Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка результатов применения дренажа AHMED при рефрактерной глаукоме


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    В основе упорной рефрактерной глаукомы (РГ) лежат выраженные анатомические изменения дренажной системы глаза. Высокая фибропластическая активность глаза — отличительная особенность РГ — приводит к избыточному рубцеванию вновь созданных путей оттока [2–5].

    Существует много видов антиглаукоматозных операций (АГО), но не решена проблема рецидива нарушения гидродинамики глаза и развития интра– и послеоперационных осложнений [1, 11].

    Перспективным направлением в хирургии глаукомы является применение дренажей, которые создают новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство [5, 6].

    Сегодня дренажная хирургия занимает ключевую роль в лечении глаукомы. Предложены антиглаукомные дренажи различной конструкции и дизайна, в результате чего ежегодно сокращается число трабекулэктомий [2, 6, 12].

    Дренажи не являются панацеей (идеалом), так как после их введения возможны осложнения: экструзия, заращение или имбибиция отверстия слизью, травматизация внутриглазных структур передней камеры, эндотелиально-эпителиальная дистрофия, нарушение движений глазного яблока, необходимость повторных манипуляций по высвобождению и функционированию дренажа. Нередко высокая стоимость последних непосильна для пациента. Дискутабельными являются вопросы эффективности и возникновения побочных явлений дренажной хирургии, технических подходов и оценки степени воспаления и качества получаемых фильтрационных подушек на протяжении длительного периода наблюдения. Имеющиеся литературные данные противоречиво отражают осложнения и отдаленные результаты дренажных операций при глаукоме. В последние годы широко применяется клапанная система Ahmed, в основу работы которой предложено отведение через микротрубку внутриглазной жидкости из передней камеры, формирование достаточного резервуара в подтеноновом пространстве и постепенная резорбция и эвакуация жидкости через субтеноновые формирующиеся протоки [7, 9, 10]. По наблюдениям авторов, операция с дренажом Ahmed является малоинвазивной, прогнозируемой, соответствует современным требованиям и может быть отнесена к амбулаторной хирургии.

    Цель — проанализировать эффективность имплантации клапана Ahmed при упорных рефрактерных глаукомах различного генеза.

    Материал и методы. Имеющийся опыт дренажной хирургии у офтальмологов УфНИИ ГБ позволяет отдавать предпочтение имплантации клапана AhmedGlaucomaValve при упорных формах глаукомы. Эта саморегулирующаяся система способствует плавному вытеснению эластика из передней камеры и постепенному снижению ВГД.

    При этом нет необходимости в проведении базальной колобомы радужки. Система клапана позволяет его имплантировать независимо от состояния угла передней камеры. Важным является правильный отбор больных для проведения операции. Показанием к применению дренажа Ahmed является прогрессирование глаукомного процесса, отсутствие успеха после нескольких неудачных АГО или лазерной трабекулопластики.

    Под наблюдением находилось 98 пациентов (112 глаз) с рефрактерной упорной глаукомой в развитой, далекозашедшей и терминальной стадиях. Последняя предполагала органосохранный эффект. В 14 глазах имплантация проводилась на единственно зрячем глазу. В 89 глазах была первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), в 23 глазах — закрытоугольная. Возраст — от 22 до 78 лет (в среднем 54 года). Мужчин — 50, женщин — 48. Все больные были с высоким риском интра– и послеоперационных осложнений.

    К моменту операции все пациенты находились на постоянном режиме инстилляций двух–трех гипотензивных препаратов. Исходное ВГД составляло 37–60 мм рт. ст. В 12 глазах ВГД из–за высоких цифр определялось пальпаторно и зафиксировано на +++. Острота зрения составляла 0,0–0,3.

    Глаукоматозная атрофия полей зрения отмечена во всех глазах. В 73 глазах — выраженный болевой синдром. Сочетание артифакии с диабетической ретинопатией, рубеозом II-III степени имело место у 24 больных (26 глаз). В 6 глазах ранее проведена витрэктомия по поводу выраженной пролиферативной ангиоретинопатии и гемофтальма.

    Постромботическая глаукома с рубеозом радужки и угла передней камеры была в 8 глазах, вторичная глаукома на фоне хронического иридоциклита — в 5, после травмы — в 3, псевдоэксфолиативного синдрома и осложненной катаракты — в 36 глазах.

    Помутнение хрусталика отмечалось в 13 глазах, артифакия — в 8. Сопутствующие заболевания: субкомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз — 48 глаз. У 96 пациентов (102 глаза) были предшествующие АГО и лазерные вмешательства. У пяти больных (5 глаз) с сахарным диабетом дренажной хирургии глаза предшествовало введение в переднюю камеру или интравитреально антиангиогенного препарата — Луцентиса 0,02 мл (1–3 раза) при выраженном рубеозе радужки и угла передней камеры.

    К факторам риска дренажной хирургии относили неудачные исходы на парном глазу: экспульсивная геморрагия, интра- и послеоперационная

    гифема, склонность к грубому рубцеванию конъюнктивы, некомпенсация ВГД и слепота.

    Имплантация клапанного дренажа Ahmed модели PF 7 выполнена на 104 глазах с ПЗО 24 мм и выше, модели PF 8 — на 8 глазах с ПЗО 21–22 мм.

    В 18 глазах одновременно с имплантацией клапана проводилась факоэмульсификация катаракты.

    Техника операции. Анестезия местная. Для имплантации дренажа Ahmed использовали любые квадранты глазного яблока, предпочтительными были наименее травмированные участки прежними операциями. Гониоскопия помогала выбрать зоны без неоваскуляризации и нарушения архитектоники структур глаза гониосинохиями. Формирование лоскута конъюнктивы основанием к своду. Предварительная активация дистального конца трубочки физиологическим раствором или сбалансированным солевым раствором (BSS).

    Тело дренажа заводили в субконъюнктивальный карман между прямыми мышцами на расстоянии 8–10 мм от лимба и фиксировали к склере двумя швами. Перед имплантацией трубки клапана на 3 и 9 ч. проводится парацентез, в переднюю камеру вводится вискоэластик дисковиск. В проекции плоской части цилиарного тела — в области склеральной полоски проводим прокол склеры 23 G. Заведение трубочки дренажа, срезанной под углом 30?, в переднюю камеру на 2–3 мм от склеральной части лимба параллельно плоскости радужки без касания внутриглазных структур.

    Бульбарную конъюнктиву фиксировали узловыми швами. Под конъюнктиву вводили раствор дексазона и антибиотика широкого спектра действия.

    Монокулярная наклейка. В послеоперационном периоде назначали всем пациентам фторхинолоны четвертого поколения и нестероидные противовоспалительные препараты, чтобы снизить риск кистозных изменений конъюнктивы. В послеоперационном периоде прибавляли стероиды.

    Больных исследовали общепринятыми клинико-офтальмологическими и дополнительными методами.

    Результаты и обсуждение. Имплантация клапана Ахмед занимала 7–12 минут и обеспечивала пассивный отток водянистой влаги из передней камеры под конъюнктиву с регуляцией ее фильтрации. Об эффективности судили по следующим показателям: операционным и послеоперационным осложнениям, состоянию ВГД (высокое — более 21 мм рт. ст. или низкое — менее 7 мм рт. ст. по Маклакову); сохранению, улучшению или потере дооперационной остроты зрения; состоянию фильтрационной подушки; исчезновению дискомфорта и болей.

    Во время операции кровотечение из новообразованных сосудов радужки было в 6 случаях. Болевой синдром был купирован в 100 % случаев. Поздние послеоперационные осложнения были связаны с активацией фибропластического процесса.

    Избыточная фильтрация водянистой влаги через дренажную трубку под конъюнктиву с измельчением передней камеры и гипотонии в 8 случаях потребовала стягивания просвета дренирующей трубки швами.

    Отслойка сосудистой оболочки выявлена в 14 глазах, в том числе некупируемая медикаментозными средствами — в 5 глазах с далекозашедшей и терминальной глаукомой проведено выпускание субхориоидальной жидкости. У данных больных отмечалось полное восстановление глубины передней камеры через 1–3 дня после операции и ВГД до нормы или субкомпенсации на +. Гифема с уровнем 2–3 мм рассосалась самостоятельно в 12 глазах в течение 3–5 дней. После интраокулярного введения Луцентиса значительно уменьшилось количество новообразованных сосудов на радужке и в углу передней камеры. В сроки наблюдения до 1 месяца ВГД составляло 8–16 мм рт. ст. по Маклакову в 105 глазах. Допустимое, согласно инструкции по применению дренажа Ahmed, повышение ВГД до 28 мм рт. ст. отмечено в 13 глазах в течение2–6 недель после операции в период формирования подушки и новыхпутей оттока.

    В этот период компенсация ВГД достигалась сочетанием инстилляции гипотензивных препаратов.

    Острота зрения в течение первого месяца вернулась к исходной в 102 глазах, границы периферических полей зрения расширились на 10–15 % в 48 случаях.

    Выраженная фибропластическая активность, инкапсулирование подушечки и формирование грубой фиброзной капсулы вокруг платформы дренажа вызвали облитерацию путей оттока водянистой влаги и подъем ВГД через 8–12 месяцев после операции в 5 случаях. Застойное полнокровие и рыхлость конъюнктивы, повышенная пролиферация фибробластов способствовали формированию плохо функционирующих толстостенных ФП, на что указывают исследования М. И. Прокофьевой (2003), И. Б. Медведева с соавторами (2011).

    В 3 случаях истончения и рубцовых изменений конъюнктивы обнаружили обнажение трубки дренажа, устраненной пластикой конъюнктивы. Окклюзия просвета силиконовой трубки устранена в 4 глазах промыванием через парацентез, в том числе в 2 — во время ФЭК.

    Стойкий гипотензивный эффект до 1 года был отмечен в 92 глазах, в 20 глазах ВГД нормализовалось при постоянных инстилляциях гипотензивных препаратов.

    В течение всего срока наблюдения (2 года) из обследованных 44 больных (52 глаза) ВГД зарегистрировано в пределах нормального в 49 глазах (98 %), в том числе в 40 (81 %) — без применения гипотензивных капель, в 9 — с применением последних (17 %). В 3 глазах с неоваскулярной глаукомой на фоне посттромботической и диабетической ретинопатии ВГД оставалось стабильно высоким на трех видах гипотензивных капель, однако у больных исчезли болевой синдром и дискомфорт, острота зрения оставалась стабильной: правильная светопроекция — 0,01.

    Уменьшение фибротизации конъюнктивы способствовало формированию умеренной разлитой фильтрационной подушки, неизменяющей конфигурации на протяжении длительного периода наблюдения. На это же указывают исследования других авторов [8, 9].

    Дренажная система Ahmed позволила не только сохранить глаз как орган, но и сберечь зрение пациента, ранее обреченного на слепоту. Повысилось качество жизни этих пациентов после устранения дискомфорта и выраженных болевых ощущений, во многих случаях больные избавились от постоянных инстилляций гипотензивных препаратов.

    Выводы. Клапанная система Ahmed создает долговременный стабильный гипотензивный эффект при рефрактерных формах глаукомы.


Страница источника: 214

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru