Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-002:616-006.6

Результаты локального лечения ретинобластомы при недостаточной эффективности полихимиотерапии


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук

     Ретинобластома (РБ) — самая распространенная злокачественная внутриглазная опухоль у детей. Встречаемость РБ в мире ежегодно увеличивается и, по последним данным, составляет 1 на 10-20 тыс. новорожденных [1, 3]. Разнообразие клинических форм РБ, недостаточно раннее выявление, определенные трудности дифференциальной диагностики заболевания, активный рост опухоли, метастазирование при отсутствии адекватного лечения делают РБ одним из наиболее тяжелых заболеваний глаз у детей младшего возраста.

    Общепризнанным современным стандартом лечения является проведение в качестве первой линии неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ), позволяющей достичь не только редукции опухоли внутри глаза, но и предотвратить ее экстраокулярное распространение [4, 20].

    Несмотря на многообразие схем с включением различных групп противоопухолевых препаратов и высокую степень ответа на ПХТ, для некоторых пациентов проведенное лечение оказывается недостаточно эффективным. В первую очередь это обусловлено тем, что сохраняется проблема позднего выявления заболевания и доминирование далеко зашедших форм РБ, особенно в странах с развивающейся экономикой. По мнению ряда авторов, их доля среди общего числа детей с первично выявленной РБ составляет от 78 до 88% [1, 10].

    В течение последних пяти лет стали активно внедрятся методики введения химиопрепарата (ХП) непосредственно в глазную артерию, так называемая селективная внутриартериальная химиотерапия (СВАХТ), и введения ХП в полость стекловидного тела — интравитреальная химиотерапия (ИВХТ). Благодаря своему избирательному эффекту СВАХТ и ИВХТ получили широкое распространение в ведущих мировых центрах, чему посвящено немало как экспериментальных, так и клинических исследований [7, 16, 23]. Однако в большинстве случаев при их самостоятельном применении в лечении РБ полной регрессии опухоли не удается достичь, поэтому наиболее оправданным является их использование в сочетании с системной ПХТ [1, 5].

    Серьезной проблемой также является развитие резистентных к ПХТ форм заболеваний, характеризующихся рецидивированием опухоли в различные сроки после лечения.

    По данным Shields C.L. и соавт., вероятность рецидива РБ после ПХТ при первоначальной локализации опухоли только в сетчатке составляет до 51% за 5-летний срок наблюдения, при наличии отсевов в стекловидном теле эта доля равна 50% и возрастает до 62% при наличии субретинальных отсевов соответственно [17].

    В таких случаях прибегают к дополнительным методам лечения: брахитерапии (БТ), диод-лазерной транспупиллярной термотерапии (ТТТ), лазеркоагуляции и криодеструкции (КД) опухоли и более агрессивному методу — дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).

    Несмотря на свою доказанную эффективность показания к ДЛТ в настоящее время резко сокращаются.

    Связано это в первую очередь с высоким риском постлучевых осложнений (катаракта, кератит, гемофтальм, рубеоз радужки, ретинопатия, атрофия кожи век и параорбитальной области, отставание в росте костей глазницы), а также вероятностью развития вторых злокачественных опухолей не глазной локализации до 35% [2, 20].

    Брахитерапия, начиная с 60-х гг. прошлого столетия, широко используется в лечении РБ как метод локального лучевого воздействия на опухоль. В качестве радиоактивных источников на сегодняшний день наиболее часто применяются офтальмоаппликаторы с изотопами йода (I125), рутения (Ru-106) и стронция (Sr90). Нами было найдено около 20 публикаций, посвященных лечению РБ с использованием БТ радиоактивным йодом [8, 9, 18]. Несмотря на высокую проникающую способность в ткани, йод по сравнению с другими изотопами имеет ряд отрицательных моментов: быстрый распад, что ограничивает его многократное применение, и большую долю интраокулярных осложнений. В нашей стране для лечения РБ используются рутенивые и стронциевые офтальмоаппликаторы.

    Эффективность БТ с Ru-106, по мнению ряда авторов, достигает от 79 до 95% [3, 6, 12, 14]. Информация об использовании стронциевых офтальмоаппликаторов в лечении РБ была упомянута лишь в одной публикации [22].

     Лазеркоагуляция, КД и ТТТ среди локальных методов нашли применение в лечении как первичных, так и остаточных после НПХТ очагов РБ малого размера, не превышающих высоту 2 мм. При этом локальный контроль может быть достигнут при использовании ТТТ в 85% случаев [15, 19], при КД эффективность составляет 79% [21].

    На сегодняшний день в отечественной литературе остается недостаточно раскрытым вопрос об эффективности локального лечения РБ в случаях неполного эффекта от ранее проведенной ПХТ. Результаты лечения не были рассмотрены с точки зрения типов (паттернов) регрессии РБ, что, по мнению группы авторов, имеет большое значение в оценке локального контроля над опухолью и риска продолженного роста [13].

    Цель

    Провести анализ эффективности локального лечения у пациентов с РБ при исчерпанных резервах ПХТ.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ результатов локального лечения детей с РБ, выполненного в отделе офтальмоонкологии, радиологии и реконструктивно-пластической хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с 2006 по 2012 гг.

    Под наблюдением находились 35 детей (43 глаза — 101 очаг РБ), из них мальчиков было 20, девочек — 15. Средний возраст на момент обращения составил 20 мес. (от 5 до 62 мес.). Семейная форма РБ имела место в 5 случаях (14%).

    Монокулярное поражение наблюдалось у 9 пациентов (26%), бинокулярное — у 26 (74%). При этом у 16 детей парный глаз был ранее удален по поводу РБ.

    26 пациентам из 35 (74%) было проведено 4 курса ПХТ по схеме CЕС (циклофосфан, этопозид, карбоплатин) на базе НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 7 детям (20%) потребовалось подключение 2-й линии ПХТ и 2 детям (6%) — 3-й линии ПХТ, что было обусловлено прогрессией опухоли.

    Кроме системной ПХТ у 6 пациентов (7 глаз) были проведены от 1 до 3 курсов СВАХТ. Данную процедуру выполняли в условиях рентгеноперационной с использованием баллонного катетера, в качестве химиотерапевтического агента применяли мелфалан в дозе 5 мг/м² для каждого глаза при билатеральной РБ и 7,5 мг/м² при монолатеральном поражении. Интервал между процедурами составил 4 недели. 4 ребенка (5 глаз) в виду наличия отсевов опухоли в стекловидном теле получили от 1 до 3 процедур интравитреального введения мелфалана в дозе 0,016 мг с интервалом 21 день (ИВХТ). У всех детей потребность в локальном лечении была вызвана недостаточной эффективностью химиотерапии.

    Каждому пациенту до локального лечения проводили тщательный офтальмологический осмотр, включавший в себя биомикроскопию переднего отрезка глаза, ультразвуковое исследование, осмотр глазного с широким зрачком под наркозом с использованием ретинальной педиатрической камеры (RetCam III) и фотодокументированием полученной офтальмоскопической картины.

    Распределение по классификации TNM (ВОЗ, 6-е изд., 2003) и ABC-классификации РБ (Международный съезд офтальмоонкологов, Амстердам, 2001) было следующим: стадия T1a, группа А — 8 глаз (19%); T1b, группа В — 12 глаз (28%); T2a, группа С — 13 глаз (30%); T2b, группа D — 10 глаз (23%).

    Монофокальное поражение наблюдалось в 20 глазах и мультифокальное — в 23. Количество очагов в одном глазу составило от 1 до 10 (в среднем — 2 очага). Всего 101 очаг РБ. Их локализация представлена в табл. 1.

     Локальное офтальмологическое лечение включало БТ, КД и ТТТ. БТ проводили с применением 2 типов офтальмоаппликаторов (ОА).

    Из 45 очагов, подвергнутых данному методу лечения, 42 облучены с использованием ОА, содержащих изотопы Ru-106+Rh-106, и 3 очага — с помощью ОА с изотопами Sr90+Y-90. Высота очагов до БТ варьировала от 0,9 до 8,0 мм (средняя h — 3,0 мм). Поглощенная доза В-излучения при БТ с Ru-106+Rh-106 cоставила в среднем 85,2 Гр (от 44 до 113 Гр) на вершину опухоли и 344,9 Гр (от 114 до 1000 Гр) на склеру. При применении ОА со Sr-90+Y-90 средняя поглощенная доза на вершину опухоли была 209 Гр, на склеру — 1108 Гр. В 7 случаях при мультифокальном поражении производилось перемещение ОА на очаг, расположенный в другой зоне.

    КД опухоли была выполнена на 24 очагах, при этом локализация их была преимущественно постэкваториальной, и высота не превышала 1,9 мм. Производили двукратное промораживание опухолевого очага с экспозицией в течение 45 сек и интервалом между криоаппликациями 3-4 мин.

    ТТТ были подвергнуты 32 очага РБ. Высота опухоли при выборе данного метода составляла не более 2,2 мм. Процедуру выполняли с использованием диодного лазера, соединенного с помощью адаптера с налобным офтальмоскопом и линз для непрямой офтальмоскопии 20 и 28D. Параметры лазерного излучения были следующими: длина волны — 810 нм, диаметр пятна — 1000 и 1500 мкм, мощность — 200-450 мВт.

    Средний срок наблюдения — 19 мес. (от 9 до 66 мес.).

    Результаты и обсуждение

    Эффект после локального лечения оценивался по общепризнанным паттернам (шаблонам) регрессии РБ, среди которых выделяют: I тип — полная регрессия опухоли с формированием кальцината; II тип – частичная регрессия без кальцината; III — частичная регрессия с формированием кальцината в толще опухоли; IV тип — полная регрессия опухоли с формированием плоского хориоретинального рубца. Сводные данные по результатам воздействия на очаги РБ каждого из локальных методов представлены в табл. 2.

    Анализ показал, что в 3/4 случаев эффект от проведенного локального лечения характеризовался полной регрессией опухоли (тип I и IV) – 74 очага РБ (73%) (рис. 1а, б).

    Неполный ответ был отмечен на 20 очагах РБ (20%) (рис. 2а-в), при этом в случаях использования БТ (12 очагов РБ), при проведении ТТТ (7 очагов РБ) и лишь в одном случае — после криодеструкции. Продолженный рост опухоли был выявлен в 7 случаях (7%) (рис. 3а-в).

    При расчете частоты рецидивов в каждой группе чаще данный исход наблюдался после лечения очагов РБ методом ТТТ, что сопоставимо с данными других авторов [11]. Во всех случаях неполного ответа или рецидива опухоли было проведено повторное локальное лечение, в результате которого удалось достичь полной регрессии.

    Осложнения локального лечения были представлены: непролиферативной ретинопатией — в 6 глазах (14%) (рис. 4); папиллопатией — в 4 глазах (9%), витреальными геморрагиями — в 2 глаза (5%); неоваскуляризацией (рубеозом) радужки – в 3 глазах (7%), которая на 1 глазу (2%) сопровождалась повышением внутриглазного давления (вторичной глаукомой). Лучевой катаракты и отслойки сетчатки не наблюдалось ни в одном случае.

    Непролиферативная ретинопатия характеризовалась наличием ретинальных геморрагий, экссудатов, отека сетчатки на расстоянии более чем один поперечный диаметр диска зрительного нерва (ДЗН) от зоны воздействия с вовлечением или без макулярной зоны. Папиллопатия включала отек и бледность ДЗН с перипапиллярными геморрагиями.

    Вышеуказанные осложнения носят постлучевой характер. Их появление многие специалисты ассоциируют с многократным применением локальных методов в случаях мультифокального поражения или недостаточного эффекта лечения [11, 14], а также комбинацией с местным введением химиотерапевтических средств (СВАХТ, ИВХТ).

    Так Francis J.H. и соавт. проследили прямую зависимость появления осложнений после БТ в группе пациентов, лечение которым производилось через 2,5 мес. после СВАХТ, и отсутствие таковых при более отсроченных вмешательствах (через 6,5 мес.) [9].

    В одном случае по поводу возникшего тотального гемофтальма на единственном глазу была проведена витрэктомия с ирригацией мелфалана. При осмотре глазного дна на операционном столе признаков продолженного роста и рецидива опухоли не было обнаружено.

    К неблагоприятным исходам локального лечения были отнесены энуклеация 2 глаз (2 ребенка) в связи с развитием вторичных осложнений (глаукома, увеит, гемофтальм). У 1 ребенка был удален единственный глаз.

    Одному из детей была выполнена ДЛТ в результате роста нового опухолевого очага непосредственно на ДЗН.

    Таким образом, локальный контроль над опухолью с использованием БТ, КД и ТТТ получен в 40 из 43 глаз (93%). Единственные глаза были сохранены в 94% случаев. Генерализация процесса не наблюдалась ни у одного из пациентов. Все дети живы.

    Выводы

    Локальные методы лечения играют важную роль в системе органосохраняющего лечения у пациентов с РБ при недостаточной эффективности химиотерапии.

    Применение локальных методов позволило сохранить глаза у детей с резистентными формами РБ в 93% случаев.


Страница источника: 79

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru