Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Селективная лазерная трабекулопластика в дополнением к лекарственной терапии при открытоугольной глаукомы


1Медицинский университет
2Александровская больница медицинского университета

   Введение

    Большинство теорий патогенез глаукомы обединяются вокруг то, что трабекулы являются частей дренажной системы глаза, где происходят морфологические, биохимические и функциональные изменения, которые приводят к повышенному сопротивлению оттока внутриглазной жидкости. Вот почему многие из нынешних методов для лечения глаукомы, связанных с влиянием этой анатомической области .

    Более 35 лет назад с первого сообщения приложения лазера в области трабекулярной сети у пациентов с глаукомой [17, 18, 33, 45, 47].

    В конце 70-х годов двадцатого века началось утверждение лазерной трабекулопластики в качестве одного из ведущих, часто приложимых терапевтических методов для лечения глаукомы. Тогда Wise и Witter, которыe считаются пионерами лазерной трабекулопластики разработали концепцию для обработки трабекула аргоновым лазером. Результаты показали что аргоново лазерная трабекулопластика (АЛТ) ведёт к реструктуризации трабекулярной сети, улучшению оттока водянистой влаги и относительно длительному и устойчивому снижению внутриглазного давления (ВГД) [46]. Многочисленные последующие исследования подтверждают выводы Wise и Witter. Постепенно АЛТ утверждается не только в качестве адьювантной терапии к медикаментозному лечению, но в качестве терапии первой линии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой [40, 41].

    В последующие годы для осуществления трабекулопластики офтальмологи начали использовать с подобным успехом, и другие лазеры - криптоновый , диодный, Nd - YAG [26, 39].

    В середине 90-х Latina и Park предлагают не только альтернативой АЛТ, но и новую возможность лечения пациентов с глаукомой - селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ ) [22, 23]. После серии in vitro лабораторных исследований, они разработали совершенно новую лазерную систему, которая избирательно влияяет только на пигментные клетки в трабекулярной сети и в результате нет коагуляционного некроза и повреждения периферийного необработанного участка, а также не было нарушение нормальной клеточной структуры трабекула и Шлеммова канала [22, 23]. При селективной лазерной трабекулопластике используется нискоэнергийный Q- модифицированный Nd:YAG лазер с удвоением частоты, длиной волны 532 nm. Это лазер, работающий в импульсном режиме и время экспозиции при СЛТ только 3 ns на импульсе. Результаты пилотных клинических исследований показывают, что новый метод имеет той же эффективностью, что и СЛТ, но с лучшим профилом безопасности из-за значительно меньших побочных эффектов [23]. Другой вывод состоит в том, что сегодня СЛТ является эффективным методом снижения ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой , а также и у тех пациентов, у которых ранее была АЛТ [23].

    В начале 2001 года селективная лазерная трабекулопластика получает одобрение FDA (Food and Drug Administration), что привело к широкому использованию метода и реализации многих клинических исследований его эффективности, безопасности и показаний.

   Результаты многих клинических обследований показали, что селективная лазерная трабекулопластика с успехом применяться в широком диапазоне пациентов на различных стадиях открытоугольной глаукомы и глазной гипертензии. По последним данным, при определенных условиях можно лечить и некоторые пациенты закрытоугольной глаукомой и стероид индуцированной глаукомой [12, 42, 48]. Процедура показывает очень хороший гипотензивный эффект в качестве терапии первой линии, а при необходимости и в качестве дополнения к медикаментозному лечению. Один из часто обсуждаемых вопросов, связанных с методом селективной лазерной трабекулопластики - это продолжительность гипотензивного эффекта и его место в терапевтическом алгоритме лечения глаукомы.

   Цель

    Представить клинические случаи пациентов с глаукомой уже обработанных лекарственнами средствами, у которых осуществленная селективная лазерная трабекулопластика. Исследовать и анализировать послеоперационные результаты .

    Материал и методы

    Исследовали 4 пациентов с глаукомой. Двое из них (4 глаза ) с псевдоэксфолиативной глаукомой, двое пациентов (4 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой. Все пациенты были на локальном лечение глаукомы с одним до трёх медикаментов. Наряду с полными офтальмологическими обследованиями, всем больным проводили ультразвуковую пахиметрию (Ocuscan RxP, Alcon), оптическую когерентную томографию (RTVue -100, Optovue), Гейдельберг ретинальную томографию (HRT II, Ver. 3.1.2, Heidelberg Engineering GmbH), стандартную автоматизированную компьютерную периметрию (HFA II; Carl Zeiss , Meditec , Dublin,CA,USA). Все измерения внутриглазного давления (ВГД) осуществили с помощью тонометра Гольдмана.

    Всем глазам была выполнена селективная лазерная трабекулопластика после Информированного согласия. Все лазерные интервенции были выполнены одним офтальмологом. Применяли местную капельную анестезию. У всех глаз обрабатывали трабекулум по всей 360° окружности угля передней камеры. Для интервенций использовали гонио линзы Latina. Энергия отдельных импульсов была между 0.8 и 1.3 mJ. Сделано около 100 пятна лазерной аппликации в каждом глазe. После вмешательства не применяли никакие местные противовоспалительные средства - стероидные или нестероидные. ВГД у всех пациентов измеряли с интервалами 1час, 24 часа, 7 дней и 30 дней после интервинции, и каждый последующий месяц при контрольных наблюдениях.

   Клинические случаи

    Случай 1

    Женщина 60 лет с установленной около 2 лет назад псевдоэксфолиативной глаукомой. Получала три гипотензивных медикаментов в обоих глазах- комбинированный (ингибитор карбоангидразы и β -блокаторы ) и ?-2 агонист. Внутриглазное давление было в диапазоне между 17 mmHg и 19 mmHg для обоих глаз. Центральная толщина роговицы была 489 мкм (+ 4) правого глаза и 486 мкм (+ 4) левого глаза. В связи с отсуствием достаточной компенсации, сделали СЛТ в обоих глазах. Предоперационное ВГД было 19 mmHg в правом глазу и 18 mmHg в левом глазу. Через неделю после вмешательства ВГД было 11 mmHg в обоих глазах. Через три месяца после СЛТ , ВГД было 12 правого и 11 левого глаза. За последующий период 14 месяцев лекарственная терапи осталась неизменной, а стойности ВГД на обоих глазах не превышали 13 mmHg.

    Случай 2

    Женщина 80 лет с установленной 8 лет назад первичной открытоугольной глаукомой. С начале болезни получает аналог простагландина на двух глаз. Внутриглазное давление в диапазоне между 13 mmHg и 15 mmHg для обоих глаз. Постепенно появилась тенденция к увеличению ВГД на обоих глазах до 21-22 mmHg. Включили β-блокаторов в обоих глазах. Через 10 дней после того пациентка пришла и жаловалась на головокружение, низкое артериальное давление и брадикардии. Заменили β-блокаторов с ?-2 агонист. Вскоре пациентка жаловалась на ускоренный пульс и головную боль, которые появились после начала нового лечения. Мы прекратили ?-2 агонист и сделали СЛТ в обоих глазах. Предоперационное ВГД было 21 mmHg в правом глазу и 24 mmHg в левом глазу. Через месяц после вмешательства ВГД было 15 mmHg в правом глазу и 16 mmHg в левом глазу. Через шесть месяцев после СЛТ, ВГД уже 14 правого и 15 левого глаза . На последней контроле, 1 год после СЛТ, ВГД было 15 mmHg в обоих глазах. За последующий период 12 месяцев лекарственная терапия остается неизменной (аналог простагландина на оба глаза) и ВГД в обоих глазах при контролях не превышает 16 mmHg. Больше не добавляли новые антиглаукомные лекарства.

    Случай 3

    80-летний пациент с установленной 1 год назад первичной открытоугольной глаукомой Применял один гипотензивный препарат- аналог простагландина для каждого глаза. Внутриглазное давление в диапазоне между 15 mmHg и 18 mmHg для обоих глаз. Центральная толщина роговицы была 486 мкм (+ 4) правого глаза и 485 мкм (+ 4) левого глаза. Предложили больному включить еще один медикамент - комбинированный (ингибитор карбоангидразы и β -блокаторы ). Пациент однако объяснил, что будет очень трудно поставить еще несколько капель – он жил один, у него были много других лекарств для гипертонии, проблемы с суставами и т. д., а и часто забывает принять лекарства. Решили осуществить СЛТ в обоих глазах. Предоперационное ВГД было 18 mmHg в правом глазу и 19 mmHg в левом глазу. Через неделю после вмешательства ВГД было 13 mmHg в обоих глазах. Через три месяца после СЛТ, ВГД - 13 правого и 11 левого глаза. На контроле, около 9 месяцев после СЛТ, ВГД было 10 mmHg правого и 11 левого глаза. За последующий период 9 месяцев лекарственная терапия остается неизменной (аналог простагландина на оба глаза) и ВГД в обоих глазах при контролях не превышает 13 mmHg в обоих глазах. Больше не добавляли новые антиглаукомные лекарства.

    Случай 4

    Женщина 79 лет, с установленной псевдоэксфолиативной глаукомой, получает три гипотензивных препаратов в обоих глазах - комбинированный (ингибитор карбоангидразы и β -блокаторы ) и аналог простагландина. Внутриглазное давление в диапазоне между 15 mmHg и 17 mmHg для обоих глаз. Центральная толщина роговицы была 505 мкм (+3) правого глаза и 508 мкм (+ 3) левого глаза. Пациентка жаловалась на постоянные покраснение глаз, раздражение, ощущение жжения в глазах ещё с начале приложения аналогу простагландина 3 месяца назад. Мы заменили его другим, но без консерванта benzalkonium chloride. Несмотря на то, на контроле через месяц пациентка пришла с теми же жалобами. Аналог простагландина был остановлен и сделали СЛТ в обоих глазах. Предоперационное ВГД было 28 mmHg в правом глазу и 19 mmHg в левом глазу. Через неделю после вмешательства ВГД было 15mmHg в правом глазу и 13mmHgв левом глазу. Три месяца после операции ВГД уже 14 правого и 13 левого глаза . На контроле, около 7 месяцев после СЛТ, ВГД было 14mmHg на оба глаза. За последующий период 7 месяцев после СЛТ, пациентку лечили комбинированным препаратом (ингибитор карбоангидразы и β -блокаторы). Больше не добавляли новые антиглаукомные лекарства. Симптомы покраснение, раздражение, жжение исчезли.

   Результаты

    За время в котором наблюдали всех пациентов, достигнуто снижение ВГД по сравнению с начальным уровнем в среднем около 7.7 mmHg. Спад внутриглазного давления в глазах с выраженными побочными эффектами определённых антиглаукомных препаратов, позволил остановлению лекарственного препарата, без влияния на стойностей ВГД. Это привело к отсутствию побочных эффектов. За период наблюдения у никого из пациентов не была необходимость включения новых антиглаукомных препаратов или осуществления операции по поводу глаукомы. Мы не наблюдали никаких осложнений, связанных с осуществлением СЛТ.

   Обсуждение

    После введения в практике СЛТ были осуществлённые множество клинические исследования и их основные задачи заключаются в оценке безопасности и эффективности процедуры в различных группах пациентов с глаукомой и дифференцировать те, кто являются наиболее подходящими кандидатами для этого метода лазерного лечения. До сих пор нет единного мнения где место СЛТ в терапевтическом подходе для лечения глаукомы.

    Основные группы пациентов, у которых СЛТ с успехом используется:

    • в качестве терапии первой линии , особенно у пациентов с новооткрытой первичной открытоугольной глаукомы ;

    • как дополнительной терапией к медикаментозной ;

    • в качестве заместительной терапии с целью редукции или ликвидации медикаментов;

    • при отсутствие результатов лекарственной терапии;

    • в случаях выраженных побочных эффектов лекарственной терапии ;

    • у пациентов, которые неправильно проводят медикаментозную терапию;

    • при наличием низкого комплайанса со стороны пациента;

    • у пациентов с максимальной медикаментозной терапией без адекватного эффекта на повышенном ВГД , но с противопоказаниями к операции ;

    • у пациентов с уже осуществлённым АЛТ, но с неудовлетворительным результатом;

    • у пациентов с уже осуществлённым СЛТ, но исчерпаным эффектом или у пациентов с недостаточном снижением давления;

    Почти все исследования в результате дают нам в какой части пациентов наблюдалось снижение ВГД после СЛТ и в каких стойностях. Исследование Latina et al. показывает отличные результаты [23]. В более чем 70% пациентов отмечалось снижение ВГД от исходного уровня не менее чем 3 mmHg. Через 6 месяцев среднее снижение ВГД около 6 mmHg или на 23.7%.

    Можно сделать вывод, что СЛТ снижает ВГД между 20% и 30% в 65-70% пролеченных пациентов [4, 9, 19, 23, 34, 43, 32]. Самой значительной спад ВГД был достигнут на разных этапах наблюдения, и эффект снижается со временем [9, 34, 43, 44]. По данным исследований, СЛТ не только ведёт к снижению ВГД, но и положительно влияет на суточных колебаниях давления [29].

    При первичной открытоугольной глаукоме СЛТ показывает очень хороший гипотензивный эффект в качестве терапии первой линии [1, 10, 27, 28]. Аналогичные и результаты, если СЛТ в приложение адъювантной терапии к медикаментозному лечению [1, 7, 36]. В результате процедуры часто наблюдается намаление приложимых антиглаукомных препаратов [1, 7]. По Hirn et al, СЛТ имеет потенциал, чтобы значительно снизить ВГД (23.57 % по сравнению с начальными стойностями, 1 год после процедуры), даже у больных глаукомой на максимальную терапию [11].

    При псевдоэксфолиативной глаукоме СЛТ также приводит к снижению ВГД, но эффект не длится так долго, как у пациентов с ПОУГ [10, 15, 25]. Не надо забывать, что псевдоэксфолиативная глаукома гораздо труднее поддаётся лечению, независимо от терапевтического подхода. По данным исследований M. Nagar, СЛТ является прекрасной возможностью для лечения псевдоэксфолиативной глаукомы, потомучто ВГД в этой форме по принципе выше. Nagar, как и другиe авторы, считает что как выше начальные стойности ВГД, тем лучше эффект СЛТ [2, 5, 25]. Результаты Goldenfeld et al. показывают, что СЛТ является безопасным и эффективным методом снижения ВГД у пациентов с медикаментозно неконтролируемой псевдоэксфолиативной глаукомой. [8]

    Важной особенностью СЛТ это возможность повторить процедуру, не нарушая нормальной структуры трабекулярного аппарата и Шлеммова канала, а также и без риска увеличению побочных эффектов [13]. Это одно из самых значимых преимуществ СЛТ по сравнению с аргон-лазерной трабекулопластикой [13, 16, 21, 35]. Множество исследований показали, что эффект СЛТ крупнейшим после первой итервенции [13, 31].

    Эффективность и приложение СЛТ часто сравняют с препаратами из группы простагландиновых аналогов (ПГA), которые являются препаратами первого выбора для лечения открытоугольной глаукомы [30, 38, 3, 5, 14]. СЛТ показала аналогичное гипотензивное действие как latanoprost, особенно если обработанные по всей 360° окружности [30]. По данным исследования Singh et al. эффект СЛТ не зависит от приложения простагландинового аналога [38]. Подобные и результаты Ayala et al., согласно которых приложение ПГA не влияет на эффект СЛТ, и не приводит к увеличению риска послеоперационных воспалений [3]. Согласно Bruen et al., лечение с ПГA прежде чем СЛТ, связано с более низким гипотензивным эффектом после вмешательства [5]. Согласно результатов одного исследования Latina et al., гипотензивный эффект после СЛТ лучше в глазах, обработанных препаратами уменьшения секреции внутриглазной жидкости по сравнению с теми, получавших аналог простагландина [20].

    Разные исследования изучают влияние отдельных факторов на успехи СЛТ. Большинство авторов сходятся в выводу, что как выше предоперационное ВГД, тем больше значим гипотензивный эффект [2, 5, 11, 25]. Результаты Shazly et al. показали, что у пациентов с тонкой роговицей, отмечается лучший контроль ВГД в течение 30 месяцев после СЛТ [37].

    Несколько независимых исследований позволяют сделать вывод , что в долгосрочном плане СЛТ приводит к экономии средств, особенно у пациентов с полимедикаментозной терапией , так как она приводит к редукции использования препаратов [6, 24].

    Представленные нами клинические случаи подтверждают, что :

    - СЛТ является эффективным методом для снижения внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и псевдоэксфолиативной глаукомой.

    - СЛТ успешно применяется в качестве дополнения к медикаментозной терапии;

    - СЛТ является отличным вариантом для пациентов, принимающих лекарства, но не на максимальную терапию, которыми нужно дополнительное снижение ВГД .Реализация СЛТ в этих случаях может устранить необходимость добавлении новых лекарств.

    - СЛТ снижает ВГД даже у пациентов на максимальную медикаментозную терапию.

    - СЛТ является отличным вариантом лечения больных со значительными побочными эффектами антиглаукомных медикаментов и у пациентов, которые имеют трудности с приложением капель и соблюдением лекарственного режима.

    - СЛТ улучшает комплаенс пациентов

   Заключение

    Селективный лазерная трабекулопластика утвеждается как эффективный и безопасный метод для снижения внутриглазного давления. Тщательный выбор пациентов, подходящих для селективной лазерной трабекулопластики имеет решающее значение для успеха процедуры. В последние годы СЛТ является уже средством выбора терапии у пациентов с открытоугольной глаукомой. С помощью приложения СЛТ можно решить ряд проблем, связанных с хронической лекарственной терапии у пациентов с глаукомой. Прекращение или редукция используемых медикаментов значительно улучшило бы комплаенс пациентов. Причина в том, что побочные эффекты антиглаукомной терапии снижаются или исчезают, а также смягчается терапевтический режим пациента. Есть и специалистов, которые считают, что эффект СЛТ кратковременный, и это подрывает процедуру. Однако, то что в течение определенного периода времени достигается лучший контроль ВГД, а также повышается качество жизни пациентов, указывает что селективная лазерная трабекулопластика имеет определённую роль в терапии хронических заболеваний, таких как глаукома.


Страница источника: 103
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru