Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21:617.7-001.17

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пациента с сосудистым ожоговым бельмом после кератопротезирования (случай из практики)


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Кератопротезирование — единственный возможный метод восстановления зрительных функций у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом 4-5 категории (по классификации В.П. Филатова — Д.Г. Бушмича, 1947) [6]. Однако помутнение роговицы может сочетаться с катарактой, диагностированной как до кератопротезирования, так и в различные сроки после него. Экстракция катаракты (ЭК) на глазах с сосудистым бельмом имеет свои особенности и зачастую бывает крайне сложной манипуляцией [1-5, 7].

    Цель

    Оценить результат факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у пациента с ожоговым сосудистым бельмом после кератопротезирования.

    Материал и методы

    Пациент Н., 39 лет, наблюдается в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с 2004 г. с диагнозом: «Истонченное сосудистое бельмо, исход ожога. Лимбальная недостаточность обоих глаз (OU). Частичный симблефарон левого глаза (OS). Вторичная глаукома OS».

     Из анамнеза известно, что у пациента ожог OU и придаточного аппарата глаза произошел известью в мае 2003 г.

    При первичном обращении острота зрения правого глаза (OD) составила 0,01 н/к; OS — 1/∞ рr. сerta. Показатели электрофизиологического исследования были в пределах нормы. Длина передне-задней оси OD равнялась 23,69 мм, OS — 23,07 мм. Ультразвуковое Б-сканирование показало единичные плавающие помутнения и заднюю отслойку стекловидного тела OU. Внутриглазное давление (ВГД), измеряемое бимануальной транспальпебральной пальпаторной тонометрией, было нормальным на OD, OS был умеренно плотный (+1). Кинетическая периметрия, проводимая на OD объектом 3,0 мм, на OS — свечой, сужения поля зрения не выявила. Результат пробы Ширмера был в пределах нормы. По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в углу передней камеры (УПК) диагностировали множество иридокорнеальных сращений с закрытием УПК прикорневой зоной радужки.

    Биомикроскопически на OU определяли мутную и рубцово-измененную во всех слоях роговицу с выраженной васкуляризацией, оптический срез которой не просматривался. Поверхность бельма была неровная с зонами эктазии. Визуализировали тотальное нарастание конъюнктивы на роговицу. Глубокие слои роговицы, структуры переднего и заднего отрезков глаза не просматривались. На OS отмечали рубцовую деформацию бульбарной и тарзальной конъюнктивы с частичным их сращением, ограничивающим подвижность глазного яблока и мигательные движения.

    На основании полученных клинико-функциональных данных оперативное лечение проводили на OS. В 2004 г. с целью восстановления подвижности глазного яблока, мигательных движений, а также профилактики высыхания, изъязвления и фистуализации роговицы дважды проведено рассечение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов гомоамниотической мембраной. Для нормализации ВГД и предотвращения развития оптической нейропатии произведено транссклеральное дренирование задней камеры. С целью усиления прочностных свойств роговицы перед кератопротезированием выполнена мелиоративная операция с укреплением бельма донорским консервированным роговичным гомотрансплантатом и аутослизистой полости рта (губы).

    В июле 2009 г. произведена операция по пересадке роговично-протезного комплекса с использованием аллогенной донорской консервированной роговицы и неразборной модели кератопротеза. Острота зрения восстановлена до 0,5 н/к. В срок наблюдения до 1 года каких-либо осложнений кератопротезирования не диагностировали. Однако через 13 мес. пациент обратился в клинику с жалобами на снижение остроты зрения. При биомикроскопическом осмотре отмечали помутнение роговицы во всех слоях с васкуляризацией и тотальным нарастанием конъюнктивы на нее, оптический срез бельма не просматривался. Гаптические элементы кератопротеза не офтальмоскопировались. Оптический цилиндр был чистый. Передняя камера меньше средней глубины. Определяли выраженное помутнение кортикальных слоев хрусталика. Детали глазного дна не офтальмоскопировались (рис. 1). Острота зрения была снижена до 0,01 н/к. На основании анализа УБМ-сканограмм характерно было нарушение топографо-анатомических соотношений всех структур ПОГ. Толщина роговицы составила 1,47 мм. Глубина передней камеры в центральных отделах была уменьшена до 1,09 мм. В УПК определяли множество иридокорнеальных сращений с закрытием УПК прикорневой зоной радужки. Отмечали умеренную гипертрофию радужки (0,43 мм). Максимальный размер цилиарного тела оставался в пределах нормы и составил 0,74 мм. Волокна цинновой связки были неоднородны: в 3-х сегментах — уплотнены, гипертрофированы и склеены между собой, в 1-ом сегменте — лизированы или спаяны с радужкой. Соответственно размеры задней камеры были резко асимметричны. Передне-задний размер хрусталика составил 5,23 мм.

    Несмотря на значительные нарушения пространственных соотношений структур ПОГ у пациента, с целью профилактики возможных осложнений высоко травматичного большого корнеосклерального разреза с экстракцией хрусталика, было принято решение выбрать малоинвазивную технику ЭК — факоэмульсификацию.

     В августе 2010 г. пациенту была выполнена факоэмульсификация на микрохирургической системе Stellaris Vision Enhancement system (Bausch+Lomb, США) с имплантацией мягкой ИОЛ AcrySof Natural (Alcon, США). Техника ФЭК имела некоторые особенности по сравнению с классической технологией и была сложно выполнимой ввиду ограниченного визуального контроля (оптический цилиндр кератопротеза имел диаметр 3,35 мм), наличия мутной и рубцово-измененной, васкуляризированной роговицы с тотальным нарастанием конъюнктивы. Тоннельный (основной) разрез роговицы (2,0 мм) и парацентез (1,5 мм) выполнялся по субъективным наружным ориентирам бельма с учетом данных УБМ и замерам циркуля (рис. 2). При этом вначале производили более широкий разрез нарастающей на роговицу конъюнктивы с коагуляцией сосудов с целью предотвращения попадания конъюнктивы в переднюю камеру при манипуляции инструментами в передней камере и развития кровотечения. Переднюю камеру заполняли тяжелым вискоэластиком, который многократно добавляли в ходе операции для увеличения объема камеры (размер до операции — 1,09 мм) и пространства для манипуляций. Выполняли уменьшенный в диаметре капсулорексис — 3 мм. Гидродиссекцию и гидроделинеацию выполняли путем осторожного введения вискоэластика по секторам капсульного мешка для предотвращения повышения ВГД, отрыва связок или разрыва капсульного мешка хрусталика.

    Ядро удаляли по методике факочопа. ФЭК выполняли на максимально щадящих режимах: снижении ирригации-аспирации (высота ирригационной емкости не более 50-60 см; вакуум не выше 100 мм рт.ст.); ультразвук в пульсовом режиме (80 пульсов в минуту) с дробной подачей и уменьшенной мощностью до 30% (рис. 3).

    Эпинуклеус и остатки хрусталиковых масс эвакуировали ирригационным и аспирационным наконечником факоэмульсификатора бимануально с линейно управляемым вакуумом. Дополнительно хрусталиковые массы экваториальной зоны удаляли после имплантации ИОЛ и ее ротации (рис. 4) путем перемещения их в зрачковую зону ввиду ограниченного визуального контроля (рис. 5). Расчет ИОЛ производили на основании диоптрийности оптической части кератопротеза и размера передне-задней оси глаза. По окончании операции на разрез накладывали узловой шов (рис. 6). Срок наблюдения — 2 года.

    Результаты

    Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, кортикостероидную, репаративную, слезозамещающую и антиглаукоматозную терапии. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения отмечали повышение остроты зрения со стабилизацией ко 2-му мес. до 0,2 н/к.

     Уровень ВГД, измеряемый пальпаторной тонометрией, был в пределах нормы. Данные электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования оставались без изменений. Биомикроскопически роговица была мутной во всех слоях с выраженной неоваскуляризацией и тотальным нарастанием конъюнктивы на бельмо. Признаков некроза поверхностных слоев бельма и протрузии кератопротеза не было. Оптический цилиндр был чистый. На видимом центральном участке ИОЛ занимала правильное положение (рис. 7). На контрольных УБМ-сканограммах параметры роговицы, радужки и цилиарного тела оставались стабильными. Ретрокорнеальная мембрана не выявлена. Однако наблюдали прогрессирование рубцовых процессов в ПОГ, выражающееся в формировании иридохрусталиковых и иридокорнеальных сращений со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и уменьшением передней камеры в центре до 0,31-0,50 мм (вместо 1,09 мм). Определяли правильное, центральное в капсульном мешке расположение ИОЛ.

    Обсуждение

    ЭК на глазах с сосудистыми бельмами после кератопротезирования является трудновыполнимой задачей с риском развития тяжелых интраоперационных осложнений, которые в послеоперационном периоде могут привести к полной потере зрительных функций. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о возможности выполнения микроинвазивной ФЭК у пациентов данной группы. Вышеописанный клинический случай показывает, что ФЭК является эффективной методикой у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования даже при выраженных нарушениях топографо-анатомических соотношений всех структур ПОГ.

    Выводы

    Проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования неразборной моделью является возможной, эффективной и малоинвазивной методикой, обеспечивает повышение зрительных функций.

    Техника ФЭК у пациентов данной группы имеет особенности по сравнению с классической технологией и является сложно выполнимой на всех этапах операции, осложнение на любом из них может привести к невозможности продолжения ФЭК. Наибольшую сложность при выполнении ФЭК представляет вымывание хрусталиковых масс, которую предпочтительно проводить бимануальной техникой. Шовная герметизация разрезов после ФЭК обязательна. ФЭК, выполняемая через малые дозированные разрезы с размещением инструментов под оптимальным углом для выполнения всех этапах оперативного вмешательства, является более безопасной, снижает риск операционных и послеоперационных осложнений, необходимость повторных оперативных вмешательств по сравнению с большим корнеосклеральным разрезом. ФЭК может являться операцией выбора у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования, однако требует большого опыта хирурга.


Страница источника: 10

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru