Хирургия макулярных разрывов требует особой деликатности и должна быть максимально атравматичной. Анатомический вопрос лечения данной патологии практически решён, теперь актуальным является достижение максимального функционального результата: важно не просто получить высокую остроту зрения, а максимально высокую остроту зрения и максимально возможное качество зрения для каждого конкретного глаза.

     Одним из путей решения данной задачи является применение интравитреальных красителей, обеспечивающих лучшую визуализацию ткани сетчатки, в частности внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [Farah M. et al., 2009; Rodrigues E.B. et al., 2005, 2007]. Способность красителей улучшать визуализацию ВПМ общепризнана — облегчается захват мембраны без ущемления нейроэпителия сетчатки, что делает операцию менее травматичной. Но до настоящего времени нет данных, подтверждающих отсутствие токсического действия любого из существующих красителей на ткань сетчатки, а значит применение красителей может приводить к снижению функционального результата операции [Macky T.A. et al., 2007; Moshfeghi D.M. et al., 2003; Yoon S.J. et al., 2009]. В чём сходится большинство исследований, это то, что наименьшим отрицательным воздействием на морфологию и функции сетчатки обладают красители Brilliant Blue G (BBG) и инфрацианин зелёный (ИФЦЗ). Наибольшее повреждающее воздействие красители вызывают при непосредственном контакте с клетками ретинального пигментного эпителия (КРПЭ) и наружными слоями сетчатки, т.е. при их затекании за края разрыва [Hiebl W. et al., 2005; Enaida H. et al., 2006; Mennel S. et al., 2008; Yuen D. et al., 2009; Schumann R. et al., 2009; Luke M. et al., 2008; Farah M. et al., 2009; Creuzot-Garcher C. et al., 2010].

    Цель — разработать способ окрашивания внутренней пограничной мембраны сетчатки в хирургии макулярного разрыва, при котором предупреждается попадание интравитреального красителя за края разрыва.

    Материал и методы

    Способ осуществляется следующим образом: сначала выполняется 3-портовая витрэктомия 25-27G, все порты устанавливаются в 4 мм от лимба и имеют конструкцию клапанного типа, за счёт чего обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости. Витрэктомия выполняется до экваториальной зоны и завершается выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее следует этап окрашивания ВПМ. Перед окрашиванием ВПМ подача ирригационного раствора прекращается, окрашивание выполняется вокруг макулярного разрыва, не давая красителю попасть за края разрыва, при этом краситель наносят дискретно и под минимальным давлением, последовательно продвигаясь дистальным концом канюли по окружности, диаметр которой соответствует диаметру будущего макулорексиса (рис.). Экспозиция прокрашивания ВПМ составляет 30-90 сек. Отсутствие подачи ирригационного раствора и наличие клапанов на портах обеспечивают относительный покой жидкостей в витреальной полости, ограничивают непроизвольное перемещение красителя по сетчатке и, таким образом, снижают вероятность его затекания за края разрыва.

    После прокрашивания мембраны излишки красителя удаляются: сначала удаляются вблизи макулярного разрыва путём пассивной аспирации с помощью экструзионной канюли, затем, включив подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением (12-15 мм рт.ст.), удаляется оставшийся краситель. После этого выполняется пилинг ВПМ путём макулорексиса с помощью ILM-пинцета по традиционной технологии. При макулярных разрывах 2, 3 и 4 стадии после макулорексиса выполняется сведение краёв разрыва одним из известных способов. Затем выполняется окончательная тампонада сетчатки газом SF6 в 20%-ной концентрации. В послеоперационном периоде пациент с факией в течение 3-5 суток находится лицом вниз или сидя, при артифакии этот срок уменьшается.

    Описанным способом прооперировано 35 пациентов (35 глаз) с макулярными разрывами различных стадий. Среди пациентов было 10 мужчин (28,5%), 25 женщин (71,5%). Возраст пациентов варьировал от 51 до 68 лет и в среднем составил 55 лет. У 29 пациентов имелась факия, в 6 — артифакия. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование.

    Результаты

    Во время хирургического лечения в 6 случаях произошло частичное затекание красителя за края макулярного разрыва. Краситель непосредственно из зоны разрыва был сразу же удалён с помощью экструзионной канюли, время контакта красителя с пигментным эпителием при этом не превышало 5 секунд. В 4 случаях при выделении ВПМ отмечалось незначительное ущемление нейроэпителия сетчатки пинцетом. Других осложнений во время операции не наблюдалось.

    В послеоперационном периоде в 2 случаях после рассасывания газа отмечалось разблокирование краёв макулярного разрыва, обоим пациентам был введён газ С3F8 в 12%-ной концентрации с последующим хорошим анатомическим результатом. У всех 35 пациентов после операции достигнуто улучшение зрительных функций.

    Выводы

    1. Предложенный способ окрашивания внутренней пограничной мембраны при хирургии макулярного разрыва позволяет минимизировать вероятность попадания красителя за края разрыва и предупреждает его возможное токсическое воздействие на сетчатку. 2. Безопасность предложенного способа расширяет показания для применения красителей в хирургическом лечении данной патологии сетчатки.