Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Новые подходы к эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы на основе фотопротекции и фотополимеризации


1Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

    Многолетние клинические наблюдения за пациентами, которым проводилась эксимерлазерная абляция по поводу помутнений в роговице, указывают на принципиальную возможность снижения остаточной её толщины (ниже 300 мкм) без риска развития помутнения и индуцированного кератоконуса [5, 11]. Именно этот факт указывает на наличие эффектов фотопротекции и фотополимеризации при абляции.

    Цель — рассмотреть новые подходы к эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы на основе фотопротекции и фотополимеризации.

    Материал и методы. В основу работы положены многолетние клинические наблюдения за результатами фототерапевтических и фоторефракционных операций на роговице (ФРК, ЛАСЭК, ЭпиЛАСИК, ЛАСИК, ФемтоЛАСИК) на эксимерных лазерных офтальмологических установках I–V поколений. Кроме того, были проанализированы фундаментальные исследования различных авторов об особенностях взаимодействия излучения с длиной волны 193 нм с тканью роговицы в процессе абляции. Особый акцент был сделан на морфоструктурные и регенераторные изменения в роговице в различные сроки после проведенных эксимерлазерных фоторефракционных операций в эксперименте и клинике. Были также проанализированы ранее проведенные собственные экспериментальные исследования по лазер-индуцированному рефракционному кератомоделированию.

    Результаты и обсуждение. Роговая оболочка является не только главной преломляющей структурой глаза, но и важным барьерным фильтром, полностью задерживающим дальний (С), частично средний (В) ультрафиолет и ослабляющим интенсивность потока фотонов ближнего ультрафиолета (А).

    В ходе лазерной абляции излучением эксимерного лазера с длиной волны 193 нм продуцируются видимая и ультрафиолетовая флуоресценция.

    При фоторефракционной абляции, несмотря на то, что большая часть эксимерлазерного излучения поглощается, часть его трансформируется в более длинные волны с пиком в диапазоне от 310 до 330 нм [3, 5, 14]. Это создает эффект наводящей вторичной флуоресценции, излучение которой проникает гораздо глубже, чем испаряемый слой стромы роговицы, и этот эффект потенцируется по мере абляции [3, 5, 13, 14].

    С увеличением общего объёма абляции роговицы, суммарная доза облучения кератоцитов трансформированным излучением эксимерного лазера увеличивается. Это вызывает эффекты стимуляции или апоптоза кератоцитов и может привести к неадекватной ответной регенераторной реакции с развитием фиброплазии. Эффект апоптоза и наличие стимулированных кератоцитов (кератобластов) были выявлены в исследованиях по световой и электронной микроскопии в различные сроки после фоторефракционной абляции роговицы на глазах экспериментальных животных [5, 11, 16]. Данный эффект был подтвержден рядом авторов в клинике при проведении конфокальной микроскопии [10, 17]. Так, Майчук Н. В. [10] выявила, что разреженность фиброцеллюлярной сети на фоне практически прозрачного экстрацеллюлярного матрикса сохраняется до 8 месяцев после операции ЛАСИК, и только к 12 месяцам восстанавливалась плотность кератоцитов и цитоархитектоника, свойственная нормальной роговице. Эти исследования показали, что даже при такой щадящей операции, как ЛАСИК, после УФ фотоабляции роговице требуется довольно длительный период восстановления.

    Вторичная УФ флуоресценция в ходе фоторефракционной абляции приводит к излишнему накоплению перекисных радикалов, которые, в свою очередь, оказывая повреждающее действие на кератоциты и тканевые структуры стромы роговицы, могут провоцировать избыточную асептическую воспалительную и регенераторную реакции. В итоге развивается фиброплазия с различной степенью выраженности возвратной регенераторной миопии [5].

    Все эксимерлазерные рефракционные операции на роговице создают условия ультрафиолетовой (УФ) нагрузки на роговицу, которая тем больше, чем более продолжительно время и объём абляции. При проведении фоторефракционной кератоэктомии нередки случаи неадекватной ответной регенераторной реакции с формированием различной степени выраженности фиброплазии и возвратной регенераторной миопизации. Фиброплазия, как правило, развивается субэпителиально, преимущественно в поверхностных слоях стромы роговицы. Именно это является основным моментом отказа от технологии фоторефракционной кератоэктомии (ФРК), особенно в случаях высоких степеней аметропий. Отклонения от запланированной рефракции из-за неадекватной ответной регенерации имеют место даже при выполнении фоторефракционной абляции по технологии лазерного in situ кератомилёза (ЛАСИК). Кроме того, в редких случаях, но возможно развитие асептической реакции в виде диффузного ламелярного кератита. Наконец, после операции ЛАСИК возникают такие ситуации, когда развивается индуцированный кератоконус, несмотря на казалось бы достаточную расчетную остаточную толщину роговицы в зоне абляции.

    С учетом всего вышеизложенного УФ фотопротекцию можно рассматривать как патогенетически ориентированный подход для снижения ультрафиолетовой нагрузки на строму и кератоциты роговицы в ходе фоторефракционной абляции. Ультрафиолетовая фотопротекция может быть осуществлена уже на этапе подготовки к эксимерлазерной фоторефракционной операции. УФ фотопротекция показана и непосредственно в ходе проведения эксимерлазерной абляции. В зависимости от объёма эксимерлазерной рефракционной кератоэктомии, первичной ответной реакции на операцию и конкретной технологии эксимерлазерного рефракционного вмешательства показано проведение УФ фотопротекции в раннем и позднем послеоперационных периодах. Практическая реализация каждого подхода или их комбинаций предусматривает различные варианты решений. Так, УФ фотопротекция на этапе подготовки к эксимерлазерной фоторефракционной операции предполагает целый ряд оптических и медикаментозных профилактических мер, предусматривающих повышение устойчивости роговицы к УФ излучению перед операцией. УФ фотопротекция в ходе проведения эксимерлазерной абляции позволяет минимизировать действие видимой и УФ флуоресценции, возникающей в ходе абляции. Это может быть достигнуто путём локального применения средств, инактивирующих перекисные радикалы, которые инициируются УФ фотонами в ходе фоторефракционной кератоэктомии. Первые работы в этом направлении были опубликованы нами 14 лет назад и продолжаются по настоящее время [5, 6].

    Новым интересным направлением в эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы является барьерная спектральная защита от УФ наводящей флуоресценции в ходе фоторефрационной абляции. Это касается слоёв стромы роговицы, подлежащих к зоне абляции. Технологические подходы к её реализации в настоящее время нами разрабатываются и после патентования будут изложены в последующих публикациях.

    В ответ на послеоперационную асептическую и последующие регенераторные реакции в роговице накапливаются перекисные радикалы. В свою очередь, барьерная УФ фильтрация роговицей светового потока сама по себе инициирует процессы перекисного окисления в ней.

    Вот почему прооперированная роговая оболочка нуждается в дополнительной фотопротекторной защите от внешнего УФ излучения на период до полной стабилизации кераторефракционных показателей и её морфофункциональной нормализации по данным конфокальной микроскопии. Практическая реализация данного подхода может быть осуществлена различными способами, изложение которых не входит в задачи настоящей работы.

    Различные подходы к фотопротекции позволяют наметить и новые пути фотополимеризации, как варианта, предотвращающего ослабление биомеханический свойств роговицы после различных фоторефракционных операций. Исследования в этом направлении были начаты нами много лет назад в экспериментах по лазер-индуцированному рефракционному кератомоделированию [1, 2, 7–9]. Уже сегодня фотополимеризация с эффектом кросслинкинга может проводиться на качественно новом, более высоком уровне. Такой подход нашел применение для профилактики индуцированного кератоконуса при операции лазерного кератомилёза и предусматривает проведение ультрафиолетового кросслинкинга непосредственно перед фоторефракционной абляцией [12]. Многие вопросы о целесообразности такой комбинации являются спорными и ещё требуют дальнейшего изучения, прежде чем рекомендовать данную технологию для практического внедрения при эксимерлазерных рефракционных вмешательствах на роговице.

    Выводы.

    1. Патогенетическая направленность фотопротекции и фотополимеризации в эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы обусловлена особенностями взаимодействия излучения длиной волны 193 нм с роговицей и её ответной морфофункциональной регенераторной реакцией на абляцию.

    2. Ультрафиолетовая фотопротекция показана на подготовительном этапе, в ходе и после эксимерлазерных рефракционных вмешательств на роговице и должна учитывать объём абляции, первичную ответную реакцию на воздействие и конкретную технологию фоторефракционной операции.

    3. Ультрафиолетовую фотополимеризацию роговицы в фоторефракционной хирургии роговицы можно рассматривать, как фактор, снижающий ослабление биомеханических свойств роговицы, и её технология нуждается в дальнейшей разработке.


Страница источника: 89

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru