Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

О причинах подъема ВГД при некоторых формах рефрактерных глауком


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    Вопрос о причинах повышении внутриглазного давления (ВГД) при глаукомах, к настоящему времени изучен достаточно подробно [3,11,15]. Уже ни у кого не вызывает сомнения, что в основе повышения ВГД лежат процессы приводящие к блокаде оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) на различных уровнях, такие как: дегенеративные изменения трабекулярного аппарата [11,12], гидродинамические блоки [15, 18], поражение увеосклеральных путей оттока [20], нарушение оттока по периневральным пространствам [2], а так же экстрабульбарные процессы препятствующие оттоку крови и лимфы [19,25]. Однако если вопрос о причинах нарушения оттока ВГЖ изучен весьма подробно, вопрос о механизмах проникновения жидкости в глазное яблоко, особенно в ситуациях, когда ВГД уже повышено, пока еще не решен и вызывает все новые вопросы.

   Целью работы является уточнение причин стойкого повышения ВГД в глазах с рефрактерными формами глауком.

   Материалы и методы. Информационной базой для данной статьи являются данные, полученные автором в результате исследований 2004-2011 гг. и опубликованные ранее [5-8]. Основные тезисы упомянутых исследований следующие:

    • Облигатным признаком для глаз с терминальной стадией глаукомы является наличие задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) и ретрогиалоидного пространства, которые возникают в результате витреосинерезиса [16] на фоне процессов нарушения трансбульбарного пассажа жидкости и стагнации ВГЖ. Облигатные изменения в СТ приводящие к уплотнению в его передних отделах (синерезис), разрыхлению его задних отделов (синхизис) и заполнению витреальной полости ретрогиалоидной жидкостью кзади от линии ЗОСТ формируют неоднородность контента витреальной полости и дает нам основания в дальнейшем говорить не о стекловидном теле, а о витреальном содержимом.

    • В глазах с глаукомами в терминальной стадии заболевания с некомпенсированным ВГД, в витреальном содержимом зафиксирована повышенная концентрация мочевины, вещества с высокой осмотической активностью. Важно отметить, что в витреальной полости концентрация мочевины при этом была выше, чем концентрация в сыворотке циркулирующей крови, что само по себе аномально [16]. При увеличении отрицательного градиента концентрации мочевины до критических величин, в пораженном глазу возникает гипертензионный болевой синдром (ГБС).

    • Для устранения ГБС была предложена операция, направленная на дренирование витреального пространства, которая показала хорошие результаты. В процессе операции, для сравнительного биохимического исследования, производилось взятие образцов витреального содержимого, а так же крови из локтевой вены.

   Обсуждение. Предполагается что процесс продукции ВГЖ состоит из двух основных механизмов – ультрафильтрации и активной секреции [12,14], возможности которых очерчены физиологическими и физико-химическими законами. Пассивная ультрафильтрация возможна только тогда, когда гидростатическое давление с одной из сторон фильтрующей мембраны превышает давление с другой стороны. Для большинства живых тканей фильтрацию жидкости из крови объясняет концепция Эрнеста Старлинга (1906), который выявил что в отличие от белков плазмы, большинство солей, мочевина, глюкоза и креатинин легко проходят через стенки капилляров. В соответствии с этой концепцией, капиллярная фильтрация представляет собой результат баланса двух противоположных сил: гидростатического давления крови, которое способствует выходу жидкости из капиллярного русла и осмотического (и онкотического) давления оказывающего противоположное действие, препятствующее выходу воды из капилляров (у человека оно составляет около 25 мм рт. ст.) [9]. В случае с тканями глаза необходимо учитывать гематоофтальмический барьер, который препятствует проникновению внутрь глаза тяжелых молекул и ограничивает движение низкомолекулярных веществ.

    Если рассматривать модель проникновения жидкости из кровеносного русла в глазное яблоко, необходимо учитывать следующее: Давление крови в капиллярах цилиарных отростков не превышает 10-12 мм рт.ст. [14,15], поэтому процесс ультрафильтрации может участвовать в продукции только базового количества ВГЖ, лишь частично формируя ВГД. Поэтому, участие ультрафильтрации в секреции тогда, когда ВГД уже превышает норму, практически невозможно.

    Помимо ультрафильтрации, другим источником продукции ВГЖ является активная секреция [14,22]. В статье не планируется останавливаться на подробностях механизма секреторного процесса, ограничимся лишь принципиальными моментами:

    а) по причинам того, что секретируемая жидкость должна перемещаться навстречу градиенту онкотического давления, а из-за того что ВГД превышает капиллярное давление, то еще и навстречу гидростатическому давлению, процесс секреции ВГЖ является активным и энергозатратным;

    б) по мере повышения ВГД энергозатратность, необходимая для перемещения жидкости из крови внутрь глаза должна увеличиваться. Однако известно, что по мере увеличения ВГД происходит угнетение интрабульбарного кровообращения [13,17,23]. Это приводит к уменьшению гемодинамической составляющей в формировании офтальмотонуса [1,15,17], а так же к уменьшению доставки энергетических субстратов к секреторным структурам цилиарного тела;

    в) важным фактором способствующим удерживанию жидкости внутри витреальной полости (а это 2/3 от объёма целого глазного яблока и почти 95% от объема жидких сред глаза, если вычесть объем хрусталика) является высокая гидрофильность гиалуроновых соединений входящих с состав протеогликанов, составляющих основу стекловидного тела (СТ) [16]. Однако значение столь важного фактора участвующего в формировании офтальмотонуса с возрастом ослабевает. Это связано с инволюционной деградацией вещества СТ (витреосинерезисом), который в настоящее время рассматривается как часть естественного инволюционного процесса [21,24]. Морфологически витреосинерезис проявляется уплотнением передней порции СТ и разрыхлением его задних слоев (синхизис), а клинически – появлением задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. ЗОСТ выявляется практически у всех лиц старше 65-70 лет [21,24]. При исследовании пациентов с терминальной стадией глаукомы, независимо от возраста, ЗОСТ выявляется как облигатный признак (рис.1) [5,10], что позволяет рассматривать глаукому как один из факторов, участвующих в ускорении инволюционных процессов. Можно предположить, что осмотическая активность гиалуроновых соединений СТ на фоне витреосинерезиса существенно снижена. При этом их роль в формировании офтальмотонуса так же будет уменьшаться.

    Все вышесказанное позволяет прийти к заключению, что развитию глаукомного процесса соответствует не только нарастание дегенеративных изменений в путях оттока, но и снижение возможностей для секреции ВГЖ. Это позволяет выдвинуть гипотезу о существовании дополнительных механизмов, участвующих в избыточном проникновении жидкости внутрь витреальной полости и удерживании ее там, что приводит к дальнейшему повышению ВГД. Этот механизм может быть реализован путём накапливания в витреальной полости осмотически активных веществ, неспецифических для глаза, которые тем или иным образом попали внутрь глазное яблоко, но не смогли его покинуть из-за деградации путей оттока. Одним из таких веществ является мочевина, которая в норме присутствует в витреальном пространстве лишь в незначительных количествах [16].

    Ранее нами было проведено исследование концентрации мочевины в витреальной содержимом у пациентов с гипертензионным болевым синдромом (ГБС) при терминальной стадии глаукомы, и сравнение полученных результатов с концентрацией мочевины в сыворотке крови [7]. (Взятие витреального содержимого производили в процессе антиглаукомных операций направленных на дренирование витреального пространства для устранения гипертензионного болевого синдрома или в качестве меры его профилактики [6].)

    Было выявлено, что у пациентов с терминальной глаукомой на фоне высокого ВГД (35 мм рт.ст. и более) концентрация мочевины в жидких средах витреальной полости не просто повышена, но кроме того, превышает концентрацию в сыворотке крови (отрицательный градиент концентрации мочевины) [8], что является аномальным явлением, указывающим на присутствие глубоких патологических изменений. По полученным результатам, концентрация мочевины в витреальном содержимом в 93,6% случаев находилась в аномальной зоне (в 83,8% случаев она превышала концентрацию в сыворотке крови, а в 9,7% была близка к концентрации в сыворотке крови или находилась в зоне допустимой погрешности измерения). Только в 6,4% случаев концентрация мочевины в витреальном содержимом была меньше, чем в сыворотке крови.

    Данная информация позволяет предположить существование связи между концентрацией мочевины в витреальной полости и высоким ВГД. Механизм подъема ВГД в этих случаях можно представить следующим образом:

    На фоне деградации путей оттока ВГЖ происходит угнетение трансбульбарного пассажа жидкости, что делает для мочевины, оказавшейся внутри витреальной полости, выход из глазного яблока возможным только посредством очень медленных процессов транссклеральной диффузии. Осмотически активная мочевина, запертая в витреальной полости, при этом действует как абсорбент, помещённый внутри оболочки из полупроницаемой мембраны. Превышение ею концентрации в витреальной полости над концентрацией в сыворотке крови, создаёт предпосылки для аттракции избыточного количества воды [9], что ведёт к стойкому подъёму ВГД.

    Дополнительным патологическим моментом может быть формирование гидродинамических блоков [14,15,18], что может привести к развитию злокачественной закрытоугольной глаукомы.

    В случае подтверждения существования такого патофизиологического механизма можно по-новому взглянуть на причины хирургических неудач при антиглаукомных операциях при рефрактерных глаукомах. Можно предположить, что при вторичных подъёмах ВГД в послеоперационном периоде это происходит не только из-за активного избыточного рубцевания [26,27]. Не менее важным оказывается то, что осмотически активные компоненты, запертые в витреальном пространстве, не позволяют жидкости покинуть витреальную полость и глазное яблоко. Это приведёт к тому, что снижается ток внутриглазной жидкости через хирургически сформированные пути оттока.

    Активное движение жидкости по сформированным путям оттока препятствует процессам их зарастания в нормально протекающем послеоперационном периоде. Однако, в вышеупомянутой ситуации, недостаточная загрузка путей оттока является фактором, ускоряющим их зарастание, что становится причиной стойкого вторичного подъёма ВГД.

    На основании этого можно предположить, что при рефрактерных формах вторичных глауком перспективным будет поиск эффективных и безопасных хирургических решений, позволяющих сформировать пути оттока жидкости не из передней камеры, как это обычно практикуется, а из витреального пространства.

    Это позволит:

    1. Устранить разницу градиента концентрации осмотически активных веществ между витреальной полостью и окружающими тканями и, таким образом, устранить тенденцию к гипергидратации содержимого витреальной полости.

    2. Наладить прямой дренаж жидкости из самого объёмного пространства глазного яблока, многократно превышающего переднюю камеру глаза.

    3. В процессе формирования оттока внутриглазной жидкости, игнорировать возможные гидродинамические блоки, препятствующие перемещению жидкости из задней камеры в переднюю, что нередко встречается при вторичных рефрактерных глаукомах.

    Механизм попадания мочевины внутрь глаза на настоящий момент изучен недостаточно и может быть выявлен только совместными усилиями специалистов разных специальностей. Одной из причин попадания мочевины в глазное яблоко могут быть её пиковые подъёмы в крови на фоне субклинических или клинически значимых метаболических сбоев (у части наблюдавшихся пациентов, о которых говорилось выше, выявлены заболевания почек). Однозначно можно сказать только то, что для возникновения рефрактерной глаукомы в организме должно присутствовать сочетание ряда патологических факторов, только совокупное влияние которых, может привести к развитию данного состояния.

    Выводы:

    1. При некоторых формах рефрактерных глауком на фоне деградации путей оттока происходит накапливание в содержимом витреальной полости осмотически активной мочевины в концентрациях выше, чем в сыворотке крови. Это может быть важным фактором удерживающим жидкость в витреальной полости, что приводит к стойкому повышению ВГД.

    2. При рефрактерных формах глауком, при проведёнии антиглаукомных операций с формированием оттока из передней камеры глаза, осмотически активные вещества запертые в витреальной полости препятствуя её активному оттоку. Это ведет к ослаблению движения жидкости через хирургически сформированные дренажные пути и может быть одной из причин их быстрого зарастания и стойкого вторичного подъёма ВГД.

    3. Для хирургического лечения рефрактерных форм глауком перспективным является разработка антиглаукомных операций, направленных на дренирование витреальной полости.


Страница источника: 130

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru