Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
№ 5 (26) Декабрь 2015
№ 4 (25) Октябрь 2015
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-004.1-053.1

Дифференцированный подход к хирургическому лечению врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Особое место в структуре врожденных катаракт занимают случаи с сопутствующей глазной патологией. Одним из клинических вариантов является синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), значительно осложняющий функциональный прогноз лечения данной патологии [1, 4, 7].

    Несмотря на многочисленные исследования, вопросы, касающиеся выбора метода хирургического лечения, а также показаний к имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при различных формах и степени выраженности данного заболевания, остаются дискутабельными [2, 3, 5, 6].

    Цель

    Расширение возможностей и оптимизация этапов хирургического лечения врожденной катаракты с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.

    Материал и методы

    В период с 2008 по 2012 гг. проведено хирургическое лечение 31 ребенка с врожденной катарактой при наличии синдрома ППГСТ. Возраст детей на момент операций составил от 3-х до 15 месяцев.

    Предоперационное обследование включало: биомикроскопию, офтальмоскопию, биометрию, тонометрию, кераторефрактометрию, электроретинографию, В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) – и проводилось под масочным севофлюрановым наркозом. Особое внимание было уделено результатам ультразвуковой биомикроскопии как наиболее объективному методу предоперационной оценки структур переднего отдела глаза, необходимой для определения тактики хирургического вмешательства.

    Хирургическое лечение осуществлялось дифференцированно в зависимости от формы и степени выраженности синдрома ППГСТ и помутнений в хрусталике. Выполнено 10 факоаспираций с имплантацией ИОЛ (I группа), 9 факоаспираций с задним капсулорексисом, ограниченной витрэктомией и имплантацией ИОЛ (II группа), 12 факоаспираций с удалением фиброзной ретрохрусталиковой мембраны и термокоагуляцией фиброваскулярного гиалоидного тяжа (III группа), из них в 8-ми случаях – с первичной, в 5-ти случаях – со вторичной (через 4-8 месяцев) имплантацией ИОЛ.

    Результаты

    По результатам предоперационного обследования был зафиксирован значительный полиморфизм клинических форм врожденной катаракты. Однако для определения тактики и сроков хирургического лечения, в первую очередь, нами учитывалось не только состояние хрусталика, но и степень выраженности синдрома ППГСТ. Исходя из этого, пациенты были разделены на 3 группы, каждая из которых характеризовалась определенными клиническими признаками и вытекающими из этого различным объемом и сроками проведенных хирургических вмешательств.

    В I группе (10 детей) процесс носил односторонний характер, выявлялась следующая клиническая картина: изолированное помутнение задней капсулы хрусталика (в 6-ти случаях), полная катаракта (в 2-х случаях), полурассосавшаяся катаракта (в 2-х случаях). По результатам В-сканирования выявлялся тонкий тяж запустевшей гиалоидной артерии, распространяющийся от диска зрительного нерва (ДЗН) до периферических отделов задней капсулы хрусталика (рис. 1). По данным биометрии наблюдалось незначительное, не более чем на 0,4-0,7 мм, уменьшение переднезадней оси (ПЗО) по сравнению с парным глазом. Все вышеперечисленное говорит о наличии у детей I группы синдрома ППГСТ 1 степени тяжести (по классификации Т.В. Судовской, 2010).

    Всем детям в возрасте 3-5 месяцев жизни была проведена стандартная факоаспирация катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок через склерокорнеальный тоннельный разрез длиной до 2,2 мм. Особое внимание было уделено тщательной очистке от клеточных наложений и полировке задней капсулы хрусталика. Во всех случаях имплантировалась ИОЛ из гидрофобного акрила с оптической силой от 29 до 34 D.

     У детей II группы (9 детей) патология также выявлялась лишь на одном глазу. Проявления синдрома ППГСТ носили более выраженный характер: передняя камера мельче, чем на парном глазу, у 3-х детей ее глубина была неравномерной, сосуды радужки расширены. При УБМ определялась прочно спаянная с задней капсулой фиброзная мембрана толщиной до 0,4-0,5 мм, фиксированная к удлиненным цилиарным отросткам. По результатам В-сканирования определялся тяж гиалоидной артерии, более широкий в месте отхождения от ДЗН (до 2-4 мм в диаметре) и резко истончающийся, практически теряющийся в передней трети витреальной полости, деструкция стекловидного тела. Характерным было уменьшение диаметра роговицы (до 1 мм по сравнению с парным глазом) и увеличение ее преломляющей силы (до 49-50 D). По данным биометрии наблюдалось более существенное уменьшение ПЗО по сравнению с парным глазом (на 0,8-1,0 мм). Все вышеперечисленное говорит о наличии у детей II группы синдрома ППГСТ 2-3 степени.

    Хирургическое лечение детям II группы было проведено в возрасте 4-6 месяцев. Наличие неравномерного фиброза передней капсулы у 5-ти детей затрудняло проведение непрерывного кругового переднего капсулорексиса, крайне необходимого для обеспечения внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Использование в этих случаях комбинированного способа – пинцетной техники и косых витреальных ножниц 25G в местах фиброзирования капсулы – помогало сформировать округлый капсулорексис диаметром 5-5,5 мм. После аспирации хрусталиковых масс у всех детей визуализировалась спаянная с задней капсулой плотная мембрана. В ней проводилось формирование центрального отверстия диаметром 3-4 мм косыми витреальными ножницами с предварительной тампонадой вискоэластиком высокой плотности передней камеры и капсульного мешка (рис. 2). Затем проводилась локальная 25G витрэктомия в пределах сформированного отверстия с удалением деструктированных волокон стекловидного тела. В 7-ми случаях имплантировалась моноблочная акриловая ИОЛ, в 2-х случаях, когда интраоперационно диагностировалось уменьшение диаметра капсульного мешка, – трехчастная ИОЛ. Оптическая сила ИОЛ составляла от 29 до 36 D.

    III клиническая группа (12 детей) характеризовалась полиморфной и выраженной патологической симптоматикой. На всех глазах выявлялось значительное, по сравнению с парным глазом, уменьшение размера глазного яблока (на 1,5-3,0 мм). Диаметр роговицы был уменьшен на 1-1,5 мм, а ее преломляющая сила достигала 50-53 D. Наблюдалось смещение кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы, передняя камера была мелкой, радужка дистрофичной, сосуды ее расширены, неоваскуляризация в строме радужки, гетерохромия. У 4-х детей визуализировались множественные иридогиалоидные сосуды (от 3-х до 6-ти), у 3-х детей – крупный иридогиалоидный сосуд, идущий в поверхностных слоях радужки и от зрачкового края к экватору хрусталика и далее разветвляющийся в фиброзной мембране. У 4-х детей выявлялись передние синехии (чаще в области зрачка), у всех детей – задние синехии разной степени выраженности (рис. 3). У 5-ти детей наблюдалась плотная полурассосавшаяся катаракта с фиброзированной и частично васкуляризированной передней капсулой. У 7-ми детей хрусталик был полупрозрачен, поперечный диаметр его был уменьшен, и форма приближалась к шаровидной. С задней капсулой хрусталика была плотно спаяна васкуляризированная фиброзная мембрана, к которой фиксировались удлиненные цилиарные отростки. Толщина мембраны, по данным УБМ, у всех детей по периферии достигала 0,4-0,6 мм, в центре утолщалась до 1,0–1,5 мм, где к ней крепилась гиалоидная артерия. По результатам В-сканирования диаметр гиалоидной артерии на всем протяжении достигал 2-4 мм. У 4-х детей выявлялось повышение ВГД до 28 мм рт.ст.

    На основании вышеперечисленных клинических признаков детям III группы поставлен диагноз: синдром ППГСТ 3-4 степени.

    Хирургическое лечение детям III группы было проведено в возрасте 3-7 месяцев. После достижения медикаментозного мидриаза разделялись передние и задние синехии, проводилась коагуляция иридогиалоидных сосудов с помощью «подводного» термокоагулятора. У детей с частично мутным хрусталиком техника факоаспирации была аналогична примененной во II группе. У детей с плотной полурассосавшейся катарактой после вскрытия передней капсулы производилась аспирация остаточных хрусталиковых масс. После этого у 8-ми детей с помощью косых витреальных ножниц 25G было сформировано округлое отверстие в фиброзной ретролентальной мембране. У 4-х детей наличие слишком длинных циларных отростков и, соответственно, малой по диаметру (до 5-6 мм) фиброзной мембраны потребовало ее полного отсечения от цилиарных отростков. Затем у всех детей III группы крепившуюся к удерживаемой цанговым пинцетом отсеченной фиброзной мембране гиалоидную артерию коагулировали «подводным» термокоагулятором на расстоянии 5-6 мм от мембраны (рис. 4), пересекали ее витреальными ножницами в месте коагуляции и эвакуировали фиброзную ткань через роговичный разрез. У детей с полностью удаленной мембраной (4 ребенка) первичная имплантация ИОЛ не проводилась. Вторичная имплантация была выполнена через 4-8 месяцев с использованием зрачковой модели ИОЛ (RSP-3) с диоптрийностью от 25 до 30 D. Остальным детям III группы (8 детей) имплантация ИОЛ проводилась одномоментно (в 5-ти случаях имлантировалась моноблочная акриловая ИОЛ, в 3-х случаях – трехчастная ИОЛ). Оптическая сила ИОЛ составляла от 29 до 36 D.

    Обсуждение

    Основываясь на собственном опыте и данных мировой практики, мы придерживаемся мнения, что на современном этапе развития микрохирургической техники предпочтительным методом удаления врожденной катаракты при ППГСТ 1-3 степени является стандартная техника факоаспирации, которая может сочетаться с частичным иссечением фиброзной ретрохрусталиковой мембраны и последующей витрэктомией 25G передним доступом. Выполнение переднего и заднего капсулорексиса может проводиться мануально с использованием витреального цангового пинцета и косых витреальных ножниц 25G. В случаях ППГСТ 3-4 степени оправдано проведение полного иссечения фиброзной ретрохрусталиковой мембраны с использованием переднего доступа.

    Имплантация ИОЛ, на наш взгляд, целесообразна во всех случаях, так как интраокулярная линза осуществляет барьерную функцию между передним и задним отрезком глаза. Кроме того, интраокулярная коррекция позволяет более эффективно бороться с развитием амблиопии и может обеспечить более высокие функциональные результаты. В случаях врожденной катаракты при ППГСТ 1, 2 и 3 степени предпочтительна первичная имплантация ИОЛ. В случаях хирургического лечения ППГСТ 4 степени имплантацию ИОЛ более оправдано проводить вторым этапом через 4-8 месяцев.

    Использование данного хирургического подхода позволяет избежать серьезных интраоперационных осложнений и обеспечивает улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде.

    Заключение

    Ранняя диагностика и хирургическое лечение врожденной катаракты при сопутствующем синдроме ППГСТ в условиях высокоспециализированной офтальмологической клиники предоставляет возможность реабилитации зрительных функций при различных формах данной патологии. Выбор метода и объема хирургического вмешательства должен осуществляться с использованием дифференцированного подхода, основанного на данных предоперационных диагностических исследований, определяющих исходную тяжесть заболевания.


Страница источника: 5
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru