Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.58-005.4-08

Аутологичный кожно-жировой лоскут в постэнуклеационной реабилитации детей и подростков


1Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова НАМН Украины

    Энуклеация, несмотря на совершенствование технологий и аппаратуры, продолжает оставаться достаточно распространенным видом оперативного вмешательства как у взрослого населения, так и у детей.

     Следует четко осознавать, что энуклеация, произведенная в детском возрасте, чревата отставанием формирования орбиты и возникновением асимметрии лица ребенка. Поэтому удаление глазного яблока в детском возрасте следует дополнять одномоментным формированием опорно-двигательной культи с последующим косметическим протезированием.

    До настоящего времени активно обсуждаются и предлагаются различные материалы для использования в качестве орбитальных имплантов. Среди них выделяют: аутоимпланты – собственные ткани пациентов, аллоимпланты – донорские ткани, ксеноимпланты – ткани, взятые от животных, экспланты – небиологические материалы.

    Цель

    Анализ использования аутологичного кожно-жирового орбитального импланта для формирования опорно-двигательной культи при энуклеации в качестве первичной хирургической реабилитации у детей и подростков.

    Материал и методы

    В отделе офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» энуклеация с первичной имплантацией аутологичного кожно-жирового импланта произведена у 16 детей в возрасте 4-17 лет. Основной причиной энуклеации послужила субатрофия глазного яблока, развившаяся в исходе травмы у 9, хронического увеита – у 3, врожденной аномалии развития – у 3 детей, вторичной болящей глаукомы – у 1 ребенка.

    Методика операции: энуклеация глазного яблока с предварительным прошиванием и отсечением наружных прямых мышц производится как обычно; взятие кожно-жирового фрагмента тканей в ягодичной области (рис. 1); удаление эпидермиса производится с помощью дермотома или вручную (рис. 2); имплантация кожно-жирового аутоимпланта в полость орбиты с расположением кожной поверхности кпереди; фиксация экстраокулярных мышц к кожной части аутоимпланта путем прошивания; послойное ушивание тканей над имплантом либо фиксация к его кожной части (при недостаточности тканей); помещение протеза-конформера в конъюнктивальную полость.

    Перед имплантацией в полость орбиты производилось моделирование кожно-жирового аутоимпланта по разработанной оригинальной методике путем наложения швов: кисетного – в экваториальной зоне с последующим его затягиванием (рис. 3) и двух П-образных швов, проводимых через всю толщу аутоимпланта под кожной площадкой – с входом и выходом каждого шва у границы кожной и жировой частей соответственно 6-12 ч и 3-9 ч, рассечения петли шва и поочередного завязывания каждой пары нитей с их натяжением (рис. 4).

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях энуклеации с применением аутологичного кожно-жирового импланта для формирования опорно-двигательной культи, операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Наблюдалась умеренная реакция тканей в виде отека. В случаях, когда в ходе операции кожная поверхность не закрывалась конъюнктивой полностью, наблюдалась вторичная эпителизация передней поверхности импланта, которая полностью завершалась в течение 3-4 недель. Подбор косметического протеза производился после стихания явлений послеоперационного отека через 6-8 недель после вмешательства.

     Срок наблюдения составил от 4 до 24 месяцев (в среднем 12,5± 5,4 мес.). Достигнутый косметический результат был стабильным (рис. 5).

    Целесообразность первичного формирования опорно-двигательной культи обусловлена комплексом патологических топографо-анатомических изменений, происходящих в орбите вследствие энуклеации. При этом развивается ретракция прямых и косых мышц кзади до 7-10 мм; уменьшение тонуса орбитальных тканей; неравномерное смещение и выворот краев теноновой оболочки; перемещение жировой клетчатки из верхних отделов орбиты вглубь и к вершине, что приводит к западанию пальпебральной складки верхнего века, уплощению нижнего свода и другим изменениям. Развивается так называемый анофтальмический синдром, хирургическая коррекция которого впоследствии, вторым этапом чрезвычайно сложна.

    «Золотым стандартом» проведения энуклеации или эвисцерации в настоящее время является одномоментная (первичная) имплантация орбитального импланта, обеспечивающего полноценную хирургическую реабилитацию и профилактику развития анофтальмического синдрома [1]. Орбитальный имплант с фиксированными к нему экстраокулярными мышцами осуществляет замещение в полости орбиты объема, освободившегося после удаления глазного яблока, тем самым обеспечивая правильное положение и хорошую подвижность косметического протеза.

    Орбитальный имплант для педиатрической практики должен иметь ряд качеств, как сходных с таковыми для взрослых, так и обладать дополнительными свойствами, учитывая повышенную реактивность организма ребенка, склонность к реакции отторжения и др.

    С учетом современных требований к имплантационному материалу использование аллогенных тканей – кадаверного хряща, твердой мозговой оболочки – в настоящее время значительно ограничено, что объясняется проблемами с выявлением потенциальных доноров и необходимостью дорогостоящего тестирования на трансмиссивные заболевания – сифилис, СПИД, гепатиты, бешенство, туберкулез, болезнь Крейцфельда-Якоби и др.

    В этом отношении синтетические материалы обладают преимуществами перед донорскими тканями, однако последние не лишены ряда существенных недостатков, основным из которых является отторжение и экструзия эксплантов [9]. Наиболее широко используемыми в настоящее время являются орбитальные импланты, изготовленные из натурального коралла, которые хорошо прорастают орбитальными тканями, благодаря наличию множества извилистых ходов, и вследствие этого хорошо удерживаются в орбите. Однако такой имплантат из гидроксиапатита, вследствие каменистой твердости, сложен в обработке, из-за значительной шероховатости поверхности требует покрытия каким-либо материалом, что в дальнейшем затрудняет его прорастание [7, 11].

    Другой известный орбитальный имплантат – из пористого полиэтилена высокой плотности, в отличие от гидроксиапатита легче поддается обработке и допускает шовную фиксацию мышц непосредственно к имплантату после нагревания полимера в горячей воде и использовании режущих игл. Однако по данным ряда авторов данный вид импланта прорастает сосудами значительно хуже, что свидетельствует о менее полноценной биоинтеграции [3]. Кроме того, недостатками данного вида имплантата являются сложности его стерилизации и недостаточная биологическая инертность.

     Основным недостатком монолитных орбитальных имплантов в частности силиконового и других, является их частая миграция и отторжение, что связано с гладкой скользкой поверхностью и отсутствием возможности для прорастания сосудов вглубь импланта.

    Альтернативой синтетическим материалам является использование аутологичных тканей пациента, избавляющих от типичных для эксплантов осложнений, таких как миграция, экструзия и, в то же время, обеспечивающих хороший косметический и функциональный результат.

    Barraguer (1903) был первым, кто имплантировал ауто-жировую ткань в полость теноновой капсулы после энуклеации. Идея использования жировой ткани самого пациента получила достаточно широкое распространение в начале XX века при формировании опорно-двигательной культи. Непосредственные результаты протезирования при пересадке жировой ткани были вполне удовлетворительными, авторы указывали и на низкий (до 4%) процент отторжения. Однако в связи с резорбцией и последующим сморщиванием жировой ткани метод был переработан. Так, Wilherkierwier (1913) предложил пересаживать участок кожи с подкожной жировой клетчаткой. Орлов К.Х. (1931) усовершенствовал метод, применив кожно-жировой лоскут без эпидермального покрова.

    В последние годы вновь появились сторонники использования кожно-жирового орбитального аутоимпланта [4. 5]. Проведенный в ряде работ сравнительный анализ результатов имплантации синтетических сферических имплантов и кожно-жирового аутоимпланта [2, 10] показал, что оба типа орбитальных имплантов обеспечивают сходную степень подвижности косметического протеза. Появились данные положительных результатов использования кожно-жирового аутоимпланта в педиатрической практике [6, 8, 12].

    Однако у детей, особенно младшего возраста, возможны проблемы с изъятием кожно-жирового фрагмента достаточной толщины для достижения его сферической формы, что обусловлено недостаточной толщиной жировой клетчатки в области забора аутоимпланта. Следует также отметить, что полученный аутоимплант обладает довольно плоской передней поверхностью, кривизна которой не обеспечивает достаточную конгруэнтность с задней поверхностью косметического протеза, помещаемого впоследствии в конъюнктивальную полость.

    В связи с этим, Бобровой Н.Ф. и Трониной С.А (2013 г.) было предложено моделировать кожно-жировой аутоимплант путем наложения швов: кисетного и двух П-образных, как было описано выше.

    Предложенное моделирование способствует приданию плоскому аутоимпланту сферической формы за счет увеличения его переднезаднего размера, приближая к форме глазного яблока; формированию выпуклой передней поверхности кожной части импланта для обеспечения конгруэнтности с задней поверхностью косметического протеза, помещаемого впоследствии в конъюнктивальную полость, в свою очередь, увеличивая подвижность протеза; кроме того, фиксация глазных мышц к предварительно наложенным на аутоимплант швам способствует снижению его травмирования и сокращает время операции.

    Заключение

    Использование в педиатрической практике кожно-жирового аутоимпланта с рекомендуемым предварительным его моделированием перед помещением в тенонову или склеральную капсулы позволяет получать хороший косметический результат у детей любого возраста при осуществлении энуклеации либо эвисцерации. Обеспечение стабильного положения импланта в орбите способствует нормализации формирования лицевого скелета при росте ребенка. К преимуществам использования кожно-жирового аутоимпланта следует также отнести: отсутствие риска реакции отторжения собственных тканей, удобство и надежность фиксации экстраокулярных мышц к аутоимпланту, обеспечение восстановления объема орбитальных тканей, достаточная стабильность исходного объема импланта при длительном нахождении в полости орбиты, низкие бюджетные затраты.


Страница источника: 51

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru