Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Динамическое наблюдение за состоянием витреоретинальных изменений у детей с ретинопатией недоношенных в отдаленный период заболевания


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии
2Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

    Пролиферация, формирующаяся на крайней периферии глазного дна, остается пока мало изученным проявлением передней пролиферативной витреоретинопатии. Однако, именно данный тип пролиферативного процесса как раз и характерен для рубцового периода ретинопатии недоношенных (РН). Изучением клинических проявлений так называемой «регрессивной» РН занимаются на протяжении многих лет многочисленные зарубежные и отечественные офтальмологи [Асташева И. Б., 2001; Катаргина Л. А., Коголева Л. В., 2002; Рудник А. Ю., Сомов Е. Е., 2003; International Committee for the Classification of ROP, 1987; Larson E. K., Holmstram G. E., 2005; Loone E., O?Keefe M., 2006]. Однако многие аспекты в решение этой сложной задачи остаются не раскрытыми до настоящего времени, что и послужило целью нашего исследования.

    Цель — дать характеристику выявленных витреоретинальных изменений, а также оценить степень выраженности, протяженность и динамику диагностированных изменений у детей в рубцовом периоде заболевания.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением с октября 2003 года и по настоящий момент находятся 276 детей (552 глаза) в возрасте от 1 года до 18 лет. У всех детей в анамнезе заболевания документально зарегистрирован активный период заболевания. Из указанного числа 113 пациентам (226 глаз) была выполнена трансконъюктивальная лазерная и/или криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки. У остальных 163 детей (326 глаз) зафиксирован саморегресс активной РН. Средний возраст обследованных детей составил 11,56±1,23 лет, средняя длительность наблюдения — 8,43±1,25 лет. Для диагностики и наблюдения в динамике использована офтальмоскопия в обратном виде, осмотр с линзой Гольдмана, ультразвуковое исследование в режиме В–сканирования (Compact Touch Quantel Medical, Франция), оптическая когерентная томография (CIRRUS HD–OCT «Carl Zeiss Meditec», Германия), фоторегистрация витреоретинальных изменений с помощью немидриатической фундус–камеры (TOPCON TRC 50 DX (type I A) и конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа (Nidek F–10, Япония).

    Результаты и обсуждение. Установлено, что одним из основных проявлений витреоретинальной пролиферации у детей в рубцовом периоде РН является формирование различного вида пролиферации. В зависимости от ее локализации относительно сетчатки считаем целесообразно выделять 4 вида фиброза: суб-, интра-, эпи- и преретинальный фиброз. В связи с этим следует отметить, что отсутствие каких–либо видов фиброзных изменений диагностировано только у 57 пациентов (114 глаз, 21 %), при этом в основном это были дети младшей возрастной группы до 5 лет. Другой особенностью пролиферации у оставшихся 219 детей (438 глаз) являлось сочетание различных видов фиброза в одном и том же меридиане глазного дна. Так, к примеру, субретинальный фиброз, формирующийся в зоне хориокапилляров и пигментного эпителия сетчатки, офтальмоскопически выглядевший как образование серо–белого цвета с четкими контурами с возможной минимальной складчатостостью сетчатки и неизмененными сосудами над фиброзом, в 21 % случаев (n=47, 83 глаза) сочетался с интраретинальным фиброзом и только в 10 % случаев (n=22, 37 глаз) — с преретинальным фиброзом. За время динамического наблюдения в выше описанных зонах зафиксировано появление витреоретинальной фиксации у каждого третьего ребенка (n=23, 40 глаз), периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД) по типу «иневидная» и периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД) по типу «след улитки» — в 42 % случаев (n=42, 65 глаз). Формирование истончений, сквозных разрывов в выше описанных зонах зафиксировано у 9 детей (25 глаз, 11 %).

    Формирование интраретинального фиброза происходит на уровне внутренних слоев сетчатки (наружный и внутренний плексиформные слои) и офтальмоскопически проявляло себя в виде помутнения сетчатки с четкими контурами и выраженной ее складчатостью, при этом ретинальные сосуды имели измененный ход.

    Данный вид фиброза в большинстве случаев сочетался с преретинальным фиброзом у 92 пациентов (173 глаза, 44 %) с дальнейшем формированием в этих зонах ПВХРД по типу «решетчатая» и «след улитки» с истончениями и сквозными разрывами. Кроме этого, у всех пациентов данной группы в заинтересованных группах диагностирована витреоретинальная фиксация с тракционным компонентом с формированием сквозных клапанных разрывов сетчатки у 24 пациентов (28 глаз, 26 %).

    Формирование эпиретинального фиброза происходило на поверхности сетчатки, с вовлечением в пролиферативный процесс внутренней пограничной мембраны сетчатки и задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (СТ).

    При этом деформируется рельеф сетчатки, а ретинальные сосуды частично погружены (в зависимости от калибра сосуда) в соединительную ткань. Согласно нашим наблюдениям, данный вид фиброза максимально часто сочетается с субретинальным и интраретинальным фиброзом (34 ребенка, 57 глаз, 15 %). За время динамического наблюдения появление дистрофических изменений сетчатки по типу «решетчатая», «след улитки» с истончениями и витреоретинальными тракциями в указанных зонах зафиксировано у подавляющего большинства детей (n= 28, 82 %).

    Преретинальный фиброз затрагивает только структуру СТ, при этом визуализация ретинальных изменений может быть затруднена, поскольку площадь его распространения, а также плотность не дает возможности произвести полную офтальмоскопическую диагностику. За время наблюдения, частота и степень его выраженности неуклонно возрастала. Так, у подавляющего большинства детей (n=46, 92 глаза) имелись лишь локальные зоны преретинального фиброза, не превышающие 1/3 площади сетчатки, тогда как через 5–7 лет динамического наблюдения за витреоретинальными изменениями в указанных зонах степень его прогрессии достигала уже 2/3 ее площади. Дифференциальная диагностика между фиксированными преретинальными мембранами и тракционными периферическими отслойками сетчатки у детей в рубцовом периоде РН, как правило, представляет сложную задачу.

    Однако, в этом случае мы с успехом использовали ультразвуковое исследование в режиме В–сканирования с уменьшением режима акустической эхо–плотности ультразвуковой картины, а также осмотр глазного дна с помощью конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа. Данный комплекс мер позволил подтвердить наличие локальной ОС у 32 % обследованных нами детей (n=15, 27 глаз).

    Отдельную группу наблюдений составили дети с локальными периферическими отслойками сетчатки. Согласно современной международной классификации отслоек сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией (Amer. J. Ophtalmol., 1991), данный тип отслоек сетчатки относится к C anterior с прогрессированием патологического процесса кпереди от экватора в сторону базального витриума. Развитие и формирование ОС у данной категории детей происходит в трудно доступной для осмотра анатомической зоне глазного дна в сочетание с мощным пре– и интраретинальным фиброзом, который подчас трудно дифференцировать от отслоечного процесса. За время динамического наблюдения нами было отмечено, что именно формирующийся фиброз является основой для развития отслоечного процесса, но никак не ее следствием. Так, в начале нашего наблюдения частота диагностированных отслоек сетчатки не превышала 32 % (n=72 пациента, 115 глаз), то уже через 7–9 лет наблюдений локальные периферические отслойки сетчатки были зафиксированы у каждого второго ребенка (n=132, 60 %).

    Кроме этого, в зонах ранее выполненных в активном периоде заболевания лазерной коагуляции и/или криопексии нами был диагностирован тракционный периферический ретиношизис с сохранением внутреннего листа у 69 детей (112 глаз). Динамическое наблюдение за состоянием заинтересованных зон сетчатки показало, что степень адгезивности хориоретинального комплекса находится в прямой зависимости от площади коагулята, суммарной протяженности атрофических хориоретинальных очагов, степени выраженности витреоретинальной тракции в этих зонах. Еще одним немаловажным фактором в развитии тракционного периферического ретиношизиса с сохранением внутреннего листка сетчатки является длительность временного интервала с момента нанесения коагулятов у детей в активном периоде РН. Результаты наших наблюдений свидетельствуют, что чем больше расстояние между коагулятами и тракционного компонента в данных зонах, и чем меньше плошаль хориоретинального атрофического очага, тем выше риск развития ретиношизиса. В среднем, с момента нанесения коагулятов и до момента развития первых признаков тракционного ретиношизиса временной интервал составил не менее 8 лет (средний показатель 7,65±0,346).

    Выводы. Наши наблюдения показывают, что дети с ретинопатией недоношенных в отдаленный период заболевания нуждаются в пристальном динамическом наблюдении с обязательным детальным осмотром всех участков периферии глазного дна. Не составляют исключения и дети, которым в активном периоде РН была выполнена лазерная коагуляция и/или криопексия аваскулярных зон сетчатки. Все эти дети находятся в группе риска по развитию отслоек сетчатки на протяжении всей жизни.


Страница источника: 396
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru