Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Непроникающая глубокая склерэктомия и ее варианты в лечении первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы)


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) была разработана С. Н. Федоровым с соавт. [14] и в настоящее время она является одной из наиболее распространенных операций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ).

    НГСЭ представляет собой, по сути, расширенный вариант синусотомии и отличается от нее «обнажением» периферического участка десцеметовой мембраны. По одним данным, операция усиливает преимущественно внедренажный отток, по другим — трабекулярный, хотя после операции через обнаженную периферию десцеметовой мембраны фильтрация увеличивается больше, чем в норме.

    Данное вмешательство так же, как и синусотомия проводится без вскрытия передней камеры глаза, что существенно уменьшает число и тяжесть интра– и послеоперационных осложнений (в среднем до 2–4 %), которые, тем не менее, существуют. Прогрессирование катаракты после непроникающих операций диагностируется значительно реже. Анализ сравнительной эффективности и числа осложнений при трабекулэктомии и НГСЭ показал, что последняя менее эффективна, но вызывает и меньшее число осложнений [1,5,18]. Необходимо также указать и на технические трудности при выполнении НГСЭ, с которыми сталкиваются даже опытные хирурги.

    Многие исследователи указывают на непродолжительность гипотензивного эффекта традиционной НГСЭ [4,16,18]. Основными причинами неэффективности НГСЭ являются избыточное рубцевание в зоне операции (чаще всего склеро–склеральное сращение), чрезмерная пигментация и склероз трабекулы, снижающие ее фильтрационную способность, блок корнем радужки, выраженная атрофия прикорневой ее части, неверное определение показаний к операции [2,11]. С. Ю. Петровым [7] было показано, что проведение данной операции показано больным ПОУГ с преимущественно интрасклеральной формой ретенции, а существенную роль в повышении гипотензивного эффекта НГСЭ играет микрофистулизация вследствие интраоперационных перфораций. Гистоморфологический анализ биоптатов, взятых при повторных операциях, показал, что причиной повышения офтальмотонуса после НГСЭ является несостоятельность внутренней стенки фильтрующей зоны. Псевдоэксфолиативный синдром является фактором риска неэффективности НГСЭ, по крайней мере, в ее классическом варианте.

    Метод оптической когерентной томографии позволяет определить уровень ретенции внутриглазной жидкости при самых ранних признаках декомпенсации (до 3 мес.) в хирургически сформированных путях оттока и решать вопрос о виде дополнительного вмешательства (нидлинг, ревизия зоны операции) [11]. При необходимости повторного оперативного вмешательства предпочтение следует отдавать операциям проникающего типа [8], причем наиболее предпочтительным является использование дренажей (в частности, коллагеновых типа «ксенопласт» или модифицированной коллагеновой губки), которые с успехом можно использовать, как в зоне ранее выполненного вмешательства, так и в новой области [2].

    Классическая методика НГСЭ подвергается различным модификациям с целью пролонгации гипотензивного эффекта. Это чаще всего реализуется через технические приемы и варианты операции, способствующие уменьшению рубцевания в зоне вмешательства. В частности, была предложена микроинвазивная НГСЭ (разрез конъюнктивы иразмеры склерального лоскута уменьшены до 2,5–3 мм), техника которой была разработана Е. Х. Тахчиди [10]. Это обусловило уменьшение осложнений, незначительную выраженность процессов рубцевания и более быструю стабилизацию клинико–функциональных показателей, но вызвало необходимость своевременноговыполнения лазердесцеметогониопунктуры, которая наиболее эффективна в первые 2 недели — 1 месяц после операции и при исходном ВГД, не превышающем 30 мм рт. ст. [16].

    Рядом авторов было предложено усилить гипотензивный эффект НГСЭ посредством интрасклерального микродренирования по П. И. Лебехову, укорочения поверхностного склерального лоскута путем его частичного иссечения или фиксации в приподнятом состоянии, в частности, к середине боковых стенок или путем ущемления его в циклодиализной щели и обнажения склерального ложа, формирования дренажного канала за пределы поверхностного лоскута, оптимизации формирования конъюнктивального лоскута для избежания проекции послеоперационногорубцана склеральном лоскуте, нанесения радиочастотных коагулянтов по краю десцеметовой мембраны для увеличения фильтрации через нее, перемещения участка круговой связки роговицы под эписклеральный лоскут для профилактики склеро–склеральных сращений, заполнения интрасклеральной полости вискоэластиком, сочетание НГСЭ с активацией трабекулярной мембраны, вискоканалостомией и эксплантодренированием супрахориоидального пространства, а также проведения эксимер–лазерной технологий, при которой осложнения наблюдаются в 2 раза реже, чем при «ножевой» хирургии [6, 9 и др.].

    Отдельные авторы привносят в технику НГСЭ элементы переднего циклодиализа, трабекулотомии, однако, дефект внутренней стенки шлеммова канала выполняется по обе стороны от иссеченного глубокого склерального лоскута, т. е. вне его проекции [16]. При этом, для профилактики раннего избыточного рубцевания, авторы также, как и В. Ф. Экгардт [17], под конъюнктиву в ближайшие сутки после операции вводят фторурацил и дексазон.

    Для повышения эффективности НГСЭ используют коллагеновый имплантат, насыщенный цитокинами (препарат «Суперлимф»), который не только существенно снижает риск рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости, но и риск развития катаракты. Однако, чаще всего для профилактики рубцевания используют все же цитостатики [12,19–21], которые повышают эффективность НГСЭ. Д. И. Иванов, З. В. Катаев [3] рекомендуют применение цитостатиков (в частности, митомицина С) только при повторных НГСЭ, причем даже на их фоне гипотензивный эффект в отдаленные сроки был получен только в 65 % случаев, а к реоперациям пришлось прибегнуть почти в 23 %.

    Некоторые авторы видят возможность усиления гипотензивного действия НГСЭ в сочетании с расширением и дренированием шлеммова канала гидрогелевыми или коллагеновыми дренажами [15], катетеризацией его с имплантацией полипропиленовой нити. Роль дренажей (в частности, Т–образного гидрогелевого и оснащенного митомицином С, полимерного эластичного магнитного, на основе коллагена, в т. ч. костного «Ксенопласт» для профилактики склеро — склеральной адаптации субтенонового дренирования и др.) в хирургии ПОУГвсе еще остается спорным вопросом, хотя большая часть исследователей свидетельствует в пользу их применения, особенно в случаях риска развития избыточного рубцевания, например, при далекозашедшей глаукоме, повторных операциях, на единственных глазах. Однако, существует и противоположная точка зрения [13].

    Выводы. Наличие большого числа способов повышения эффективности непроникающих операций свидетельствует об отсутствии удовлетворения хирургов их результатами, что обуславливает постоянное их совершенствование, что чаще всего реализуется через технические приемы, способствующие уменьшению рубцевания в зоне вмешательства. Поэтому исследования в этом направлении следует считать актуальными и перспективными.


Страница источника: 170

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Рейтинг@Mail.ru