Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681:615.849.19

YAG-лазерная активация трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Глаукома на протяжении многих лет остается наиболее важной медико-социальной проблемой из-за широкого распространения и тяжести исходов заболевания [1, 2, 11].

    В основе патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) лежит затруднение оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза вследствие изменений в его дренажной системе. Важным фактором в нарушении проницаемости трабекулы при этом являются дистрофические изменения трабекулярного аппарата в виде деструкции волокнистых структур, утолщения трабекулярных пластин, скопления в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое различных отложений [4, 14].

    Среди способов активного воздействия на зону фильтрации угла передней камеры (УПК) наименее травматичными являются лазерные вмешательства. Использование лазерных операций возможно как совместно с гипотензивной терапией, так и самостоятельно в качестве этапа лечения ПОУГ [12, 13].

    К настоящему времени предложен ряд методов лазерного лечения ПОУГ, использование которых возможно при наличии пигментных отложений в области трабекулы — аргон-лазерная трабекулопластика (АЛТ) [15], селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [9, 10], селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ) [7]. Но применение этих операций в клинической практике ограничено, так как они эффективны только в случае выраженной пигментации структур УПК (рис. 1).

    В 1998 г. Нестеровым А.П., Новодережкиным В.В. и Егоровым Е.А.1. была предложена новая технология лазерного лечения — гидродинамическая активация оттока [5], которая может быть использована для лечения беспигментных форм глаукомы. Но операция не нашла широкого применения в клинической практике из-за нестабильного гипотензивного эффекта, наличия серьезных осложнений (выраженная реактивная гипертензия, воспаление, заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры). Поэтому разработка новых методов лазерного лечения данной категории больных является актуальной проблемой. В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова была предложена новая технология лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы — Nd:YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ) (Дога А.В., Магарамов Д.А., 2005)2.

     При YAG-ЛАТ над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением [3, 6]. При данной операции лазерное воздействие достигает цели независимо от степени пигментации трабекулы.

    1. Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е.А. Способ лечения глаукомы воздействием лазерного излучения на зону трабекулы. Патент РФ № 2124336, 1998 г.

    2. Магарамов Д.А., Дога А.В. Способ лазерной активации трабекулы для лечения первичной открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2281743, 2005 г.

    Цель

    Изучить эффективность YAG-лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой при слабой пигментации структур УПК.

    Материал и методы

    В клиническое исследование вошли 90 пациентов (98 глаз) с начальной и развитой стадиями ПОУГ; со степенью пигментации структур дренажной зоны УПК, равной 0-1 по Е. Ван Бойнингену (1965) (рис. 2). Средний возраст пациентов — 64,9±9,1 лет, из них женщин — 59 (66%), мужчин — 31 (34%). Срок наблюдения — до 2-х лет.

    Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 46 пациентов (50 глаз), которым была выполнена YAG-лазерная активация трабекулы. Во 2 группу (группа сравнения) вошли 44 пациента (48 глаз), которым проводили только местную гипотензивную терапию.

    Уровень ВГД (по Маклакову) до операции в 1 группе составил от 24 до 31 мм рт.ст. (среднее ВГД – 26,5±1,4 мм рт.ст.), Ро — от 21 до 27,3 мм рт.ст. (средний уровень — 23,03±1,3). Среднее количество используемых гипотензивных препаратов до YAG-ЛАТ — 1,56±0,4.

    Уровень ВГД (по Маклакову) во 2 группе составил от 25 до 30 мм рт.ст. (средний уровень ВГД — 26,8± 1,3 мм рт.ст.), Ро — от 20,7 до 27,0 мм рт.ст. (средний уровень — 22,9±1,4).

    Среднее количество гипотензивных препаратов — 1,16±0,3. 8 больных (8 глаз из 48 — 17%) применяли в качестве гипотензивной терапии ?-блокаторы в сочетании с ингибиторами карбоангидразы, 36 пациентов (40 глаз из 48 — 83%) — только ?-блокаторы.

     Пред- и послеоперационное обследование включало визометрию, исследование поля зрения, гониоскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию с использованием набора Маклакова, тонографию с использованием тонографа ТНЦ-100. Всем пациентам проводили компьютерную периметрию по программе 30-2 на периметре «Humphrey» фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия), параметры диска зрительного нерва (ДЗН) оценивались методом HRT на ретинальном томографе HTR III Heidelberg Engineering (Германия).

    YAG-лазерная активация трабекулы проводилась на лазерной установке Tango фирмы Laserex (Австралия) и Visulas YAG-3 фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия). При данной операции на зону трабекулы в проекции шлеммова канала по окружности 180 градусов наносится 50-60 аппликатов Nd:YAG-лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм, мощностью 0,8-1,1 мДж, экспозицией — 3 нс.

    При проведении лазерных вмешательств осложнений не было. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты (в каплях) в течение первой недели. Ранее назначенные гипотензивные капли не отменялись до стойкой нормализации ВГД.

    Пациентам 2 группы, применявшим в качестве медикаментозной терапии различные комбинации гипотензивных средств (?-блокаторы в сочетании с ингибиторами карбоангидразы, ?-блокаторы с миотиками, ?2-адреномиметиками), произвели замену терапии на комбинацию аналогов простагландина в сочетании с ?-блокаторами. Больным, находящимся на монотерапии в качестве гипотензивных средств, были назначены аналоги простагландинов (33 глаза из 40 — 82%), остальным пациентам (7 глаз из 40 — 18%) усилили гипотензивный режим, назначив комбинацию ?-блокатора с аналогом простагландина.

    Статистическая обработка результатов исследования включала подсчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения среднего арифметического значения (?). В таблицах информация представлена в виде M±?.

    Результаты и обсуждение

    В первые сутки после операции отмечен реактивный подъем ВГД на 4 глазах из 50 (8%) у пациентов 1 группы, нормализация офтальмотонуса была достигнута назначением дополнительной гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности.

     Минимальный риск осложнений при YAG-ЛАТ обусловлен малой инвазивностью метода, направленностью воздействия лазерного излучения (небольшой диаметр пятна, минимальная экспозиция лазерного излучения), что отличает ее от методов, предложенных ранее для лечения ПОУГ. Так, при СЛТ и СЛАТ применяется большой диаметр пятна — 400 мкм, что изредка приводит к реактивному повышению ВГД в раннем послеоперационном периоде, в отдельных случаях к развитию воспаления, протекающего по типу иритов или иридоциклитов [8]. При гидродинамической активации оттока длительность импульса составляет 30 нс, диаметр пятна — 30-300 мкм, что, вероятно, является причиной частых осложнений данного вмешательства [5].

    Изменение показателей гидродинамики глаза в различные сроки наблюдения приведено в табл. 1, динамика ВГД (по Маклакову) отображена на рис. 3.

    Через неделю после проведенного лазерного лечения произошло достоверное снижение (p<0,01) уровня офтальмотонуса, в среднем на 7,1±1,5 мм рт.ст. (26,8%) от исходного. В группе сравнения также произошло снижение уровня ВГД, но в меньшей степени, в среднем на 6,6±1,2 мм рт.ст. (24,6%). Различия между группами статистически недостоверны (p>0,05).

    При сроке наблюдения до 6 мес. ВГД оставалось в пределах нормы у 42 пациентов (46 глаз из 50 — 92%) 1 группы, у 3 пациентов (3 глаза из 50 —6%) нормализация офтальмотонуса была достигнута повторным проведением YAG-лазерной активации трабекулы через 5-6 мес. после первой операции, у 1 пациента (1 глаз из 50 — 2%) — усилением гипотензивной терапии. Среднее количество используемых гипотензивных средств — 1,26±0,5.

    У пациентов 2 группы уровень ВГД оставался в пределах нормы у 41 пациента (45 глаз из 48 — 94%), у 3 пациентов (3 глаза — 6%) нормализация ВГД достигнута усилением гипотензивной терапии при сроке наблюдения до 6 мес.

    Среднее количество используемых гипотензивных препаратов — 1,3±0,5.

    В отдаленные сроки наблюдения (от 12 до 24 мес.) после YAG-ЛАТ уровень ВГД оставался в пределах нормы в 88% случаев (44 глаза из 50), у 4 пациентов (4 глаза из 50 — 8%) нормализация офтальмотонуса достигнута повторным проведением YAGЛАТ через 16-18 мес. после первого лазерного вмешательства (пациенты не были исключены из дальнейшего исследования), 2 больным (2 глаза из 50 — 4%) нормализации ВГД удалось добиться усилением гипотензивной терапии. Среднее количество гипотензивных препаратов, используемых после операции к концу срока наблюдения, составило 1,08±0,4.

    У пациентов 2 группы в отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса достигнута на 40 глазах из 48 — 83%, 5 пациентам усилили гипотензивный режим, 3 пациентам при сроке наблюдения 20-24 мес. потребовалось выполнение оперативного вмешательства — микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, эта группа пациентов не была исключена из дальнейшего наблюдения. Среднее количество гипотензивных препаратов, используемых после операции к концу срока наблюдения, составило 1,35±0,6.

    Уровень ВГД (по Маклакову), по сравнению с дооперационными значениями после YAG-ЛАТ, снизился в среднем на 6,7±1,2 мм рт.ст. (25,3%) к концу срока наблюдения. В 16% случаев (8 глаз из 50) гипотензивные капли после лазерного лечения были отменены через 4-6 недель.

    Остальные пациенты находились на монотерапии, применяя препарат первого выбора — аналог простагландина или ?-блокаторы. В группе сравнения уровень ВГД к концу срока наблюдения снизился в среднем на 6,1±1,3 мм рт.ст. (22,8%), что незначительно отличается от показателя 1 группы (p>0,05).

    Как показали результаты проведенного исследования, снижение ВГД после YAG-ЛАТ было обусловлено увеличением скорости оттока внутриглазной жидкости, что подтверждает патогенетическую направленность операции YAG-ЛАТ.

    В течение всего периода наблюдения состояние зрительных функций оставалось стабильным у большинства пациентов — в 80% случаев в 1 группе, в 77% случаев — во 2 группе. Снижение остроты зрения к концу срока наблюдения у пациентов в среднем на 0,18±0,12 объяснялось развитием или прогрессированием катаракты.

    Границы периферического поля зрения оставались стабильными в 96% случаев (48 глаз из 50) у пациентов 1 группы, в 94% случаев (45 глаз из 48) — во 2 группе пациентов. Сужение периферического поля зрения на 5-10 градусов было отмечено у пациентов при развитой стадии ПОУГ в 4% случаев (2 глаза из 50) к концу срока наблюдения после YAGЛАТ, в 6% случаев (3 глаза из 48) — в группе сравнения. Прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию не выявлено ни в одном случае.

    За период наблюдения по данным компьютерной периметрии отрицательная динамика — расширение слепого пятна, увеличение числа абсолютных скотом в центральном поле зрения — была отмечена у 2 больных (2 глаза из 50 — 4%) 1 группы, у 4 больных (4 глаза из 48 — 8%), получающих только гипотензивную терапию.

    Динамика HRT-показателей до и после лазерного вмешательства представлена в табл. 2. По данным HRT при сроке наблюдения до 2 лет у пациентов после YAG-ЛАТ не выявлено отрицательной динамики в виде уменьшения объема неврального ободка и расширения экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). У пациентов 2 группы отрицательная динамика выявлена в 4% случаев (2 глаза из 48) к концу срока наблюдения.

    Заключение

    Нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций и показателей состояния зрительного нерва у подавляющего большинства пациентов после YAG-лазерной активации трабекулы доказывает ее эффективность в лечении пациентов с начальными стадиями ПОУГ при слабой пигментации структур дренажной зоны. Она может применяться при неэффективности гипотензивной терапии, невозможности пациентом выполнять назначения врача, наличии противопоказаний к хирургическому лечению. YAG-лазерная активация трабекулы — малотравматичный, безопасный метод лечения больных ПОУГ.

    Операция имеет минимальный риск осложнений, короткий реабилитационный период, может быть проведена в амбулаторных условиях.


Страница источника: 47

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru