Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка структуры и функционирования фильтрационных подушечек с помощью современных методов визуализации


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    Наиболее частой причиной неудач антиглаукоматозных операций является выраженный процесс рубцевания [1]. Избыточная пролиферация в зоне вмешательства в ранние сроки после хирургического лечения в дальнейшем приводит к декомпенсации офтальмотонуса, что значительно снижает эффективность проведенного хирургического лечения [4]. В связи с этим адекватная оценка состояния искусственно созданных путей оттока в послеоперационном периоде является не менее важной, чем мониторинг внутриглазного давления (ВГД) и зрительных функций, так как позволяет выявить возможные причины колебаний ВГД и определить тактику их устранения.

    Фильтрационная подушечка (ФП) является индикатором состояния функциональности путей оттока, сформированных в ходе вмешательства [5, 8, 9, 16, 22]. На сегодняшний день в мировой и отечественной литературе представлено несколько систем оценок функции ФП, основанные на данных различных методов визуализации.

    Изначально активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно только по внешнему виду ФП и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. На основании данных биомикроскопии, Kronfeld P.C. в 1949 г. предложил классификацию, по которой ФП были разделены на 3 типа. Тип I – тонкостенные функционирующие поликистозные, тип II – функционирующие диффузные, III тип – нефункционирующие плоские ФП [12]. Позднее Van Buskrik дополнил классификацию, описав нефункционирующие инкапсулированные ФП [24].

    В дальнейшем многие исследователи разрабатывали и внедряли в повседневную практику различные шкалы для определения степени функциональной состоятельности зоны операции, основной целью которых была возможность наблюдения за ней в динамике [6, 18, 21, 25]. Основными параметрами в таких шкалах являются площадь, высота, степень васкуляризации и наличие рубцовых и/или кистозных изменений ФП, выявляемых при биомикроскопии. На сегодняшний день наибольшее распространение получили следующие 3 системы оценки состояния ФП по внешним признакам, включающие в себя вышеперечисленные показатели. Первая была предложена Picht G. и Grehn F. [17], вторая – Cantor L.B. с соавт. – Indian Bleb Appearance Grading Scale или IBAGS [7] и третья – Wells A.P. с соавт. – Moorefield’s Bleb Grading System или MBGS [26]. Сравнительный анализ клинических данных, полученных с помощью двух последний шкал, показал их сопоставимость между собой, а также высокую чувствительность этих методик [27]. Однако, несмотря на их несомненные достоинства (доступность и простота), проведенное исследование выявило и существенные недостатки. Деление ФП, основанное только лишь на данных биомикроскопии, зачастую носит субъективный характер. Существуют ситуации, когда внешний вид ФП не коррелирует с функциональным состояние вновь созданных путей оттока. ФП хорошо выражена, тогда как уровень ВГД может превышать допустимые значения.

    Таким образом, возникла необходимость применение методов исследования позволяющих получить детализацию внутренней структуры ФП и всей зоны оперативного вмешательства в целом. К таким современным методикам, прежде всего, относятся ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ-ПОГ).

    Методика УЗБМ позволяет получать качественную и количественную информацию о структурах переднего сегмента глаза. Технологической основой данного метода является измерение акустической отражательной способности (рефлективности) биологических структур при использовании ультразвука высокой частоты (от 40 МГц до 100 МГц).

    С помощью УЗБМ Pavlin С.J. с соавт. в 1992 г. были получены первые детальные изображения внутренней структуры ФП [15]. Исследователи обнаружили, что функционирующая ФП характеризуется открытой внутренней фистулой и хорошо различимой интрасклеральной полостью. Позднее Yamamoto T. с соавт., используя метод УЗБМ, предложили классификацию ФП, основанную на степени рефлективности (акустическая отражательная способность) ее структур [28]. Тип L – c низкой акустической плотностью, тип H – с высокой акустической плотностью, тип E – инкапсулированные, тип F – плоские. Авторам удалось проследить взаимосвязь между уровнем ВГД и типом ФП. Компенсация офтальмотонуса была отмечена на глазах с ФП типа L, тогда как типы H, E или F, в большинстве случаев, были связаны с неудовлетворительными показателями ВГД. Кроме того, авторы сообщили, что формирование ФП L типа характерно для глаз с первичной глаукомой, а E и F типы склонны к развитию на глазах с вторичной глаукомой.

    Последующие системы оценки зоны оперативного вмешательства также были основаны на степени эхогенности ткани ФП, однако отличались большей детализацией и информативностью. Так, Волковой Н.В. с соавт. была предложена классификация ФП по балльной системе. 0 баллов – ФП отсутствует, невозможно дифференцировать границы, акустическая плотность соизмерима с плотностью склеральной ткани; 1 балл – ФП плоская с дифференцируемыми границами, с гиперэхогенным содержимым (псевдоподушка); 2 балла – плоская ФП с дифференцируемыми границами, структура гипоэхогенная; 3 балла – крупнокистозная (солитарная) ФП. Определяется однокамерное образование с чёткими границами заполненное аэхогенным содержимым; 4 балла – мелкокистозная. Определяется многокамерное образование с чёткими границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым; 5 – классическая ФП – образование с чётко дифференцируемыми границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым. Кроме этого, по баллам проводилась качественная и количественная оценка состояния интрасклеральной полости. Разработанная система оценки области оперативного вмешательства позволило авторам проследить динамику формирования путей оттока ВГЖ, стандартизировать результаты и определить выбор дальнейшей тактики ведения пациентов [2].

    Помимо изучения структуры ФП в целом УЗБМ исследование также позволило получить сведения о причинах ретенции пассажа ВГЖ после антиглаукоматозных операций. Тахчиди Х.П. с соавт. с помощью данного метода удалось определить акустические критерии фибропластического процесса у больных в зоне антиглаукоматозных операций, на основе которых прогнозировали стабильность полученных результатов [3].

    Таким образом, на сегодняшний день УЗБМ является широко распространенным, высокоинформативным и хорошо изученным методом визуализации зоны антиглаукомной операции. Несмотря на доказанную эффективность УЗБМ в адекватной оценке функциональной активности зоны оперативного вмешательства, ее применения в качестве одного из основных методов исследования, ограничены. Основным недостатком метода является необходимость контакта датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что может вызывать дискомфорт у пациента, требует использования местной анестезии и ограничивает использование метода в ранний послеоперационный период в связи с риском инфицирования. Кроме того, для получения качественных изображений при УЗБМ-исследовании необходимо наличие высокого уровня навыков у оператора [11].

    Внедрение в клиническую практику высоких технологий способствовало появлению оборудования нового поколения. Так, появился метод ОКТ-ПОГ. Это современный неинвазивный, бесконтактный, высокоточный метод исследования, позволяющий получить прижизненное изображение поперечного среза ультратонких биологических структур (тканей). Изображения, получаемые с помощью ОКТ-ПОГ, практически идентичны гистологическим срезам. Основа метода заключается в измерении времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Принцип ОКТ-ПОГ построен на использовании низкогерентной интерферометрии света ближнего инфракрасного диапазона с длинной волны до 1310 нм.

    Одной из первых исследований морфологии ФП с помощью ОКТ-ПОГ было проведено Savini G. с соавторами [19]. В качестве прибора для ОКТ-ПОГ был использован Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec). По предложенной им классификации ФП подразделялась на 3 типа. Тип A – единая однородная субконъюнктивальная полость с просветом низкой оптической плотности, без включений и толстой конъюнктивальной стенкой; Тип B – тонкая конъюнктивальная стенка (верхний конъюнктивальный свод), объемная субконъюктивальная полость, заполненная (или выполненная) неоднородной структурой с участками низкой и средней оптической плотности, наличие микрокситозных включений; тип C – утолщенный верхний конъюнктивальный свод, плоская субконъюнктивальная полость с участками различной оптической плотности, микрокисты. Авторы выявили, что формирование различных типов ФП характерно для различных антиглаукомных операций. Подушечки тип А формируются после синустрабекулэктомии (СТЭ) без использования антиметаболитов, тип B – после СТЭ с антиметаболитами и тип C – после комбинированных вмешательств (факотрабекулоэктомия) с применением антиметаболитов. Однако технические возможности прибора позволяют проводить сканирование переднего отрезка глаза в глубину лишь на 2 мм, что затрудняет оценку глубжележащих структур ФП, таких как поверхностный склеральный листок, интрасклеральное пространство. Таким образом, Savini G. с соавт. удалось установить исключительно субконъюнктивальный путь оттока ВГЖ и проследить процессы пролиферации только на этом уровне.

    Дальнейшее развитие ОКТ аппаратов позволило получать более детальные изображения ФП. К таким приборам, прежде всего, относятся Visante 1000 (Carl Zeiss Meditec) и SL – OCT (Heidelberg Engineering). При сканировании переднего отдела глаза диапазон сканирования по глубине составляет 6 мм, поперечный диапазон сканирования – 16 мм. Такие технические возможности позволили получать срезы, в которых можно было различить всю зону оперативного вмешательства.

    Leung С.К. с соавт. были одними из первых, кто использовали Visante OCT для оценки структуры ФП [13]. На основании полученных данных с помощью ОКТ-ПОГ ФП были разделены на диффузные, кистозные, инкапсулированные и плоские. Диффузные и кистозные ФП являются индикаторами функционирующей зоны оперативного вмешательства, а инкапсулированные и плоские – нефункционирующих зон. Для диффузных подушечек характерна следующая картина ОКТ-ПОГ: тонкая конъюнктивальная стенка наличие одной или двух полостей в субконъюнктивальном пространстве, низкая оптическая плотность. Кистозные ФП отличаются большой субконъюнктивальной полостью, содержащей множественные полости с внутриглазной жидкостью, покрытые тонкой стенкой. Для инкапсулированных ФП на сканнограмах характерно появление большой единой супрасклеральной полости, отграниченной плотной соединительной тканью высокой степени рефлективности. В плоских ФП субконъюнктивальное и интрасклеральное пространство практически не визуализируются, высокая оптическая плотность. Leung C.K. удалось выявить два уровня скопления ВГЖ в ФП: субконъюнктивальный и супрасклеральный. Субконъюнктивальные скопления жидкости характерны для функционирующих зон операции и отсутствуют в нефункционирующих зонах, они локализуются в толще стенки ФП и свидетельствуют о наличие постоянного оттока жидкости под конъюнктиву. Супрасклеральные скопления жидкости, находящиеся непосредственно над склеральным лоскутом, не всегда указывают на хороший отток, как, например, в инкапсулированных подушках, где имеются отграничения супрасклеральной полости плотной фиброзной тканью. Исследователи отмечали, что с 1 по 17 день после вмешательства происходит постепенное уменьшение субконъюнктивального и супрасклерального пространств, а поверхностный склеральный листок становится менее заметным. Такие изменения внутренней структуры ФП явились отражением ранней активации процессов рубцевания в зоне операции.

    Singh M. с соавт. впервые на основании данных ОКТ-ПОГ показали эффективность методики в локализации блокады оттока ВГЖ в зоне вмешательств, а также предложили деление ФП на успешные и не успешные [20]. Успешные ФП характеризуются утолщенными стенками низкой оптической плотности с наличием в субконъюнктивальном пространстве гипорефлективного содержимого, что клинически выглядит как микроикистозные образования, тогда как не успешные – окклюзией внутренней фистулы, исчезновением субконъюнктивального или интрасклерального пространств, высокой оптической плотностью стенок.

    Hirooka K. с соавт. в своем исследовании с помощью ОКТ-ПОГ доказали, что формирование рубцовой ткани идет из фибробластов тенновой капсулы [10].

    Tehleen T. c соавт. на основании ОКТ сканирования области оперативного вмешательства удалось выявить ранние признаки формирования нефункционирующих ФП [23].

    В 2009 г. появились первые публикации на тему исследования структуры ФП при помощи трехмерного сканирования. Kawana K. с соавт. подтвердили, данные, раннее полученные Singh M., о критериях успешных ФП [14].

    Определенный интерес представляют исследования, посвященные сравнительной оценке УЗБМ и ОКТ-ПОГ в изучении зоны оперативного вмешательства. Так, чувствительность и специфичность в определении степени функциональной активности ФП методом УЗБМ составляет 66,7% и 75%, соответственно, что значительно уступает ОКТ-ПОГ. Аналогичные показатели ОКТ-ПОГ равны 92,7% и 88,3%, соответственно [29]. ОКТ-ПОГ имеет более высокую разрешающую способность, что позволяет визуализировать субконъюнктивальные микрокистозные образования в невысоких диффузных функционирующих ФП, признанных по УЗБМ нефункционирующими.

    Таким образом, разработанные многочисленные системы оценки ФП на основании данных, полученных различными методами визуализации, позволяют осуществлять адекватный мониторинг состояния вновь созданных путей оттока после фильтрующих антиглаукоматозных операций. Наибольшей информативностью в определении функциональной активности зоны оперативного вмешательства по данным литературы обладают методики УЗБМ и ОКТ-ПОГ. Однако неинвазивность и возможность проведения информативного исследования в бесконтактном режиме без использования иммерсионных сред позволяют считать ОКТ-ПОГ основным методом оценки морфологической структуры ФП, начиная с первого дня после операции (ранний послеоперационный период).


Страница источника: 164

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru