Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Дифференцированный хирургический подход к лечению первичной открытоугольной и вторичной рефрактерной глаукомы


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Успех хирургического вмешательства при глаукоме определяется не только своевременностью его выполнения, но и адекватностью метода операции. В настоящее время является совершенно очевидным то обстоятельство, что офтальмохирург должен иметь в своем распоряжении не одну, а несколько операций, каждая из которых должна применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации. Расширение арсенала микрохирургических вмешательств делает возможным осуществление индивидуального подхода к выбору оптимальной методики операции, что позволяет улучшить гипотензивные результаты, сохранить зрительные функции и снизить число осложнений при хирургическом лечении глаукомы.

    Нами был предложен комплекс микрохирургических вмешательств для лечения больных первичной открытоугольной и вторичной рефрактерной глаукомой, предполагающий дифференцированный подход к их выбору (в зависимости уровня ретенции, уровняофтальмотонуса, коэффицинта легкости оттока, стадии и формы заболевания, ожидаемого риска послеоперационногоизбыточного рубцевания наличия или отсутствия неоваскуляризации радужки и угла передней камеры (УПК) и т. д.) для получения более стойкого гипотензивного эффекта по сравнению с традиционными операциями или сопоставимого с ними результата, но со значительно меньшим числом осложнений, что обеспечило бы более высокую сохранность зрительных функций.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 350 больных (366 глаз). Пациентов первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) было 222 (233 глаза), пациентов с вторичной рефрактерной глаукомой (РГ) — 130 (133 глаза).

    Для хирургического лечения ПОУГ былопредложено несколько вариантов операции.

    Эффективность синусотомии с образованием увеального кармана изадней циклоретракцией исследована у 28 больных (28 глаз) ПОУГ I–III стадии в сравнении с традиционной субсклеральной синусотомией (11 пациентов, 12 глаз). Анализ эффективности частично фистулизирующей операции — непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с передним циклодиализом (ЦД) проведен у 35 больных (35 глаз) в сравнительном аспекте с традиционным вмешательством полностью фистулизирующего типа — глубокой склерэктомией (ГСЭ), выполненной у 33 пациентов (34 глаза). Результаты фистулизирующих операций: крестообразной синусотрабекулотомии (патент РФ № 2071748,1997 г.) с фиксацией верхушки склерального лоскута в супрахориоидальном пространстве (42 пациента, 47 глаз) и двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой (46 больных, 50 глаз) изучены в сравнении с традиционной трабекулэктомией (27 больных, 27 глаз).

    Для хирургического лечения вторичной рефрактерной глаукомы был разработан ряд новых оперативных вмешательств. Сравнительные исследования гипотензивной эффективности предложенной нами операциитоннельной трабекулэктомии (ТЭ) с иридоциклоретракцией (патент РФ 2131236, 1999 г.) проведены у 22 больных в сравнительном аспекте с традиционной ТЭ (17 пациентов). Эффективность разработанного криомикрохирургического метода лечения (трансконъюнктивальной криоциклопексии или криоциклоретинопексии на 270–300° окружности глаза с ретробульбарным введениемаминазина — на 1 этапе и последующей — через 7–14 дней фистулизирующей операции в нижнем секторе глаза — на 2 этапе, патент РФ №2197931, 2003 г.) неоваскулярной глаукомы (НВГ) исследована у 30 больных (33 глаза) в сравнении с изолированной криоциклотерапией (27 больных).

    Результаты хирургического лечения НВГ с предварительным использованием ингибиторов VEGF (в переднюю камеру и субконъюнктивально в 2–х противоположных секторах с последующей контраппертурной фистулизирующейоперацией, патент РФ № 2392912, 2010 г.) в сравнении с изолированными фистулизирующими операциями (типа ТЭ) исследованы у 34 больных (34 глаза).

    Сроки наблюдения за оперированными пациентами варьировали от 6 до 36 месяцев. Всего в отдаленные сроки было обследовано 274 пациента (281 глаз).

    Результаты и обсуждение. Синусотомия с задней циклоретракцией и образованием увеального карманапозволила добиться нормализации ВГД без дополнительной гипотензивной терапии в отдаленном (до 1,5 лет) послеоперационном периоде в 66,7 %, что значительно превысило результат традиционной синусотомии (25 %), проведенной в те же сроки. Положительного результата удалось достичь у пациентов с I– II стадиями ПОУГ и умеренно повышенным офтальмотонусом. Операция оказалась абсолютно неэффективной в далекозашедшей стадии ПОУГ.

    Более высокую эффективность предложенного варианта синусотомиимы склонны объяснить следующими техническими особенностями операции. В результате операции расширяется супрацилиарная щель и предупреждается сращивание склерального лоскута с поверхностью цилиарного тела. Образование увеального кармана в сочетании с задней циклоретракцией позволяет создать дополнительный путь оттока влаги из передней камеры через трабекулу в супрахориоидальное пространство.

    Для усиления гипотензивного эффекта НГСЭ нами было предложено производить на этапе данной операции передний циклодиализ, что обеспечило элемент частичной фистулизации. Оперативное вмешательство, выполненное по данной методике у больных ПОУГ, позволило обеспечить компенсацию офтальмотонуса, в целом, в 92,8 % случаев у больных с различной формой ретенции, что в сроки до 2 лет оказалось сопоставимо с эффективностью традиционной проникающей операции — ГСЭ (93,3 %). Поскольку механизм действия операции предусматривает создание оттока камерной влаги не только через трабекулу и периферическую часть десцеметовой мембраны, но и циклодиализную щель, то данное вмешательство может применяться при I–III стадиях ПОУГ, независимо от формы ретенции и уровня ВГД. Укрепление склерального лоскутав приподнятом состоянии в виде «мостика» эффективно препятствует рубцеванию между листками склеры.

    Классическими операциями проникающего типа являются синусотрабекулотомия (СТТ) и трабекулэктомия (ТЭ), которые содержат элемент фистулизации. СТТ сопровождается меньшим числом осложнений, чем ТЭ, но является более сложной в техническом и менее эффективной в гипотензивном отношении. С целью повышения гипотензивного эффекта и упрощения техники операции, была разработана крестообразная СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супрахориоидальномпространстве.

    Операция позволяет при ПОУГ I-III стадий в отдаленные сроки обеспечить достаточно стойкий гипотензивный результат (86,0 %), сопоставимый с традиционной ТЭ (81,0 %), и уменьшить число послеоперационных осложнений (гифемы — в 1,7, цилиохориоидальной отслойки — в 3,5 раза). Данное вмешательство оказалось достаточно эффективным в тех случаях, когда степень ожидаемого послеоперационного рубцевания невелика (пожилой возраст, отсутствие псевдоэксфолиаций, предыдущих антиглаукоматозных операций и т. п.), а также у больных вторичной увеальной глаукомой, оперированных на фоне полностью купированного воспалительного процесса. Технически крестообразная СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве выполняется проще, чем ТЭ. В частности, в ней отсутствует элемент иссечения участка дренажной зоны склеры, нет необходимости в абсолютной локализации шлеммова канала и укрепления лоскута склеры швами. ТЭ является разновидностью фистулизирующих операций и остается«золотым стандартом» в хирургии глаукомы. Однако, у 15–30 % больных в отдаленные сроки после операции наблюдается рецидив повышения офтальмотонуса вследствие рубцевания вновь образованных путей оттока. Исходя из представления, что рубцовое препятствие оттоку камерной влаги под конъюнктиву может первично возникнуть в разных отделах фистулезного хода, была разработана операция — двойная ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой. Предложенная модификация ТЭ позволила существенно увеличить эффективность хирургического лечения ПОУГ I–III стадий, особенно у пациентовс высоким риском раннего избыточного послеоперационного рубцевания в зоне фильтрации (реоперации, возраст моложе 50 лет, псевдоэксфолиативный синдром, и т. п.).

    В отдаленные сроки до 2,5 лет нормализации офтальмотонуса без дополнительного использования гипотензивной терапии удалось достигнуть в 92,0 % случаев. Данная операция оказалась достаточно эффективной и при терминальной стадии ПОУГ без проявлений рубеоза, обеспечив через 1,5 года наблюдения гипотензивный успех в 72,7 %случаев и 100 % органосохранный эффект. Каждый из элементов техники операции направлен на замедление рубцовых процессов в разных отделах фистулезного хода, благодаря чему достигается длительное функционирование последнего. Наличие 2–х лимбальных фистул под одним склеральным лоскутом существенно снижает возможность рецидива повышения офтальмотонуса, связанного с рубцеванием трабекулэктомического отверстия. Иссечение эписклеры, богатой клеточными элементами и сосудами, приводит к замедлению рубцевания в зоне фильтрационной подушки. Дубликаторная складка из глубоких слоев склеры эффективно препятствует рубцовому сращению между листками склеры и способствует формированию депо внутриглазной жидкости под склеральным лоскутом.

    При неэффективности синусотомии с задней циклоретракцией и образованием увеального кармана (непроникающей операции), НГСЭ с циклодиализом (частично фистулизирующей операции) или СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве (проникающей операции) предпочтение, на наш взгляд, следует отдать фистулизирующей операции типа ТЭ или ГСЭ, а в случае неудачидвойной ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой — дренажной хирургии.

    После проведение тоннельной ТЭ с иридоциклоретракциейу пациентов с травматической (в т. ч. афакической или артифакической), увеальной глаукомой, а также НВГ, нормализация внутриглазного давления (ВГД) в сроки наблюдения до 2 лет была достигнута в 81,3 % (включая случаи на гипотензивном режиме), что превысило результативность классических фистулизирующих операций — 72,7 %. Зрительные функции сохранились на дооперационном уровне соответственно у 68,8 % и 54,5 % больных. Наибольшее число геморрагических осложнений и наихудшие результаты были получены у больных с НВГ, преимущественно, из–за прогрессирования основного процесса (стойкая нормализация ВГД при данной форме РГ была достигнута всего лишь в 20 % случаев).

    Использование 2–этапного криомикрохирургического метода у больных с НВГ позволило нормализовать ВГД в 78,5 % случаев (в т. ч. в 71,4 % — без гипотензивной терапии) при сроке наблюдения до 3 лет. В контрольной группе больных, где применялась изолированная криопексия, нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки отмечена только в 52,9 %, причем лишь в 29,4 % он был стойким. Остаточные зрительные функции у больных с далекозашедшей стадией НВГ удалось сохранить соответственно в 75 % и 50 % случаев. Данный метод рекомендуется к применению при НВГ с недостаточной прозрачностью преломляющих сред и отсутствием выраженной неоваскуляризации УПК.

    Предварительное введение блокаторов VEGF позволило значительно снизить (с 73,7 % до 26,7 %) число геморрагических осложнений при последующем хирургическом лечении НВГ. Нормализация ВГД в отдаленные сроки (до 1,5 лет) после данного комбинированного способа лечения НВГ достигнута в 84,6 % случаев (в 76,9 % — без гипотензивной терапии), зрительные функции сохранены в 80 %, органосохранный эффект получен в 100 %. В контрольной группе, где применялась одна из традиционных фистулизирующих операций, в сравниваемые сроки наблюдения гипотензивный эффект наблюдался только у 42,8 % пациентов (половина из них нуждалась в дополнительной гипотензивной терапии), функциональный — у 44,4 %. У 7,2 %, в связи с рецидивом высокого ВГД и болевого синдрома, пришлось прибегнуть к энуклеации глаза.

    При неудаче тоннельной ТЭ с иридоциклоретракцией и предложенных комбинированных методов оперативных вмешательств у больных НВГ с сохранившимися зрительными функциями целесообразно прибегнуть к хирургическому вмешательству с использованием дренажа в другом секторе глаза. Поскольку нормализация ВГД является важной предпосылкой для исчезновения рубеоза радужки, то у пациентов с НВГ желательно еще и предварительное использование ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).

    Выводы. Предложенный дифференциальный подход к хирургическому лечению первичной открытоугольной и вторичной рефрактерной глаукомы с использованием предложенных оперативных вмешательств способствует повышению эффективности гипотензивных и функциональных результатов операций и медико-социальной реабилитации больных данной категории.


Страница источника: 168
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru