Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные аспекты диагностики и лечения туберкулезного поражения глаз (обзор литературы)


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Показатель заболеваемости для внелегочных форм туберкулеза составляет 2,0/100 тыс.

    Туберкулезные поражения глаз при этом прочно занимают 2–3 место среди внелегочного туберкулеза. Основной формой в структуре туберкулезных поражений глаз в современных эпидемиологических условиях являются очаговые хориоретиниты, которые отличаются наибольшей частотой развития осложнений. Доля увеитов туберкулезной этиологии среди общего числа больных с увеальной патологией по-прежнему высока и составляет в среднем около 20 % [6].

    Как правило, одновременно с воспалительным процессом в глазу, наблюдается илегочная форма туберкулеза, и лишь в отдельных случаях туберкулез оболочек глаз сочетался с туберкулезом ЦНС и с абдоминальным туберкулезом. Кроме того, в 1,95 % случаев туберкулез глаз у пациентов наблюдали на фоне ВИЧ–инфекции [10].

    О связи легочногои глазного туберкулеза свидетельствуют эксперименты на морских свинках, показавшие, что заражение аэрозольным путем микобактериями туберкулеза (МБТ) может привести к экстрапульмональной их диссеминации в сосудистую оболочку глаза [16].

    Диагностика туберкулезных увеитов сложна из–за разнообразия клинических проявлений, отсутствия патогномоничных симптомов. Важное значение в диагностике заболевания имеют анамнестические данные (малозаметное начало, хроническое течение, указания на перенесенный туберкулез других локализаций или контакт с больным туберкулезом и др.).

    О наличии локализованного туберкулезного процесса, особенно в эндемичных районах или в тех случаях, когда пациент перенес туберкулез ранее, может свидетельствовать хроническое воспаление, после периокулярных вмешательств (блефаропластика, дакриоцисториностомия и тд.), устойчивое к традиционному антибактериальному лечению.

    В последние годы туберкулезные хориоретиниты характеризуются выраженной экссудацией с преобладанием параспецифического компонента воспаления [7]. При центральной и парацентральной локализации туберкулезного очага наблюдаются наиболее грозные осложнения — отслойка пигментного и нейроэпителия, вторичная дистрофия сетчатки, фиброз стекловидного тела, геморрагии, которые приводят к стойкому снижению зрения, вплоть до слепоты [2]. Описано несколько случаев окостенения склеры и интраокулярных тканей у больных с длительным туберкулезом глаз [15].

    Для специфической диагностики туберкулезной инфекции при отсутствии выраженных рентгенологических изменений необходимо использовать новые методы, которые должны быть не инвазивными и не аллергичными. В частности, показана возможность определения первичного инфицирования МТБ детей и подростков и дифференцирования этого состояния от поствакцинной туберкулиновой БЦЖ-аллергии, на основе применения метода индукции гамма-ИФН в образцах цельной крови invitro с использованием специфического для МБТ антигена ESAT–6 (чувствительность — 94 %, специфичность — 97 %) [4].

    Протестирован новый метод диагностики увеита туберкулезной этиологии QuantiFERON–TB– Gold, обладающий большей специфичностью, но не превосходящий по чувствительности туберкулиновую кожную пробу. Диагноз туберкулеза конъюнктивыможет быть установлен на основании исследования образцов биопсии конъюнктивы с помощью ПЦР [9].

    Рецидивы туберкулезных увеитов, наблюдающиеся достаточно часто (от 15 % до 45 %), еще более ухудшают течение заболевания и свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой терапии [5]. Поэтому во фтизиатрии ведется поиск новых препаратов, воздействующих на разные патогенетические звенья заболевания, что способствует уменьшению остаточных явлений, риска развития осложнений и сокращению сроков лечения.

    Так, в условиях экспериментальной химиотерапии туберкулезного хориоретинита изучены новые средства, усиливающие терапевтическую эффективность базовой антитуберкулезной терапии.

    На фоне комплексной противотуберкулезной терапии экспериментальных туберкулезных хориоретинитов препарат «Аноцептин» способствует сохранению клетокпигментного эпителия в 90 % в зонепараспецифического воспаления и в 33 % — в области очага, оказывая активирующее влияние на трофические процессы в сетчатке [3].

    При экспериментальном туберкулезном хориоретините использование глутоксима в комбинации с противотуберкулезными препаратами позволяет сохранить клетки пигментного эпителия сетчатки в перифокальной зоне в 25–33 % случаев. Глутоксим способствует обратному развитию специфической гранулемы и уменьшению параспецифического компонента воспаления в активной фазе заболевания [8].

    Разработана методика комплексного лечения остаточных изменений туберкулеза глаз — поствоспалительных хориоретинальных дистрофий с применением пептидного биорегулятора ретиналамина. При этом, в 66,3 % случаев выявлено достоверное повышение остроты зрения и в 72,7 % — сокращение патологических скотом [1].

    При туберкулезе глаз (неоваскуляризация, периферический васкулит, хориоидальные туберкулы), протекающем одновременно с сосудистой опухолью сетчатки, было успешным комбинированное лечение системно антитуберкулезными препаратами в сочетании с фотокоагуляцией сетчатки и абляционным лазерным удалением опухоли [14].

    Увеит туберкулезной этиологии может спровоцировать применение препарата Этанерцепт (ингибитор TNF–α) при лечении ревматоидного и псориатического артрита. Его отмена и лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом приводит больного к выздоровлению [12].

    Токсичность этамбутола для глаза отмечали в 0,7 % случаев. Лечение этим препаратом может вызвать нейроретинопатию, приводя к изменениям пигментного эпителия сетчатки, отеку макулы, геморрагиям. В связи с этим, детей лучше лечить дозами, рассчитанными в зависимости от площади поверхности тела (867 мг/м2), что позволяет использовать более высокие концентрации и достичь высокой эффективности лечения без увеличения токсичности.

    Для лечения туберкулеза необходимо сочетание противотуберкулезной и иммуносупрессивной терапии, например, кортикостероидами, которую, однако, надо применять с большой осторожностью [13].

    Включение кортикостероидов в антитуберкулезную терапию увеитов у пациентов с латентным или острым туберкулезом способствует значительному (с 46,5 % до 15,7 %) снижению числа рецидивов увеита [11].

    Однако, раннее применение кортикостероидов (преднизолон или субтеноновые инъекции ацетанида триамцинолона) в 70 % случаев приводило к развитию тяжелых хориоретинальных повреждений и, следовательно, к более низким функциональным результатам, чем при использовании монотерапии противотуберкулезными препаратами (ПТП) [13].

    При сочетании туберкулеза глаз и вазопролиферативной опухоли комбинированное лечение ПТП (рифампицином, изониазидом и пиродоксином) в сочетании с криотерапией и интравитреальными инъекциями триамцинолона (4 кг/мл) ангиогенного действия вызывало через 30 дней уменьшение отслойки сетчатки, появление области атрофии в тканях опухоли.

    Выводы. Туберкулезное поражение глаз, попрежнему, остается актуальной проблемой в офтальмологии. Диагностические возможности врача расширены путем внедрения в практику ПЦР. Необходим дальнейший поиск новых противотуберкулезных средств, учитывая токсичные свойства известных препаратов и появление резистентных к специфической терапии клинических форм заболевания.


Страница источника: 329

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru