Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Гемодинамические нарушения в сосудах головного мозга и глаза и тяжесть течения первичной открытоугольной глаукомы


1Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

    Согласно большинству исследователей, повышенное внутриглазное давление (ВГД) считается одной из главных причин развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). В настоящее время его снижение является единственным подтвержденным способом профилактики дальнейшего развития глаукомного процесса [2-4]. Однако многими авторами также признается, что наряду с повышенным ВГД, одним из факторов риска развития ПОУГ и прогрессирующего ухудшения зрительных функций при этом заболевании является снижение уровня кровенаполнения в сосудах головного мозга и сосудах глаза [1, 6, 7]. Рядом исследователей обнаружена определенная зависимость между снижением гемодинамики в сосудах головного мозга и глаза и степенью тяжести течения глаукомы [8-10]. Изучение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) и вертебро–базиллярном бассейне, образованного позвоночными артериями, может дать необходимую информацию о роли сосудистых изменений головного мозга на динамику кровоснабжения глаза и на клиническое течение ПОУГ.

    Цель — исследовать пульсовое кровенаполнения в сосудах головного мозга и сосудах глаза у лиц контрольной группы, без признаков глаукомы, и у больных ПОУГ в зависимости от возраста и динамики глаукомного процесса.

    Материал и методы. Исследование проведено у 115 (230 глаз) больных ПОУГ и у 31 (62 глаза) человека контрольной группы в возрасте от 50 до 89 лет. Со стабилизированным течением ПОУГ было 33 (66 глаз) больных, с нестабилизированным течением ПОУГ было 82 (164 глаза) больных. Тонометрическое ВГД у всех исследуемых находилось в пределах 19-21 мм рт. ст.

    Уровень системного артериального давления (АД) у всех исследуемых в среднем ровнялся 140/90 +/– 3,0 / 3,0 мм рт. ст.

    Церебральную гемодинамику исследовали с помощью Реоэнцефалографии (РЭГ) при использовании компьютерного реографа «МИЦАР– РЕО» фирмы ООО «МИЦАР» (Санкт–Петербург). Применяли фронто–мастоидальное (FM) отведение, при помощи которого исследуется кровоснабжение в бассейне внутренней сонной артерии и окципито–мастоидальное (OM) отведение, позволяющее исследовать кровоснабжение в бассейне позвоночной артерии. Запись РЭГ одновременно регистрирует сигналы с обеих симметрических зон: правого и левого полушария мозга.

    В РЭГ рассчитывали и анализировали:

    Интенсивность пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга, Реографический индекс, который у здоровых людей в среднем составляет 0,12 Ом в полушарных отведениях и 0,09 Ом в затылочных отведениях.

    Максимальную скорость периода быстрого кровенаполнения (Vб), отражающую тонус магистральных артерии (артерий распределения), среднее значение которой в пределах нормы для данного реографа во Fm отведении= 1,11 Ом/сек и в OM отведении = 0,87Ом/сек.

    Максимальную скорость периода медленного кровенаполнения (Vм), отражающую тонус артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления), среднее значение которой в пределах нормы для данного реографа во Fm отведении = 0,73 Ом/сек и в OM отведении =0,58 Ом/сек.

    Дикротический индекс (ДИК) показатели которого зависят от тонуса мелких артерий и капилляров. Увеличение данного показателя указывает на повышение периферического сопротивления, среднее значение в пределах нормы для данного реографа = 62 %.

    Диастолический индекс (ДИА), показывает состояние тонуса вен и венул. Повышение ДИА говорит о затруднении венозного оттока, среднее значение в пределах нормы для данного реографа = 70 %.

    Внутриглазное кровенаполнение изучали с помощью Реоофтальмографии (РОГ) с реографическим компьютерным комплексом «МИЦАР– РЕО–201» (Санкт–Петербург) и реографического датчика по И. К. Чибирене.

     При РОГ учитывали: 1. Величину пульсового кровенаполнения по Амплитуде реографической вольны (А, Ом), среднее значение которой в пределах нормы для данного реографа — 0,45 Ом. 2. Время быстрого кровенаполнения, которое зависит от ударного объема сердца и тонуса сосудов распределения исследуемого участка, среднее значение в пределах нормы для данного реографа до 0,09 сек. 3. Время медленного кровенаполнения, которое зависит от тонуса сосудов сопротивления (артериол и капилляров), среднее значение в пределах нормы для данного реографа до 0,13 сек. 4. Пульсовой объем по Кедрову, который зависит от величины пульсового кровенаполнения и чем больше кровенаполнение, тем больше объем. Среднее значение пульсового объема в пределах нормы для данного реографа 12,2 у. е. 5. Реографический коэффициент по Янтчу, показывающий относительную величину объемной скорости кровенаполнения в исследуемом участке, среднее значение в пределах нормы для данного реографа от 1,5 до 3,0 ‰.

    Результаты и обсуждение. У пациентов контрольной группы при изучении РЭГ получены средние показатели Реографического индекса для возрастной группы 50–59 и 60–69 лет, которые равны 0,12 Ом и 0,085 Ом соответственно, что соответствует средним показателям нормы. Однако у лиц контрольной группы в возрасте 70–79 и 80– 89 лет (табл. 1), выявлено значительное снижение Реографического индекса, как во FM так и в OM отведениях: с 0,12 Ом до 0,095 Ом и с 0,09 Ом до 0,07 Ом соответственно. Следовательно у лиц контрольной группы, в пожилом возрасте наблюдается явное снижение Реографического индекса, что говорит об уменьшении кровенаполнения в сосудах головного мозга (р?0,05).

    При исследовании и анализе скорости периода быстрого кровенаполнения (Vб) у контрольной группы, выявлено, что с увеличением возраста имеется тенденция к снижению величины данного показателя как в полушарных, так и в затылочных отведениях, но это снижение неодинаково (табл. 2).

    Так, в возрасте 50–59 лет Vб при FM отведении в среднем равна 1,12 Ом/сек и при OM отведении — 0,87 Ом/сек, что соответствует средним показателям нормы. В возрасте 60–69 лет скорость периода быстрого кровенаполнения снижена но незначительно как во FМ, так в ОМ отведениях до 1,10 Ом/сек и 0,84 Ом/сек соответственно (р<0,05). В возрастных группах 70–79 и 80–89 лет Vб существенно снижается как во FМ отведении (с 0,12 Ом/сек до 1,06 Ом/сек и 1,01 Ом/сек соответственно), так и в ОМ отведении (с 0,87 Ом/сек до 0,79 Ом/сек и 0,72 Ом/сек соответственно) (р<0,05).

    При исследовании и анализе скорости периода медленного кровенаполнения сосудов головного мозга (Vм) у пациентов этой же контрольной группы, также выявлено снижение скорости кровотока в зависимости от возраста как при FМ, так при ОМ отведениях, но это снижение неодинаково.

    Так, в возрасте 50–59 лет скорость периода медленного кровенаполнения во FМ отведении равна 0,73 Ом/сек и в ОМ отведении — 0,58 Ом/сек, что соответствует средним показателям нормы. В возрасте 60–69 лет эти показатели снижаются до 0,70 Ом/сек во FМ отведении и до 0,56 Ом/сек в ОМ отведении (р<0,05). В возрасте 70–79 и 80–89 лет скорость периода медленного кровенаполнения значительно снижается: во FМ отведении с 0,73 Ом/сек до 0,65 Ом/сек и 0,59 Ом/сек соответственно и в ОМ отведении — с 0,58 Ом/сек до 0,52 Ом/сек и 0,47 Ом/сек соответственно (р<0,05).

    Таким образом, изучение скорости периода медленного кровенаполнения, характеризующая церебральную гемодинамику, также как и скорость периода быстрого кровенаполнения у пожилых людей (70–79 и 80–89 лет) имеет тенденцию к значительному уменьшению: во FМ отведении на 0,08 Ом/сек и 0,14 Ом/сек соответственно и в ОМ отведении — на 0,06 Ом/сек и 0,11 Ом/сек соответственно. Данные результаты, полученные у лиц пожилого возраста контрольной группы, достоверны и говорят о значительном снижении скорости кровотока в сосудах головного мозга (р<0,05).

    Дикротический индекс, отражающий тонус мелких артерий и капилляров также претерпевает изменения в зависимости от возраста у лиц контрольной группы (см. табл. 2). В возрасте 50–59 лет дикротический индекс соответствует средним показателям нормы и равен 62 ±2,0 %.

    В возрасте 60–69 лет, этот показатель увеличивается, но незначительно: всего до 63±2,0 % (р<0,05). В возрастных группах 70–79 и 80– 89 лет дикротический индекс увеличивается до 66±2,0 % и 70±1,0 % соответственно в сравнении с нормой (р<0,05). Увеличение дикротического индекса свидетельствует о повышении периферического сопротивления в мелких сосудах головного мозга, которое приводит к замедлению кровотока, застойным явлениям и нарушению кровообращения. В свою очередь и диастолический индекс, отражающий состояние вен и венул, претерпевает изменения в связи с увеличением возраста у лиц контрольной группы. Так в возрасте 50–59 лет данный показатель равен 66±2,0 %, что соответствует средним показателям нормы.

    В возрасте 60–69 лет этот показатель увеличивается незначительно: до 67±2,0 % (р?0,05). В возрасте 70–79 и 80–89 лет диастолический индекс увеличивается существенно: с 66 до 70±2,0 % и 73±2,0 % соответственно в сравнении с нормой (р?0,05). Увеличение с возрастом показателей диастолического индекса говорит о том, что у лиц контрольной группы, происходит повышение тонуса вен и венул, приводящего к затруднению венозного оттока.

    У больных со стабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД в сравнении с нормой имеется снижение Реографического индекса, но это снижение незначительное. Так у больных в возрасте 50–59 и 60–69 лет кровенаполнение в сосудах головного мозга снижается всего лишь на 0,01 Ом и на 0,02 Ом во FМ и на 0,01Ом — в OМ отведениях. Снижение кровотока в сосудах головного мозга выявлено и у больных в возрасте 70–79 и 80–89 лет, но оно также незначительное (табл. 1). Реографический индекс у больных данных возрастных групп как во FМ, так и в ОМ отведениях уменьшился всего на 0,01–0,02 Ом (р<0,05).

    При изучении и анализе скорости периода быстрого кровенаполнения (Vб) у больных данной группы выявлено его снижение в сравнении с нормой, но это снижение неодинаково. Так, в возрасте 50–59 и 60–69 лет данный показатель во FМ и в OM отведениях снижается на 0,01–0,02 Ом/сек соответственно (р<0,05). В возрасте 70–79 и 80– 89 лет скорость периода быстрого кровенаполнения во FМ и в OM отведениях существенно снижается в сравнении с нормой: на 0,04 и 0,06 Ом/сек и на 0,03 и 0,03 Ом/сек соответственно (р<0,05).

    Скорость периода медленного кровенаполнения (Vм) у больных со стабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД в сравнении с нормой в зависимости от возраста также снижается неравнозначно. В возрасте 50–59 и 60-69 лет данный показатель во FМ и в OM отведениях снижается на 0,025 Ом/сек (р<0,05). В возрасте 70–79 и 80–89 лет во FМ и в OM отведениях выявлено значительное снижение скорости периода медленного кровенаполнения: на 0,04 и 0,05 Ом/сек и на 0,03 и 0,04 Ом/сек соответственно (р<0,05).

    У больных со стабилизированным течением ПОУГ в зависимости от возраста выявлено незначительное увеличение показателей дикротического и диастолического индексов. Так, в возрасте 50–59 лет данные показатели увеличиваются всего на 1 %, в последующие возрастные группы дикротический и диастолический индексы увеличиваются на 2 % (р<0,05).

    У больных с нестабилизированным течением ПОУГ при нормализованном ВГД во всех возрастных группах выявлено значительное снижение церебральной гемодинамики. Реографический индекс у данной категории больных (табл. 1) в сравнении с нормой достоверно ниже как во FМ отведении — на 0,03–0,04 Ом, так и во ОМ отведении — на 0,02–0,04 Ом (р<0,05).

    Скорость периода быстрого кровенаполнения у больных данной группы также имеет тенденцию к существенному снижению (табл. 2). Во FМ отведении данный показатель у больных 50–59 лет снижается на 0,07 Ом/сек, в возрасте 60–69 лет — на 0,09 Ом/сек, в 70–79 лет — на 0,11 Ом/сек и в возрасте 80–89 лет — на 0,14 Ом/сек. При OМ отведении скорость периода быстрого кровенаполнения в зависимости от возраста снижается на 0,07–0,11 Ом/сек в сравнении с нормой (р<0,05).

     Скорость периода медленного кровенаполнения при нестабилизированном течении ПОУГ и нормализованном ВГД также достоверно снижается в зависимости от возраста: во FМ отведении на 0,07–0,13 Ом/сек соответственно и в OМ отведении на 0,08–0,15 Ом/сек соответственно (р<0,05).

    Дикротический и диастолический индексы у больных с нестабилизированным течением ПОУГ и нормализованном ВГД имеют тенденцию к повышению во всех возрастных группах и чем старше возраст, тем это повышение значительнее в сравнении с нормой (табл. 2). Так, в 50–59 лет данные показатели увеличиваются на 3 %, в 60–69 лет уже на 5 % и в 70–79 и 80–89 лет оба показателя увеличиваются на 6 и 9 % соответственно (р<0,05).

    Результаты Реоофтальмографических исследований представлены в таблице 3. Полученные данные свидетельствуют о том, что у контрольной группы, все 5 показателей, характеризующие внутриглазную гемодинамику, с увеличением возраста изменяются в сторону отрицательной динамики. В возрасте 50–59 лет амплитуда артериальной компоненты Реографической волны соответствует средним показателям нормы, в возрасте 60–69 лет данный показатель снижается на 0,01 Ом (р<0,05). В возрасте 70–79 и 80–89 лет амплитуда артериальной компоненты Реографической волны достоверно уменьшается на 0,03 и 0,07 Ом соответственно (р<0,05).

    Время быстрого и медленного кровенаполнения сосудов глаза в возрасте 50–59 соответствует средним показателям нормы, в возрасте 60–69 лет имеется несущественное увеличение названных показателей и оно недостоверно (р<0,05). В возрасте 70–79 и 80–89 лет время быстрого и медленного кровенаполнения сосудов глаза достоверно увеличивается на 0,03, на 0,07 и 0,06 сек соответственно (р<0,05).

    С увеличением возраста уменьшается и величина пульсового кровенаполнения сосудов глаза. Особенно это выражено в возрасте 70–79 и 80–89 лет, когда данный показатель достоверно уменьшается на 1,2 и 2,1 ед (р<0,05).

    Реографический коэффициент, характеризующий относительную величину объемной скорости крови в сосудах глаза также значительно уменьшается у лиц контрольной группы в зависимости от возраста. Особенно это выражено в возрасте 70–79 и 80–89 лет, когда данный показатель уменьшается на 0,04 и 0,07‰ соответственно в сравнении с нормой (р<0,05).

    У больных со стабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД в возрасте 50–69 лет имеется снижение изучаемых показателей, но это снижение незначительное в сравнении с нормой и оно недостоверно (р<0,05), и только в возрасте 70–79 и 80–89 лет наблюдается существенное снижение всех 5 изучаемых показателей, характеризующие кровоснабжение глаза и это снижение достоверно (р<0,05).

    У больных с нестабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД во всех возрастных группах выявлено существенное достоверное снижение изучаемых показателей.

    Так амплитуда артериальной компоненты Реографической волны снижается на 0,04–0,18 Ом в сравнении с нормой, время быстрого и медленного кровенаполнения увеличивается от 0,04 до 0,16 сек и от 0,05 до 0,16 сек соответственно в сравнении с нормой. Величина пульсового кровенаполнения сосудов глаза снижается от 0,06 до 3,0 ед. и величина Реографического коэффициента снижается от 0,4 до 1,4 ‰ в сравнении с нормой (р<0,05).

    Подводя итог изучения показателей, характеризующие кровенаполнение сосудов головного мозга и сосудов глаза, у лиц контрольной группы обнаружено, что в возрасте 50–59 лет церебральная и интраокулярная гемодинамика соответствует средним показателям нормы. В возрасте 60–69 лет выявлено незначительное снижение всех изучаемых параметров гемодинамики головного мозга и глаза, и оно недостоверно. В возрасте 70–79 и 80–89 лет обнаружено существенное достоверное снижение всех гемодинамических показателей: церебральных и внутриглазных.

    Можно предположить, что у пожилых людей это связано с возможным изменением работы сердца, состоянием аорты, сонных артерий и интрацеребральных сосудов. Снижение кровенаполнение в сосудах головного мозга непосредственно сказывается на гемодинамике сосудов глаза: у лиц контрольной группы выявлено существенное достоверное снижение интраокулярного кровенаполнения, особенно в возрастных группах 70–79 и 80–89 лет.

    У больных со стабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД в возрасте 50–59 лет показатели церебральной и интраокулярной гемодинамики не отличаются от нормы. В возрасте 60–69 лет выявлено незначительное снижение всех показателей, характеризующие кровоснабжение сосудов головного мозга и глаза, но это снижение недостоверно. В возрасте 70–79 и 80–89 лет обнаружено значительное достоверное снижение всех изучаемых гемодинамических показателей глаза и достоверное увеличение время быстрого и медленного кровенаполнения сосудов головного мозга.

    У больных с нестабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД имеется выраженное достоверное снижение кровенаполнения сосудов головного мозга и глаза во всех возрастных группах: начиная с 50–59 летнего возраста и продолжая ухудшаться в последующие возрастные периоды.

    Полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии кровенаполнения сосудов головного мозга на гемодинамику глаза, особенно у больных с нестабилизированным течением ПОУГ, у которых имеется достоверное снижение кровоснабжения глаза во всех возрастных группах.

    Выводы. У лиц контрольной группы, без признаков глаукомы, в возрасте 70–79 и 80–89 лет имеется достоверное снижение кровенаполнения сосудов головного мозга и сосудов глаза в сравнении с нормой.

    У больных со стабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД в преклонном возрасте 70–79 и 80–89 лет имеется снижение интраокулярной гемодинамики и скорости кровотока в сосудах головного мозга.

    У больных с нестабилизированным течением ПОУГ и нормализованным ВГД снижение церебральной и интраокулярной гемодинамики начинается уже с 50–59 летнего возраста и существенно усугубляется во все последующие возрастные периоды. Имеется определенная зависимость гемодинамики глаза от кровенаполнения сосудов головного мозга во всех возрастных группах, особенно у больных с нестабилизированным течением ПОУГ.


Страница источника: 188

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru