Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Возможности гипотензивного воздействия при глаукоме с по-мощью субсклерального удаления наружной стенки шлемова ка-нала в микрофистулизирующем варианте.


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии
2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

   Актуальность

    Глаукома - удивительное заболевание! Чем больше мы о ней узнаём, чем больше по-является методов её диагностики и лечения, тем сложнее выбрать тот вид воздействия на это заболевание, который сможет остановить прогрессирование глаукомного процесса не нарушив различные звенья патогенеза. Необходимо снизить внутриглазное давление, но в то же время резкое его снижение приводит к необратимым изменениям в зрительном нерве и усугубляет течение глаукомного процесса. Постоянно идёт поиск новых методов хирургии, как наиболее радикального метода лечения, постоянно ведутся споры какой вид хирургии эффективнее - проникающее или непроникающее воздействие. Одним из вариантов оперативного лечения глаукомы является хирургия Шлемова канала.

    Шлемов канал, как приложение для хирургического воздействия с гипотензивной целью давно интересовал хирургов. Ещё в 1962 году М.М.Красновым была разработана операция наружного вскрытия венозного синуса склеры («экстернализации» шлеммова канала) – синусотомия. [1]. В 1986 году И.Я.Барановым было предложено субсклеральное удаление стенки шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунк-турой [2]. Эта операция поэтапно воздействует на различные уровни ретенции (интраск-леральный, трабекулярный и блок шлеммова канала) оттока внутриглазной жидкости. Данная операция выполняется без вскрытия глазного яблока, что уменьшает проблему послеоперационных осложнений таких как формирование кистозной фильтрационной подушки, синдрома мелкой передней камеры, катаракты и др. В тоже время операция обеспечивает хороший гипотензивный у большинства больных (89,2%). В 1989 году похожая операция была предложена акад. С.Н.Федоровым и В.И.Козловым, которая получила название непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [3]. Это определило развитие нового современного направления - неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ОУГ).

    В ходе многолетних исследований шел поиск оптимальной гипотензивной операции, когда при минимальном объеме вмешательстве обеспечивался бы хороший гипотензивный эффект, с уменьшением процента операционных и послеоперационных осложнений. Появились так называемые микроинвазивные операции, среди которых микроинвазивная НГСЭ [4]. Нами предложена новая методика - субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (СУСС) с последующей лазерной трабеклопунктурой, за основу которой взята операция, предложенная И.Я.Барановым (авторское свидетельство на изобретение №1277455, 1986 г.).

    Цель исследования — оценить эффективность субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте и сравнить полученные ре-зультаты с данными микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).

    Материал и методы.

     В ходе исследования были проанализированы результаты СУСС (группа I) 23 случая и МНГСЭ (группа II) 59 случаев у пациентов с ОУГ.

    Операция СУСС включает субсклеральное иссечение наружной стенки шлеммова канала на первом этапе и лазерную гониопунктуру в зоне операции на втором этапе. В ходе первого этапа рассекают конъюнктиву в 6 мм от лимба и отсепаровывают ее до лим-ба. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 2х2 мм основанием к лимбу, наружную стенку шлеммова канала иссекают по предложенному нами зонду [5], с последующим удалением его наружной стенки в зоне операции. Склеральный лоскут подшивается к склере одним узловым швом (шовным материалом темного цвета, напри-мер, нейлоном) и узелок продергивается через поверхностный склеральный лоскут с та-ким расчетом, чтобы узелок оказался между склеральными поверхностями и в дальней-шем отчетливо был виден гониоскопически.

    Второй этап - лазерную гониопунктуру, выполняют точно в зоне хирургического вмешательства, которая легко определяется по просвечиваемому через трабекулу шовно-му материалу. Оптимальные сроки выполнения лазерной операции 7-14 день после хи-рургического вмешательства, что объясняется сроками заживления конъюнктивальных и склеральных тканей.

    МНГСЭ выполнялась по стандартной методике.

    Средний возраст больных в группе I и II составил, соответственно, 68±7,4 и 69±8,9 лет. Глаукома нередко сочеталась с другими заболеваниями, такими как катаракта, близо-рукость, гиперметропия, диабетическая ретинопатия и др.

    Все больные проходили комплексное офтальмологическое обследование, включав-шее в себя измерение остроты зрения по таблицам Сивцева-Головина, поля зрения на проекционном периметре, внутриглазного давления тонометром Маклакова, биомикро-скопию переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию, а также переднюю оптиче-скую когерентную томографию (ОКТ) зоны операции и полученной интрасклеральной полости. Визометрия, биомикроскопия, гониоскопия и тонометрия выполнялись до опе-рации и при каждой последующей явке. Поле зрения определяли перед операцией, при выписке и через 12 месяцев после хирургии. Через год после операции проводили ОКТ интрасклеральной полости с замером ее объема.

    В среднем значения ВГД равнялись в группе I 30,5 ± 6,3 мм.рт.ст., а в группе II 31,5 ± 5,9 мм.рт.ст. В зависимости от стадии ОУГ распределение глаз было следующим: I ста-дия - 26,1%, II стадия - 21,7%, III стадия - 52,2% в группе I, и, соответственно, 13,3%, 26,7% и 60% в группе II.

    В обеих группах в 30% случаев пациенты инстиллировали один гипотензивный препарат, в 70% 2 и более гипотоников.

    Лазерная трабекулопластика (ЛТП) была уже выполнена у 8,7% пациентов в группе I и у 13,3% пациентов в группе II. Кроме того в группе II на 6,7% глаз была сделана лазерная иридэктомия (ЛИЭ).

    У 13% и 10% пациентов I и II групп, соответственно, в анамнезе были хирургические гипотензивные операции, такие как глубокая склерэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и синустрабекулэктомия.

    Результаты исследования были обработаны с использованием непараметрических методов статистики (тест согласованных групп Вилкоксона, U тест Манна-Уитни). При корреляционном анализе вычислялся коэффициент Спирмена. Все результаты описатель-ной статистики представлены в виде M±?, где M – среднее значение, а ? – стандартное отклонение.

    Результаты и обсуждение.

    Достоверное снижение внутриглазного давления отмечалось в обеих группах иссле-дования во все сроки наблюдения. Однако после МНГСЭ в первые две недели после опе-рации ВГД снижалось статистически более значимо, чем после СУСС, что обусловлено особенностями техники СУСС и наружной фильтрацией после МНГСЭ. Динамика внут-риглазного давления в группах исследования представлена на рисунке 1.

    Рассматривая изменение внутриглазного давления в группах исследования необхо-димо учитывать, что его снижение связано со многими факторами, такими как эффект самой операции, действие лазерных послеоперационных вмешательств и назначение гипотоников.

    Из таблицы 1 видно, что в первые 2 недели наблюдения количество пациентов, ко-торым были назначены гипотензивные препараты, после СУСС было достоверно больше, чем после МНГСЭ. Однако через год после операции наблюдалась обратная зависимость. Так, если в группе I соотношение больных принимающих гипотоники было 31%, то в группе II уже значительно больше – около 64%.

    Кроме назначения гипотензивных препаратов при необходимости в различные сроки после операции выполнялись лазерные вмешательства. После СУСС делали лазерную трабекулопунктуру (ЛТПу), после МНГСЭ – лазерную десцеметогониопунктуру (ЛДГП). При вставлении корня радужки в ранее сформированную фистулу, выполняли ЛИЭ и лазерную гониопластику (ЛГП) корня радужки. Если в зоне операции в поздние сроки формировались гониосинехии ЛИЭ и ЛТП дополнялись лазерным рассечением спаек.

    После ЛТПу у пациентов с СУСС происходило значимое снижение ВГД с 26,1 ± 2,75 mmHg до 17,8 ± 5,39 mmHg (р < 0,01), в среднем на 8,3 ± 4,51 mmHg. В группе МНГСЭ ЛДГП также достоверно снижала ВГД с 25,3 ± 2,79 mmHg до 21,4 ± 4,09 mmHg (р = 0,003), в среднем на 3,8 ± 4,32 mmHg. Однако в первой группе степень изменения давления была значительно выше (р = 0,01).

    После лазерной трабекулопунктуры в группе СУСС в 8 глазах (40%) наблюдалось развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Двум пациентам была выполнена задняя трепанация склеры с выпусканием супрахориоидальной жидкости. В двух случаях отме-чена блокада зоны трабекулопунткутуры корнем радужки, что потребовало выполнения лазерного рассечения гониосинехий, ЛИЭ и ЛГП.

    После проведения ЛДГП в группе МНГСЭ ЦХО развилась в 3 глазах (10,7%). Все ЦХО прошли на фоне консервативного лечения. В 6 случаях наблюдалась блокада зоны операции корнем радужки, что потребовало проведения дополнительных лазерных операций.

    У некоторых пациентов возникала необходимость проведения повторных лазерных операций. Так, в группе СУС лазерная трабекулопунктура была выполнена в 6 (13%), а в группе МНГСЭ в 7 (12%) случаях. В одном глазу ЛДГП выполнена 3 раза (2%). В среднем после второй лазерной операции ВГД изменялось на 5,4 ± 7,33 mm Hg в группе I и на 4,0 ± 4,24 mm Hg в группе II. После повторной ЛДГП у одного пациента с МНГСЭ наблюдалось развитие ЦХО, которая прошла после назначения соответствующей терапии.

    В некоторых случаях, несмотря на хирургические и лазерные вмешательства, требо-валось проведение активизации фильтрационной подушки вследствие ее фиброза. Так, в первой группе активизация сделана в 8,7%, а во второй группе в 8,3% случаев. Кроме то-го, во второй группе у 2 пациентов (3,3%) в ходе факоэмульсификации катаракты была выполнена транскорнеальная активизация зоны операции. В этой же группе у двоих пациентов на фоне стойкой некомпенсированной гипертензии пришлось прибегнуть к повторному хирургическому вмешательству.

    У части пациентов отмечалось развитие послеоперационных осложнений. Так, после СУСС в 39% (9 глаз) случаев отмечалось формирование ЦХО, но только одна из них появилась непосредственно после операции, остальные развились после ЛТПу.

    После МНГСЭ наиболее частым осложнением стала наружная фильтрация, пример-но 30% случаев (18 глаз), по поводу которой в 11 случаях наложены дополнительные швы, а у одного пациента выполнена пластика фильтрационной подушки.

    Гипотония, которая сопровождала наружную фильтрацию, в 5 глазах (8,3%) вызвала развитие ЦХО. Всего цилиохориоидальная отслойка во второй группе наблюдалась у 7 пациентов (11,7%). В одном случае выполнена задняя трепанация склеры (ЗТС) с выпус-канием супрахориоидальной жидкости. У одного пациента этой группы отмечалось раз-витие геморрагической ЦХО, которая потребовала выполнения ЗТС.

    В ходе проведения передней оптической когерентной томографии было обнаружено, что через 12 месяцев после СУСС объем интрасклеральной полости, в которую происходит отток внутриглазной жидкости, достоверно больше, чем после МНГСЭ (р = 0,015). Так, средний объем интрасклеральной полости в группе I составил 1,84±1,2 мм3, а в группе II - 0,87±0,93 мм3. Примеры послеоперационной интрасклеральной полости по данным передней ОКТ представлены на рисунке 3.

    Корреляционный анализ выявил среднюю прямую зависимость степени снижения ВГД и объема зоны фильтрации (коэффициент Спирмена равен 0,59, p < 0,05), т.е. чем больше полость фильтрации, тем ниже внутриглазное давление. Это объясняет более вы-раженный гипотензивный эффект СУСС.

    Сейчас ведётся обследование пациентов в более отдалённые сроки после операции.

    Выводы

    1. Микрофистулизирующая операция субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала является технически простой, безопасной и высоко эффективной.

    2. Благодаря особенностям техники СУСС даёт возможность плавно снижать ВГД, что положительно влияет на состояние зрительного нерва у больного глаукомой.

    3. Возможность своевременного проведения лазерного вмешательства вторым этапом с хорошей визуализацией зоны хирургического вмешательства (бла-годаря тёмному просвечиваемому через трабекулу шовному материалу) по-зволяет осуществить лазерную гониопунктуру максимально точно, что по-вышает эффективность операции.

    4. Степень снижения ВГД после гипотензивной операции в микрофистулизи-рующем варианте напрямую зависит от объема интрасклеральной полости, которая, как показало исследование, больше после СУСС.

    5. Предложенная нами микрофистулизирующая методика даёт возможность минимизировать повреждение тканей в зоне фильтрации, благодаря чему уменьшается объем рубцевания с сохранением большей интрасклеральной полости и наблюдается более стойкий гипотензивный эффект после вмеша-тельства.


Страница источника: 62
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru