Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-003:616-006.6

Методика интраокулярного электрохимического лизиса на этапе эндорезекции большой меланомы хориоидеи


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Существующая на сегодняшний день практика эндорезекции внутриглазных новообразований [4] предполагает ее проведение после воздействия на опухоль брахитерапии, стереотаксической радиохирургии, транссклеральной термотерапии, разнесеных по времени [3, 6, 8-10]. Однако, на наш взгляд, альтернативным и требующим разработки и внедрения является комбинированный подход, включающий интраокулярный метод, который позволит разрушить новообразование и изменить его консистенцию, а затем без сложностей выполнить эндорезекцию.

    Яркий пример данного направления в онкологии — электрохимический лизис (ЭХЛ). Он основан на использовании деструктирующих химических реакций, возникающих при пропускании постоянного электрического тока между электродами, введенными в опухолевую ткань, результатом чего является девитализации ткани посредством электролиза.

    Возрастающий интерес к ЭХЛ, наряду с относительной дешевизной и доступностью, главным образом связан с реальными экспериментальными и клиническими эффектами, которые демонстрируются в многочисленных публикациях [5, 7, 16-18].

    Ранее проведенные нами экспериментальные исследования [1, 2] и небольшой клинический опыт показали необходимость модернизации и оптимизации методики интраокулярного ЭХЛ для повышения эффективности и уменьшения риска осложнений при проведении эндорезекции внутриглазных новообразований.

    Цель

    Представление клинического случая методики интраокулярного электрохимического лизиса на этапе эндорезекции большой меланомы хориоидеи.

    Материал и методы

    Пациент П., мужчина, возраст 62 года. Острота зрения — правильная светопроекция.

    Диагноз: OD — новообразование хориоидеи большого размера

    T2N0M0: проминенция — 10 мм, диаметр основания — 13,7х15,4 мм.

    Новообразование локализовалось юкстапапиллярно. Определялась вторичная экссудативная отслойка сетчатки. Офтальмоскопически отмечался серый цвет опухоли. По данным серошкального В-сканирования, новообразование носило гиперэхогенный характер с четкими неровными контурами. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявлен гиперваскулярный тип строения опухоли.

    По совокупности клинических признаков был поставлен диагноз меланомы хориоидеи (МХ). Учитывая вышеуказанные размеры и локализацию новообразования, пациенту показано органосохранное лечение. Нами было предложено проведение эндорезекции опухоли с интраокулярным ЭХЛ, на что получено добровольное информированное согласие.

    Оперативное вмешательство выполняли в несколько этапов. На предварительном этапе перед эндорезекцией проводили факоэмульсификацию склеральным доступом с имплантацией ИОЛ. Далее выполняли витрэктомию с максимально полным удалением стекловидного тела и задних кортикальных слоев. В витреальную полость вводили ПФОС.

     Следующим этапом вокруг опухоли, отступив 2 мм от ее края, проводили барьерную непрерывную лазеркоагуляцию (? = 810 нм, мощность — 450-500 мВт) в виде линии шириной 0,8-1,0 мм. После чего в среде ПФОС по линии непрерывной лазеркоагуляции выполняли ретинохориоидэктомию с использованием наконечника 25G (рис. 1). При возникновении небольших кровоизлияний осуществляли подводную диатермокоагуляцию. Затем транссклерально в 3,5 мм от лимба устанавливали дополнительный шендельер-осветитель (27G), выполняли замену ПФОС на воздух.

    Методика интраокулярного ЭХЛ с эндорезекцией меланомы хориоидеи: ЭХЛ проводили на аппарате «ECU-300» («Soring», Германия) с электрическим зарядом 20 Кл [5].

    В процессе ЭХЛ использовали комбинированное позиционирование двух электродов, один из которых — экстрасклеральный — является анодом, а второй — интраокулярный — катодом. Экстрасклеральный электрод диаметром 3,0 мм изготовлен в виде сетки из платиновой проволоки. Электрод нижней поверхностью вполимеризован в изоляционный материал, а его верхняя поверхность остается открытой. Электрод снабжен ручкой-держалкой в виде изогнутого шпателя, позволяющего осуществлять экстрасклеральную манипуляцию для его подведения к зоне проекции основания опухоли с возможностью дальнейшего перемещения по поверхности склеры в ее пределах. Интраокулярный электрод выполнен из платиновой иглы 23G с изогнутым в виде плоской лопаточки концом. Электрод, за исключением изогнутой части, покрыт биоинертным электроизоляционным материалом.

    Для введения и экстрасклерального размещения электрода (анода) в наиболее удобном меридиане в 5,06,0 мм от лимба осуществляли разрез конъюнктивы и теноновой оболочки. С помощью шпателя формировали туннель и при помощи ручки-держалки подводили электрод к зоне проекции основания опухоли на склеру так, чтобы он плотно с ней контактировал. Правильность размещения электрода контролировали методом склерокомпрессии.

    Далее в области pars plana в 3,5 мм от лимба в верхне-наружном квадранте, обеспечивающем наиболее удобный доступ к опухоли, выполняли склеротомию, через которую вводили интраокулярный электрод (катод). Изогнутую часть электрода в виде плоской лопатки под визуальным контролем подводили и располагали на поверхности верхушки опухоли (рис. 2), при этом стараясь не повредить ее целостность.

    После размещения экстрасклерального и интраокулярного электродов начинали проводить сеанс ЭХЛ с силой тока 10-15 мА в течение времени, необходимого для разрушения опухоли. При проведении процедуры ЭХЛ старались уменьшить количество образующихся пузырьков, изменяя силу тока в указанном диапазоне. Для оценки эффективности ЭХЛ применяли метод биоимпедансометрии с использованием тех же электродов. Измерение импенданса (Z) происходило в автоматическом режиме, программа в реальном времени строила график изменения сопротивления ткани. Получение стабильных, мало подверженных изменениям во времени показателей (Z) определяло момент завершения процесса ЭХЛ.

    В процессе ЭХЛ проводили перемещение интраокулярного электрода по поверхности опухоли, обрабатывая все сегменты новообразования, ориентируясь на показатели биоимпедансометрии. При этом так же меняли локализацию экстрасклерального электрода, передвигая его по всей зоне проекции основания опухоли на склеру. По завершении процесса ЭХЛ извлекали электроды и витреотомом (25G) удаляли деструктированную опухоль по направлению от верхушки к основанию до обнажения склерального ложа по границе ранее проведенной круговой непрерывной ретинохориоидэктомии (рис. 3). Далее осуществляли дополнительную эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг склерального ложа, витреальную полость заполняли силиконовым маслом.

    Удаленный материал был отправлен на морфологические исследования. Сроки наблюдения — до 1 года.

    Послеоперационное обследование включало визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

    Результаты

     Продолжительность сеанса ЭХЛ с учетом данных биоимпендансометрии составила 3 минуты. Целостность склеры в результате ЭХЛ была сохранена.

    Из ранних послеоперационных осложнений отмечалось небольшое кровоизлияние на склеральном ложе хирургической колобомы, которое самостоятельно рассосалось в течение 3-х недель. Учитывая центральную локализацию опухоли, острота зрения после операции не изменилась.

    В послеоперационном периоде (1 год) при осмотре глазного дна на месте удаленной меланомы хориоидеи определялась хирургическая колобома хориоидеи без признаков пигментации по всему склеральному ложу и периферии. Рецидивов новообразования выявлено не было. Таким образом, в ходе операции удалось выполнить эндорезекцию опухоли в полном объеме без осложнений и получить анатомическое прилегание сетчатки.

    По результатам световой микроскопии морфологические исследования полученного интраоперационного материала показали эффективность ЭХЛ в плане разрушения структуры опухоли и опухолевых клеток. Материал, полученный в ходе эндорезекции внутриглазного образования, представлял собой фрагменты опухоли в состоянии лечебного патоморфоза, который характеризовался обширными полями различных видов некроза:

    - бесклеточный детрит с полным разрушением паренхимы опухоли с сохранением рыхлой стромы (рис. 4);

    - выщелачивание паренхимы опухоли с появлением клеток-теней с сохранностью только контурности ядер или признаками кариорексиса (рис. 5);

    - коагуляционный некроз с формированием компактных участков из разрушенной паренхимы и уплотненной стромы опухоли (рис. 6).

    Отсутствие жизнеспособных клеток опухоли и фрагментирование при ее удалении не позволило дать полноценную верификацию ее гистологической структуры.

    Обсуждение

    Безусловно, анализа одного клинического случая недостаточно для оценки эффективности предлагаемой методики. Однако именно на нем можно детально рассмотреть и обсудить основные этапы хирургического вмешательства, что особенно важно для отработки параметров и внедрения интраокулярного ЭХЛ.

    Проведение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ дает возможность максимально полностью удалить базис стекловидного тела на периферии без риска повреждения хрусталика, что позволяет в отдаленном периоде снизить вероятность прогрессирования ПВРП, а также проводить весь объем оперативного вмешательства без затруднения визуализации в условиях смены среды «воздух-газ-ПФОС». ИОЛ в данной ситуации выполняет еще и роль барьера при длительной тампонаде силиконом.

    Основным преимуществом эндорезекции больших меланом хориоидеи, локализующихся в заднем полюсе глаза [13], по нашему мнению, выступает возможность удаления опухоли в полном объеме, в отличие от других органосохранных методов. Недостатками данного вмешательства являются риск диссеминации опухолевых клеток, кровоизлияния, технические трудности при удалении новообразования, прогрессирование ПВРП [12, 14, 15]. Разрабатывая новую технологию эндорезекции, мы попытались снизить риск возникновения этих осложнений. Применяемая нами ранее методика интерстициального введения интраокулярного электрода в структуру опухоли [1] влечет за собой возможность повреждения собственной сосудистой системы внутриглазного новообразования до начала проведения ЭХЛ, что увеличивает риск диссеминации опухолевых клеток. Поэтому основной задачей стал поиск способов позиционирования электродов, отвечающих основным требованиям абластики.

