При проведении кератопластики требуется не только прозрачное приживление роговичного трансплантата, но и наилучший рефракционный результат. Послеоперационная аметропия является основной причиной снижения зрения, даже после успешно проведенной кератопластики на глазах с кератоконусом при отсутствии патологии внутриглазных сред [1–4, 10]. Рефракционные отклонения возможны как после сквозной, так и после эпикератопластики.

    Существуют два основных подхода к решению проблемы индуцированных аметропий: при помощи эксимерного лазера методом фоторефракцонной кератэктомии (ФРК) или интрастромального лазерного кератомилеза in situ (LASIK).

    По данным Семенова А. Д., Доги А. В. ФРК — это высокоэффективный и безопасный метод коррекции остаточной миопии и астигматизма после кератопластики [4, 5]. В последнее время широко применяется имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) для коррекции высоких и сложных рефракционных отклонений при кератоконусе. Данная методика представляется перспективной для коррекции остаточных и индуцированных аметропий у больных, перенесших кератопластику. Применение этого способа коррекции после сквозной кератопластики сопряжена с высоким риском осложнений, однако после эпикератопластики его возможности остаются мало изученными.

    Однозначного мнения о том, какой из методов является наиболее оптимальным для коррекции индуцированных аметропий, в настоящее время нет.

    Цель — оценить эффективность фоторефракционной кератэктомии и имплантации ИРС Keraring в коррекции остаточной аметропии после эпикератопластики на глазах с кератоконусом.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов (25 глаз), перенесших эпикератопластику по поводу кератоконуса. Возраст пациентов варьировал от 21 до 35 лет. Операции проводились в сроки от 1 до 3 лет после эпикератопластики. С целью коррекции различной остаточной аметропии на 15 глазах (15 пациентов) была выполнена ФРК по стандартной методике с использованием эксимерлазерной установки Nidek — EC5000.

    На 10 глазах (10 пациентов) с целью коррекции миопического и цилиндрического компонента рефракций была проведена имплантация интрастромальных роговичных сегментов Keraring (Mediphacos, Бразилия) по рекомендованной номограмме.

    Всем пациентам проводились стандартные и дополнительные методы обследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, ультразвуковое А, В–сканирование, биомикроскопия, офтальмоскопия, кератотопография роговицы (Nidek OPD-scan, Япония), оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography «Vizante–OCT, Carl Zeiss» Германия), конфокальная биомикроскопия (Heidelberg Retinal Tomographer HRT–III, «Heidelberg Engineering» Германия) до и через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.

    Во всех 25 глазах отмечалась миопическая рефракция. Сферический компонент рефракции, варьировал от —2,75Д до —14,0 Д и в среднем составлял —8,2±0,37 Д. Цилиндрический компонент колебался от —1,75Д до —14, О Д, в среднем составлял —7,7±0,56 Д. Толщина роговицы в центре, в среднем составляла 730±13 мкм, на периферии — 790+17 мкм. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), независимо от вида и величины исходной миопической рефракции, варьируя от 1650 до 1850 кл/кв. мм, равнялась в среднем 1750±139 клеток/мм2, длина глаза — 23,48±0,42 мм, ВГД — 16,2±0,53 мм рт. ст., оптическая сила роговицы в среднем составила 53,16±0,73 Д.

    Критериями отбора для проведения ФРК служили: прозрачность трансплантата и оптических сред глаза (хрусталик, стекловидное тело), отсутствие изменений в сетчатке и зрительном нерве, толщина трансплантата не менее 400 мкм, ПЭК не ниже 1500 клеток/мм2, стабильность рефракции, наличие миопической рефракции в сочетании с правильным симметричным и асимметричным астигматизмом до 4,0 D по данным кератотопографии.

    Показаниями к имплантации ИРС были: непереносимость контактной или неэффективность очковой коррекции, миопический компонент рефракции, высокие значения роговичного астигматизма.

    Некорригированная острота зрения (НКОЗ) во всех исследованных глазах варьировала от 0,05 до 0,1, корригированная острота зрения (КОЗ) от 0,1 до 0,5.

    ФРК выполнена по стандартному протоколу под местной анестезией. Деэпителизация проводилась после апликации 96 % раствора спирта.

    Длительность абляции не превышала 1,5–2 минуты. После процедуры в оперированный глаз закапывали раствор антибиотика и накладывали мягкую контактную линзу. Линзу удаляли из глаза на 1–2–й день после операции. Применение стероидов начинали после эпителизации роговицы. Все операции прошли без осложнений.

    Имплантация интрастромальных роговичных сегментов Keraring выполнялась под местной и проводниковой анестезией. В выделенной оптической зоне роговицы по сильному меридиану алмазным ножом с дозированной подачей проводили несквозной надрез эпитрансплантанта до боуменовой мембраны собственной роговицы.

    Механическим расслаивателем формировали роговичные тоннели и в 5 мм зоне устанавливали имплантаты в пространство — «карман» между биолинзой и роговицей реципиента. Размеры сегментов зависели от вида и степени клинической рефракции пациента. Подбор интрастромальных роговичных сегментов осуществляется согласно номограмме. В послеоперационном периоде применяли противовоспалительные и репаративные средства.

    Результаты и обсуждение. В первые дни после операции функциональный результат был ниже исходных показателей в обеих группах из– за выраженного роговичного синдрома.

    Ранний послеоперационный период у больных первой группы после ФРК протекал благоприятно, эпителизация наступала на 2–3–е сутки.

    Сферический компонент рефракции снизился в среднем с —5,75 ±1,25Д до —1,15±0,37 Д. Цилиндрический компонент также снизился с —3,5 ±0,5Д до —0,9±0,26 Д. При этом по данным кератотопографии преломляющая сила роговицы уменьшилась до 45,14±1,03 Д.

    К концу 1–го месяца у пациентов после ФРК анатомо-функциональные показатели оставались стабильными. У 5 больных (33 %) наблюдался псевдохейз в течение 3–6 месяцев, который исчез у 3 пациентов на фоне длительного лечения стероидными препаратами.

    Через 1 год после ФРК в 13 (86,7 %) глазах роговицы были прозрачными. В 1 (6,65 %) глазу отмечались участки незначительных точечных помутнений, видимых лишь при боковом освещении, в 1 (6,65 %) глазу наблюдалась легкая облачковидная фиброплазия 0,5–1 балл, не снижающая остроту зрения. Оптическая сила роговицы к 12 месяцам после ФРК составляла в среднем 44,3±0,07Д, острота зрения без коррекции повысилась в среднем до 0,5+0,01, а с коррекцией соответственно до 0,64+0,07.

    Ранний послеоперационный период у пациентов второй группы после имплантации интрастромальных роговичных сегментов протекал ареактивно, эпитрасплантат и собственная роговица были прозрачные, сегменты располагались в правильном положении. После операции острота зрения 0,5 без коррекции отмечена у 4 пациентов, 0,4 — у одного, 0,2 у двух, и 0,1 у трех.

    Отмечался остаточный астигматизм от — 2,5 D до — 3,75 D. Рефракционный эффект стабилизировался к 3–4 месяцам. Наивысший рефракционный эффект составил 9,5 D (разница между средней преломляющей силой роговицы до и после операции). Стабилизация остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, а также кератотопографических показателей происходила к 3 месяцу после хирургического вмешательства.

    Несмотря на то, что каждая из вышеизложенных методик имеет свои показания и противопоказания, соблюдение технологии как лазерного вмешательства, так и технологии имплантации ИРС, а также обоснованная и рациональная медикаментозная терапия в послеоперационном периоде позволяет избежать осложнений со стороны трансплантата.

    Выводы. Анализ клинико–функциональных результатов свидетельствует об эффективности и безопасности как фоторефрактивной кератэктомии, так и имплантация ИРС в коррекции остаточной амметропии, у больных перенесших эпикератопластику по поводу кератоконуса. Данные виды методик коррекции посткератопластических аметропий дают обнадеживающие результаты, имеют реальную перспективу для дальнейшего развития и широкого внедрения в клиническую практику.