хирургии. Формирование индуцированного гемофтальма в результате перфорации зоны геморрагической отслойки ЗГМ Nd:YAG-лазером в нижнем и нижне-наружном квадранте кровоизлияния на фоне назначения дополнительного консервативного лечения приводит к значительному повышению зрительных функций.