    Особенностью предложенного нами решения является разработка поверхностного интраокулярного электрода с рабочей частью, выполненной в виде плоской лопаточки, которую размещают и перемещают по поверхности опухоли в ходе проведения ЭХЛ. Таким образом, предлагаемая нами схема позиционирования электродов, при которой экстрасклеральный электрод (анод) располагается со стороны проекции основания опухоли на склеру, а другой интраокулярный электрод (катод) — на поверхности внутриглазного новообразования, позволяет в ходе проведения ЭХЛ достичь некроза ткани во всем объеме, находящемся между электродами. Возможность перемещения экстрасклерального электрода в процессе ЭХЛ позволяет обработать всю поверхность склеры в области проекции новообразования и, тем самым, снизить риск сохранения опухолевых клеток в ней.

    Степень электрохимического воздействия оценивали с использованием биоимпедансометрии. Данный метод позволяет в режиме реального времени, используя те же электроды, измерять и наблюдать в динамике сопротивление (Z) данного участка ткани. Падение и получение не изменяющихся во времени показателей импеданса определяет момент перемещения электродов в следующую позицию или завершения процесса ЭХЛ. Использование воздушной среды и длительной тампонады силиконовым маслом витреальной полости значительно уменьшает риск диссеминации клеток.

    Только в среде воздуха можно адекватно провести электрохимическое воздействие на структуру опухоли во всем ее объеме между двумя электродами, экстрасклеральным и интраокулярным, с минимальным повреждением окружающих тканей.

    Значительным преимуществом проведения эндорезекции на воздухе является улучшенная визуализация на крайней периферии, что особенно актуально при больших внутриглазных новообразованиях, а также стабилизация поверхности сетчатки при образующихся в ходе операции дефектах.

    Рассматривая технические трудности при эндорезекции, следует отметить сложности, возникающие при удалении структуры опухоли, связанные с окклюзией наконечника витреотома и плотностью самой ткани новообразования, требующей использования инструментов большего диаметра, что делает операцию более травматичной. Особенностью процесса ЭХЛ является образование жидкого детрита с полностью разрушенными клетками в области воздействия интраокулярного электрода (катода). Изменение консистенции ткани позволяет без особых затруднений удалить всю опухолевую массу с помощью наконечника витреотома (23, 25G) и выполнить весь объем вмешательства без изменения технологии 3-портовой витрэктомии.

    Одним из грозных осложнений, с которым приходится сталкиваться на этапе эндорезекции, являются кровотечения из структуры самой опухоли и особенно на границе хирургической колобомы и хориоидеи [9-11]. Предлагаемая нами методика позволяет достичь гемостаза в ходе ЭХЛ. При удалении опухоли нами не было отмечено кровотечений. Это связано с эффектами электромагнитного поля в биологических тканях. В поле экстрасклерального анода происходит микротромбирование сосудистого русла основания опухоли, а в зоне интраокулярного катода капилляры блокируются в результате электроосмотического переноса жидкости.

    Наиболее сложной проблемой является остановка профузных кровоизлияний хориоидеи на границе с хирургической колобомой. На наш взгляд, предварительное формирование границы удаляемой ткани до момента эндорезекции опухоли облегчает проведение основных этапов операции. Использование лазерного излучения (с длиной волны 810 нм) для непрерывной коагуляции хориоидеи вокруг внутриглазного новообразования позволяет сформировать границу колобомы и снизить риск геморрагических осложнений при проведении хирургического вмешательства [6].

    Полученные морфологические данные об отсутствии жизнеспособных клеток опухоли говорят о высокой эффективности и возможности разрушения новообразования во всем объеме в ходе интраокулярного ЭХЛ.

    Учитывая механизм действия постоянного электрического тока, слабо выраженный постабляционный синдром, ЭХЛ в онкологии можно считать эффективным методом паллиативного лечения злокачественных очагов размерами до 2,5 см в диаметре [5, 16-18]. В офтальмоонкологии данный метод может стать альтернативным в лечении больших внутриглазных новообразований.

    Заключение

    Вопрос лечения МХ больших размеров, локализующихся в заднем полюсе глаза, был и остается спорным. На наш взгляд, внедрение новых технологий витреоретинальной хирургии, а также разработка интраокулярных способов, направленных на разрушение опухолевой ткани и снижение риска геморрагических осложнений, делает эндорезекцию перспективным и обнадеживающим органосохранным методом лечения.


Страница источника: 74
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru