Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Альтернативные варианты интубации разорванных слезных канальцев: показания и эффективность


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    В структуре механических повреждений глазного яблока и его придатков разрывы слезных канальцев составляют, по разным данным, от 2 %—5 % до 6,3 %. Они относятся к наиболее распространенным видам травматических повреждений век, и в то же время для них характерен большой процент сохранения послеоперационной эпифоры. В литературе описано множество техник хирургической обработки травматических повреждений канальцев, различных материалов для интубации. Наиболее типичными способами являются интубация с помощью систем Ритленга и Кроуфорда, а также круговая интубация канальцев с проведением какой-либо нити, силиконовой трубки или полоски латексной резины. Однако часто встречаются неудовлетворительные исходы первичной хирургической обработки (ПХО) повреждений канальцев, что указывает на актуальность темы. Осложнения обусловлены такими причинами как отсутствие в арсенале больницы готовых интубационных систем, нелеченная непроходимость носо—слезного канала, формирование ложных ходов при циркулярном прохождении зондом типа «поросячий хвост» в сложных анатомических условиях или рубцевание канальца проксимальнее интубирующей трубки.

    Цель — предложить альтернативные варианты интубации разорванных слезных канальцев.

    Материал и методы. В клиническую группу вошло 43 пациента с обработанным и необработанным повреждениями век и слезных канальцев.

    Все пациенты находились на лечении в институте им. Гельмгольца. Среди них было 39 взрослых человека (90,7 %) и 4 детей (9,3 %). Подавляющее число взрослых пациентов были мужчины — 92,3 % (36 человек), у женщин аналогичная травма встречалась в 7,7 % (3 человека). Возраст взрослых пациентов варьировал от 15 до 65 лет, средний возраст составил 38,9 ±13,2 лет. Среди детей было трое мальчиков, одна девочка, в возрасте от 2 до 10 лет, средний возраст — 6,3±3,7 лет.

    Причины травм и их механизм были следующими: травма получена в драке у 19 пациентов; сам пациент, получал травму, падая, ударялся или натыкался на какой-либо предмет, лежавший на земле или предмет обстановки, машины и т. д. у 18 пациентов; огнестрельное ранение — 3 пациента; взрыв петарды — 2 пациент; укус собаки — 1 пациент.

    Изолированные раны век с повреждением слезных канальцев встречались у 23 пациента.

    Сочетанные повреждения у 20 остальных, среди которых контузии глазного яблока, проникающие ранения глаза, анофтальм, центральный сквозной разрыв века, травматический птоз, отрыв нижней прямой мышцы, инородное тело орбиты. Переломы стенок орбиты были диагностированы у 9 пациентов.

    Повреждения одного канальца наблюдались у 29 пациентов, среди них повреждения нижнего слезного канальца — у 27, верхнего — у 2 пациентов, повреждения верхнего и нижнего слезных канальцев — у 14 пациентов.

    Из 43 пациентов, обратившихся в институт, 24 пациентам была проведена первичная, отсроченная либо поздняя хирургическая обработка ран век с повреждением слезных канальцев в срок до 12 суток, в среднем —5,3±2,8 суток. Остальным 19 пациентам — реобработка ран век с восстановлением проходимости слезных канальцев от 2 до 21 суток, в среднем — 8,3±5,4 суток.

    Показаниями к повторному хирургическому вмешательству служили неточная адаптация раны с провисание медиальной части века, выворот век, деформация глазной щели, треугольная глазная щель в зоне повреждения, отсутствие проходимости слезных канальцев, отсутствие интубации слезных канальцев после ПХО. Во всех случаях применялся биканаликулярный способ интубации с использованием силиконовой трубки с внутренним диаметром до 0,5–0,6 мм.

    В зависимости от тактики хирургического лечения пациенты были разделены на 3 группы.

    В первую группу вошло 27 пациентов, которым была проведена интубация канальцев с выведением трубок в нос, для чего применялся лакримальный интубационный набор Ритленга (FCI, Франция). Вторую группу составили 13 пациентов, которым хирургическая обработка была выполнена по альтернативной методике. В третью группу вошло трое пациентов, которым осуществляли кольцевую интубацию путем ретроградного проведения через место разрыва силиконовой трубки с помощью зондом типа «поросячий хвост».

    При выполнении альтернативного метода для проведения лигатуры использовали круглую хирургическую иглу с тупым концом, в ушко которой продета срезанная на половину диаметра силиконовая трубочка. Хирургическую иглу проводили через дистальную и проксимальную части разорванного канальца до слезного мешка. Навстречу игле лезвием делали прокол кожи и передней стенки слезного мешка, затем иглу выводили через прокол на кожу, выше связки.

    С помощью той же иглы аналогично проводили интубация верхнего канальца, при этом трубку выводили на кожу ниже медиальной связки век.

    Концы трубок завязывали несколькими узлами на коже, без значительного натяжения.

    При отрыве века от внутренней связки проводилась фиксация к ней П-образным швом. Затем выполняли ушивание всех слоев в плоскости разрыва: адаптация краев века, мышечного слоя и кожи.

    В трех случаях во время реобработки был диагностирован отрыв задней ветви медиальной связки, в одном из них разрыв слезного мешка.

    Дистальный конец задней ветви внутренний связки был фиксирован к надкостнице заднего слезного гребешка, слезный мешок был ушит, а силиконовые трубочки выведены в нос.

    В двух случаях выявлен дефицит покровных тканей, в результате была проведена свободная кожная пластика внутреннего угла и нижнего века полнослойным лоскутом с уха.

    Троим пациентам во время хирургической обработки была выполнена эвисцерация с пластикой культи орбитальными имплантами карботекстимом или экофлоном.

    В первой группе лигатура удалялась через 3 месяца, во второй и третьей — на 21 сутки. После чего проводилась серия бужирований канальцев зондом Боумена №1–5, в течение 5–7 дней, ежедневно. При тенденции к грубому рубцеванию, проводилась инъекционная рассасывающая терапия.

    Результаты и обсуждение. Результат оценивали через 6 месяцев после хирургического лечения.

    Для оценки проходимости слезных канальцев проводили канальцевые пробы, промывание и зондирование слезных путей. Оценивались также форма глазной щели и положение века относительно глазного яблока, форма внутреннего угла, отсутствие субъективного слезотечения.

    В первой группе результаты были следующие: проходимость канальцев восстановлена полностью у 23 пациентов (85,2 %), в 1 случае — частичная проходимость (3,7 %), у 3 пациентов (11,1 %) — рубцовая непроходимость слезных канальцев. Во второй группе проходимость восстановлена полностью у 10 (76,9 %) пациентов, частично — у 1 (7,7 %), рубцовая непроходимость — у 2 (15,4 %). В третьей группе полное восстановление проходимости отмечено у 2 (66,7 %) пациентов, частичное — у 1 (33,3 %). Слезотечение сохранялось у 5 прооперированных пациентов.

    В одном случае сформировался рубцовый выворот нижнего века и лагофтальм 3 мм. В трех случаях определялась рубцовая деформация внутреннего угла. Этим пациентам рекомендовано реконструктивное восстановительное хирургическое лечение.

    Из приведенных выше результатов лучшим способом хирургической обработки поврежденных слезных канальцев является интубация их силиконовой трубкой с выведением ее концов в нос с помощью набора Ритленга. Однако при костных деформациях, аномальном ходе носослезного канала, искривлении носовой перегородки и переломах нижне–внутренней стенок орбиты проведение лигатуры с выведением в нос значительно затрудняется, а иногда и просто невозможно. В такой ситуации агрессивная тактика хирурга может привести к формированию ложных ходов, смещению костных отломков. Поэтому мы использовали биканальцевую интубацию с выведением трубок на кожу или кольцевую интубацию. Однако наш клинический опыт показывает неудовлетворенность при применении кольцевой интубации. Это связано с тем, что интубация зондом типа «поросячий хвост» проводится вслепую, при развороте зонда можно сформировать ложный ход. Концы лигатуры, проведенной вкруговую, фиксируются швами, которые могут раздражать слизистую, вызывать вялотекущий воспалительный процесс и рубцевание канальца проксимальнее интубирующей трубки.

    Выводы. Применение способа обработки медиальных разрывов век с выведением силиконовых трубочек на кожу оправдано как метод восстановления и сохранения непрерывности слезных канальцев при невозможности проведения трубок в нос. Кроме того, данная методика проста в исполнении, не требует наличия специализированного инструментария и может применяться в любом лечебном учреждении.


Страница источника: 408

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru