Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Первые результаты у пациентов продвинутой стадии открытоугольной глаукомы после одноэтапного хирургического лечения с имплантацией двух разных имплантатов - Ex-PRESS® и Ologen™


1Медицинский университет
2Александровская больница медицинского университета

    Снижениe внутриглазного давления (ВГД) до требуемых индивидуаьных величины остается единственным доказанным эффективным способом управления прогрессию глаукомных структурных и функциональных изменений. Один из самых инвазивных, но и эффективных способов снизить внутриглазное давление, является антиглаукоматозная хирургия.

    Трабекулэктомия (ТЕ) по-прежнему золотой стандарт в хирургическом лечении многих форм глаукомы [43]. Многолетний опыт показал, что она приводит к значительному снижению внутриглазного давления у большинства пациентов [9, 28, 32]. Основным недостатком является то, что трабекулэктомия связана с относительно высоким риском развития некоторых серьезных интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений [11, 18, 44, 41, 42]. Многие из них из-за того, что во время операции, создается новый путь оттока водянистой влаги. Приложение антифиброзных агентов значительно повышает гипотензивный эффект ТЕ, но и увеличивает риск развития некоторых осложнений [16, 18, 19, 30]. Основной проблем, особенно для долгосрочного гипотензивного действия- это патологические изменения, появляющиеся в зоне фильтрационной подушки- эписклеральный фиброз, фиброз и инкапсулирование фильтрационной подушки, ее воспаление и т. д. [16].

    В хирургии глаукомы постоянно совершенствуются старые или применяются новые хирургические методы и техники операции, разработываются и внедряются в клинической практике все больше и больше новые имплантаты. Основная цель состоит в разработке эффективного и максимально безопасного метода, являющимся альтернативой традиционной фильтрирующей хирургии.

    Ex-PRESS® Glaucoma Filtration Device (Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, TX) представляет собой миниатюрной бесклапанной дренажной системой, похожeй на трубочка, изготовленой из специальной хирургической нержавеющей стали. Ex-PRESS® имплантат обеспечивает связь между передней камерой и интраскреральным пространством, образуя новый путь для дренирования водянистой влаги. В результате регулируется ее отток и все это приводит к снижению внутриглазного давления [17]. Большое значение для наилучших результатов применения Ex -PRESS имеет его дизайн [3, 20, 25, 37] - были разработанные несколько различных модификаций имплантата. В настоящее время наиболее широко используется P-модель.

    Ologen™ (Aeon Astron Corp. Netherlands) является биодеградирумым коллагеново-матриксным имплантатом, который состоит из 90% ателоколлаген типа I и 10% гликозаминогликанов. Он имеет пористую структуру с размером пор в диапазоне от 10 до 300 мкм. Согласно различным даннам он разлагается в течение периода между 90 и 180 дней [8, 12, 48]. Ologen находится в различных форм и размеров и находит приложение как в антиглаукоматозной хирургии, так и в хирургическом лечении косоглазие, птеригиум и др. Основная идея в разработке и приложении Ologen в антиглаукоматозной хирургии, это сокращение и отсрочки фиброзных процессов в области фильтрационной подушечки. В результате улучшается и стабилизируется гипотензивный эффект операции и стойко снижаются осложнений, связанных главным образом с применением антиметаболитов [6, 34, 39].

    Цель

    Сделать на одном хирургическом этапе имплантацию двух отдельных имплантатов с различными механизмами действия - Ex-PRESS® и Ologen™, у пациентов с глаукомой и показания к хирургическому лечению. Обследовать послеоперационные результаты.

    Материал и методы

    В 15 глазах (12 пациентов) была осуществлена имплантация на одном этапе двух различных имплантатов - Ex-PRESS® (модель P-50) и субконъюнктивальный биодеградируемый имплантат Ologen™ (диаметр 12.0 мм, высота 1.0 мм). Средний возраст пациентов был 64.25 ± 10.64 (возраст колебался от 41 до 81 лет). Пять пациентов (6 глаза) с псевдоэксфолиативной глаукомой и семь пациентов (9 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой. У всех глаз проводилась полимедикаментозная терапия, но она не привела к достижению целевых стойностей внутриглазного давления. В некоторых случаях, прежде чем сделать наше вмешательство было осуществлено и другое хирургическое лечение глаукомы и/или катаракты.

    У всех пациентов сделали полное офтальмологическое обследование, ультразвуковая пахиметрия (Ocuscan RxP, Alcon), оптическая когерентная томография (RTVue -100, Optovue), Гейдельберг ретинальная томография (HRT II, Ver. 3.1.2., Heidelberg Engineering GmbH), стандартная автоматизированная компьютерная периметрия (HFA II; Carl Zeiss , Meditec, Dublinq CA, USA). Все измерения внутриглазного давления осуществляются с помощью тонометра Гольдмана.

    Все оперативные вмешательства, сделанные одним хирургом. Использовали Ex-PRESS имплантаты, модель P-50 и Ologen имплантаты диаметром 12 мм и высотой 1 мм. Перед операцией все пациенты подписали Информированное согласие. Осуществили локальная ретробульбарная анестезия. При операциях для поддержки передней камереы используется мейнтейнер и/или вискосубстанция. Основа конъюнктивального лоскута к форниксе. Каутеризацию сосудов склеры не делали. Отсепарирывали треугольный склеральный лоскут с базой на лимбе, толщиной от 1/3 - 1/2 этой склеры. Парацентез проводили на передней камеры в переходной серо-голубой области, иглой 25 G. В этом канале положили имплантата Ex-PRESS. У разных пациентов склеральный лоскут фиксируется с 1 до 3-х швов с 10-0 нерассасывающейся нитью. В области склерального лоскута, под тенон и конъюнктивы положили Ologen имплантата. Сшили тенон и конъюнктива нитью 10-0. Не наблюдали никаких интраоперационных осложнений.

   Результаты

    В послеоперационном периоде наблюдения (от 1 месяц до 20 месяцев в различных глазах) было достигнуто снижение внутриглазного давления и ликвидация антиглаукомной терапии в 13 из 15 оперированных глазах. До операции среднее ВГД было 25.94±11.11 mmHg Среднее ВГД после операций, на последней проверки было 12±3.06 mmHg. Среднее снижение ВГД по сравнению с тем, перед операций было статистически значимо - 13.93±10.58 mmHg (р<0.05) или с 53.0% (выраженное стандартное отклонение является результатом значительно высоких предоперационных стойностей ВГД в 2 глазах). Более значительный спад нашли у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой, по сравнению с теми, с первичной открытоугольной глаукомой. Стойности которое мы нашли являются статистически значимыми (р<0.05). В 4 глазах (3 пациентов) делали ревизия в периоде наблюдения, помощью иглы, инкапсулированной фильтрационной подушки. В одном из этих глаз было необходимо включать комбинированный гипотензивный препарат.

   Обсуждение

    Разработка и внедрение ряда новых имплантатов, хирургических вмешательств или модификации существующих имеют решающее значение для развития антиглаукоматозной хирургии.

    Несмотря на множество инноваций в этой области, мы не нашли в доступной литературе описание оперативной техники и наблюдение клинических случаев пациентов ,аналогичной на сделанной нами - на одном хирургическом этапе имплантация двух разных антиглаукомых имплантатов - Ex-PRESS® и Ologen™. Мы уже представили наши первые результаты этого вмешательства , но только в 4 глазах (4 больных) [5].

    В литературе нашли сообщения об использовании двух одинаковых имплантатов iStent, в одном глазе [40].

    Известные много данных приложению Ex-PRESS® в качестве альтернативы трабекулэктомией [1, 31, 24, 35]. В отличие от трабекулэктомией, при имплантации Ex-PRESS отсуствуют два этапа травмирующие глаза, а именно склерэктомия и иридэктомия. В связи с этим, уровень внутри- и послеоперационных осложнений низка, а в техническом плане процедура менее инвазивна и более удобна для исполнения [24, 35, 45]. Инновационные и практические решения дизайна и технических характеристик являются плюсом в пользу его применения [3].

    Различные исследования показали, что введение имплантата особенно подходит для пациентов, которые подверглись фильтрационной операции, но не был достинуть желаемый контроль внутриглазного давления [24, 35, 33, 29]. В долгосрочной перспективе, эффект на внутриглазном давлении после введения Ex-PRESS, похож на тот при трабекулэктомии [35, 45, 33]. Наиболее распространенные интраоперационные и послеоперационные осложнения наблюдаются в значительно низкой степени при случаях с Ex-PRESS [15, 10, 31, 33, 35, 37, 45, 46]. По Куроедов и др. имплантация Ex-PRESS является безопасным и обеспечивает длительный гипотензивный эффект у пациентов с глаукомой [26]. Приложение имплантата приводит к редукции антиглаукомных препаратов и снижению цены лечения в долгосрочном плане [13, 25, 15].

    Продолжительный успех фильтрационной хирургии в значительной степени зависит от послеоперационного формирования фильтрационной подушки. Субконъюнктивальное образование рубцовой ткани ухудшает дренаж внутриглазной жидкости , повышает ВГД и является одним из основных факторов для неудачи фильтрирующей хирургии. Чтобы ограничить субконъюнктивальную фиброзу в области фильтрационной подушке, в течение многих лет применяются антиметаболиты, такие как ММС и 5-FU. Это повышает вероятность успеха трабекулэктомии, но также увеличивает риск развития некоторых ранних и поздних осложнений [11, 16, 18, 19, 23, 27, 30]. Гистологические исследования фильтрационных подушек после трабекулэктомии с применением антиметаболитов показывают нарушений в эпителии конъюнктивы, прерывание базальной мембраны, гипоцелуларные конъюнктивы и субконъюнктивальная ткань. В результате истончения аваскуларных своев конъюнктивы наблюдаются редукция защитного механизма и увеличение риска инфекций подушки и развитие эндофтальмита [4, 27, 36].

    С целью сокращения и отсрочки фиброзных процессов в зоне фильтрационной подушке широко применяют биодеградирующий коллагеновый матриксный имплантат Ologen. Ввод коллагено-глюкозаминогликановых кополимеров приводит к реорганизации регенерирующихся фибробластов и помогает секрецию внеклеточного матрикса (коллаген), а таким образом снижает формирование рубцов [21, 22, 47]. При фильтрационной хирургии глаукомы, пористая структура Ologen оптимизирует дренаж водянистой влаги сквозь подушку с помощью как физиологической регенерации екстрацелуларного матрикса без рубцов, так и оформленной резервуарной системы. [21, 22, 47, 48]. Взаимодействие между тканями и коллагеновым матриксом приводит к образованию стабильной структуры фильтрационной подушки.

    Результаты исследования показали, что Ologen с успехом используется у больных с различными формами глаукомы, в том числе трудно лечимыми [7]. Трабекулэктомия с Ologen показывает сопоставимый гипотензивный эффект, но наблюдаются редко послеоперационных осложнений и она является эффективной и безопасной альтернативой трабекулэктомией с MMC [14, 39]. Ologen был использован и при факотрабекулэктомии у пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой [4]. Его применяют и при хирургическом лечении некоторых осложнений после имплантации трубочных дренажных глаукомных имплантатов (Ahmed glaucoma valve и Baerveldt) [38]. С хорошими результатами и осуществленная нами хирургическая ревизия с имплантацией Ologen в глазах с глаукомой и Ex -PRESS имплантата [2].

    Основная идея нашей оперативной техники является то, что посредством одноэтапного хирургического размещения двух имплантатов с различными механизмами действия (Ex-PRESS® и Ologen) не только увеличивается гипотензивный эффект вмешательства, но и стойко снижаетя риск развития некоторых серьезных внутри - и послеоперационных осложнений, характерных для классических фильтрационных операций (с или без антиметаболитов). Размещение двух имплантатов в одном хирургическом этапе выполняется, чтобы уменьшить риск осложнений при осуществление двух отдельных вмешательств. Этим способом снижается риск осложнений, связанных с избыточными рубцеваниями и ведущими к дисфункции фильтрационной подушки.

    Согнутый имплантат Ologen диаметром 12 мм и высотой 1.0 мм должен обеспечить максимальное отстояние тенона и конъюнктиву от склеры. Таким образом формируется больше по площади пространство в зоне фильтрационной подушке и снижается риск развития выраженных рубцовых изменений в ней.

    С осуществлением одноэтапного хирургического размещения двух отдельных имплантатов различными механизмами действия - Ex-PRESS и Ologen мы попытались решить нескольких задач:

    - Улучшение оттока водянистой влаги;

    - Понижение ВГД и прекращение антиглаукомной медикаментозной терапии;

    - Модуляция процесса заживления ран (путем применения Ologen) и снижение риск выраженного рубцевания в зоне фильтрации.

    - Посредством имплантации Ologen можем избежать приложение антиметаболитов и следовательно типичных осложнений их применения.

    Наличие осложнений, таких как инкапсуляция фильтрационной подушки и вариация стойности ВГД у некоторых пациентов в основном в связи с тем, что эти пациенты с продвинутой глаукомой, трудно поддающейся лечению. В этих случаях неизбежно должны сделать некоторые дополнительные меры по укреплению или улучшению послеоперационных результатов. Вот почему для отчетности и интерпретации результатов важен и выбор пациентов. Следует учитывать тот факт, что при обработанных случаях налице медикаментозное лечение на долгом времени, а некоторые из них имели и хирургическое лечение, что неизбежно влияет на послеоперационные результаты.

   Заключение

    Послеоперационные результаты показывают, что предлагаемый нами новый подход с одноэтапном хирургическом включением двух имплантатов разным механизмом действия (Ex-PRESS и Ologen), может быть альтернативой трабекулэктомии (с или без использования антиметаболитов). Для послеоперационного результата важен и выбор пациентов. Представленные пациенты - с трудно поддающейся лечению продвинутой глаукомы, принимающие антиглаукомные медикаменты в течение длительного периода времени, а у некоторых было и предшествующее хирургическое лечение. Это несомнено влияет на послеоперационный результат. Необходимо исследовать и наблюдать болшое число оперированных пациентов в течение более длительного периода времени.


Страница источника: 31

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru