Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Медицинская реабилитация с анофтальмом и анализ состояния глазопротезной помощи на территории Российской Федерации


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    На правах рукописи
    Лаврентьева Наталья Викторовна
    Медицинская реабилитация лиц с анофтальмом и анализ состояния глазопротезной помощи на территории Российской Федерации.
    14. 01.07 — глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    Москва 2013
    Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно — исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор-заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев )
    Научный руководитель : доктор мед. наук, профессор Е.Н.Вериго

    Официальные оппоненты : Свирин А.В. — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры Чернышева С.Г. — доктор медицинских наук, руководитель отделения бинокулярной и глазодвигательной патологии ФГБУ «Московский научно — исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

    Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно — исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
    Защита состоится «12» марта 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно — исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).
    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно — исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).
    Автореферат разослан «4» февраля 2013 года.
    Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор Киселева Т.Н.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

    Актуальность проблемы. Глазопротезирование является медико-социальной проблемой в реабилитации пациентов с анофтальмом, микрофтальмом, субатрофией глаза вследствие осложнений тяжелой травмы, онкопатологии, воспалительных, врожденных процессов, абсолютной глаукомы (Р.А. Гундорова, Е.Н. Вериго, Л.Т. Архипова, М.Г. Катаев, И.А. Филатова, М.П. Харлампиди, 2002,2003, 2007, 2009, 2011 гг.). По данным Е.П. Садовской (2005г.) на териитории России более 400 000 лиц, нуждающихся в глазном протезировании. Показатель распространенности анофтальма составляет 24,47 на 10 000 населения и число энуклеаций ежегодно неуклонно возрастает.
    Глазопротезирование — единственный метод реабилитации данной категории больных, включающий в себя вопросы клинических, научно-практических, правовых, методологических и др направлений и заключается в следующих составляющих: определение четких показаний к удалению глаза; выбор технологии оперативного вмешательства с использованием имплантата для формирования опорно-двигательной культи (ОДК); адекватное первичное протезирование; ступенчатое протезирование; подбор качественного стандартного протеза из стекла или пластмассы; изготовление протеза индивидуальной формы; соблюдение сроков замены протезов; проведение реконструктивных и пластических операций в области орбиты (при показаниях); психокоррекция [Вальский В.В., Кирюхина С.Л. 1991, Катаев М.Г. 1998, Харлампиди М.П.2002, Филатова И.А. 2005, 2008, Берая М.З. 2006, Гундорова Р.А., Вериго Е.Н. 2011, Стоюхина А.С. 2011].
    Все перечисленные мероприятия осуществляются в различных подразделениях, начиная от крупных офтальмохирургических центров, лабораторий глазного протезирования (ЛГП) до пунктов подбора глазных протезов (ПГП).
    В настоящее время связь между этими структурами утеряна и нуждается в восстановлении, в первую очередь, для соблюдения нормативно-правовых положений, ценообразования, качества выпускаемых протезов из стекла и пластмассы, подготовки медицинских и технических кадров.
    При посттравматической и врожденной патологии, которые наиболее часто сопровождаются деформацией, рубцовыми изменениями конъюнктивальной полости, век, костной орбиты большая роль принадлежит изучению состояния этих структур с помощью компьютерных и ультразвуковых технологий. [Кирюхина С.Л. 1991, Вальский В.В. 1998, Atta H.R. 1999, Byrne S.F., Green R.L. 2002, Вериго Е.Н.,Киселева Т.Н., Штильман М.И. 2012]
    Благодаря анализу полученных данных станет возможным выбор тактики хирургических вмешательств при формировании объемной ОДК и выполнения реконструктивных пластических операций по коррекции анофтальмического синдрома. Исследованиям по этим вопросам в литературных источниках посвящены единичные сообщения, особенно при анализе результатов глазного протезирования в отдаленные сроки наблюдений. [Вериго Е.Н, Садовская Е.П. 2003, 2004,2005,2011, Филатова И.А., Берая М.З. 2008]
    Также практически отсутствуют данные по изучению технологических процессов при производстве глазных протезов из глазопротезного стекла. Учитывая то,что в России сохранилась эта уникальная технология в ряде ЛГП и стеклянные протезы пользуются большим спросом у пациентов, представляет интерес возможность совершенствования процесса изготовления этих изделий.
    Таким образом, работа включает в себя решение вопросов организационного, технологического, правового характера, а также анализ результатов клинико-диагностических данных, полученных при обследовании и лечении пациентов в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Института (рук. — проф. Гундорова Р.А.).

    Цель работы: разработка рекомендаций по повышению эффективности реабилитации лиц с анофтальмом и изучение состояния глазопротезной помощи на территории России.

    Задачи исследования.
    1. Изучить особенности посттравматической патологии, приведшей к удалению глазного яблока и результаты глазопротезирования по данным отделения пластической хирургии и глазного протезирования Инстиута за 3 года.
    2. Обосновать перспективность по использованию методов ультразвукового сканирования орбиты у больных с анофтальмом и субатрофией глаза для определения состояния опорно-двигательной культи, наличия и сохранности кровотока в магистральных сосудах орбиты и глазного яблока, жизнеспособности орбитальных структур.
    3. Для повышения уровня реабилитации пациентов с анофтальмом усовершентствовать технологический процесс по производству глазных протезов из стекла.
    4. Изучить организационные,законодательно-правовые и социальные аспекты глазопротезной помощи на территории Российской Федерации.
    5. Разработать рекомендации по оптимизации глазопротезной помощи для пациентов с анофтальмом и субатрофией глаза на основе анализа клинико-диагностических, организационных, законодательно-правовых и технологических исследований.

    Научная новизна работы.
    1. Изучены клинические характеристики механической травмы глаза, как основной причины энуклеации, определяющие прогноз, исход процесса и показания к удалению глаза. Установлены основные факторы, влияющие на результаты глазопротезирования и снижающие уровень медико-социальной реабилитации пациентов с анофтальмом.
    2. Впервые разработана методика, позволяющая визуализировать структуры орбитальной зоны с использованием новой иммерсионной среды при проведении ультразвукового сканирования орбиты для оценки состояния ОДК при анофтальме, регистрации основных количественных параметров кровотока в сосудах орбиты при субатрофии и микрофтальме.
    3. Исследования по совершенствованию технологического процесса при производстве глазных протезов из стекла позволяет научно обосновать и стандартизировать выбор склеральных стекол, необходимых цветовых характеристик.
    4. В современных условиях впервые проведен анализ состояния глазопротезной помощи населению РФ с выявлением недостатков в работе всех звеньев службы глазопротезирования и определены направления по повышению эффективности реабилитации пациентов с анофтальмом в масштабах страны.
    5. Совместно с Фондом социального страхования РФ определены нормативно-правовые вопросы для инвалидов, ветеранов, льготных категорий граждан в обеспечении их глазными протезами.
    Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:
    1.Клинические признаки исходов тяжелой механической травмы, ведущей к удалению глаза и основные факторы, снижающие уровень медико-социальной реабилитации пациентов с анофтальмом при глазном протезировании.
    2.Методика визуализации структур орбитальной зоны и глаза при комплексном ультразвуковом сканировании орбиты.
    3.Усовершенствованная технология по производству глазных протезов из стекла.
    4.Состояние глазопротезной помощи в РФ на современном этапе развития здравоохранения.
    5.Нормативно-правовые акты для пациентов с анофтальмом, нуждающихся в глазопротезировании.
    6.Комплексная система рекомендаций по совешенствованию глазопротезной помощи пациентам с анофтальмом и косметически неполноценным слепым глазом.

    Внедрение результатов работы в практику.

    Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Института, ООО «Центр глазного протезирования» г. Москвы, областную клиническую больницу г.Иваново.

    Апробация работы.
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «III Всероссийский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2010г.)»; «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (Астрахань, 2012г.)»; «Новые технологии в диагностике и лечении органа зрения в Дальневосточном регионе (Хабаровск, 2012г.)»; на межотделенческой конференции в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).

    Публикации.
    По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, их них 9 в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение №2470589 «Иммерсионная среда для проведения объемной эхографии орбиты при анофтальме и субатрофии глаза и способ проведения объемной эхографии орбиты при анофтальме и субатрофии глаза» от 27.10.2012.
    Объем и структура работы.
    Диссертация изложена на 193 стр. машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 188 источников ( 138 отечественных и 50 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 61 рисунком.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

    Материалы и методы исследований.
     Клинические исследования проводились при анализе работы кабинета подбора глазных протезов (ПГП) Института, куда обращались пациенты из различных регионов РФ, СНГ и зарубежных стран, а также дети до 18 лет (всего 5456 обращений). При этом пациенты из других городов и сельской местности составили 29,42% и 40,87% соответственно.
    На рисунке представлено распределение пациентов по обращаемости и по возрасту по данным ПГП Института.В связи с необходимостью ступенчатого первичного протезирования и плановой заменой протеза (1 протез в 2 года, детям — ежегодно), число повторных обращений составило 41,57%.
    Таким образом травма, как причина удаления глазного яблока, лидировала среди другой патологии. Анализ госпитализированных пациентов для удаления глазного яблока в отдел травматологии за период 2009 —2011гг. показал, что из общего числа (500 больных) в 62,12% причиной энуклеации была тяжелая открытая травма, контузия (закрытая травма) была на втором месте — 33,95%.
    Выявлено преобладание бытового и криминального характера травмы (55,2% и 15,7% соответственно) у мужчин в возрасте от 26 до 55 лет.
    Для определения состояния опорно-двигательной культи (ОДК) при анофтальме в отдаленные сроки наблюдений, изучения наличия и состояния гемодинамики в магистральных сосудах орбиты и глазного яблока при субатрофии и микрофтальме, сохранности мягкотканых структур орбиты проводился комплекс ультразвуковых методов сканирования орбиты у 90 пациентов, также исследовался парный глаз.
    Поскольку стеклянные глазные протезы пользуются постоянным спросом у пациентов, имеют ряд преимуществ и лучшие косметические характеристики по сравнению с протезами из пластических материалов, проводились технологические разработки по производству склерального стекла для протезов. Для этого исследовались базовые образцы стекла из набора ООО «Центр глазного протезирования» и цветовые характеристики склеры 15 волонтеров.
    Всем госпитализируемым пациентам проводилось традиционное клиническое обследование обоих глаз : визометрия, тонометрия, определение полей зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия. Анализ полученных данных у 500 больных позволял обосновать необходимость и сроки удаления глазного яблока и в условиях стационара определить оптимальную методику проведения операции. В кабинете подбора глазных протезов из анамнеза уточнялись методики удаления глазного яблока, способы формирования ОДК, имплантируемый материал, сроки первичного и последующего протезирования, субъективное ощущение пациентов и их оценка косметичности глазопротезирования, параметры и виды используемых протезов. При исследовании косметических показателей протезирования оценивали: длину, ширину глазной щели; глубину верхней орбито-пальпебральной борозды; выстояние или западение глазного яблока и протеза; суммарную подвижность ОДК, глазного протеза и здорового глаза. Кроме того, оценивали другие показатели косметичности глазопротезирования: величина, цвет, расположение радужки, цвет склеры и соответствие расположения и количества сосудов на склере.
    Для проведения объемной эхографии орбиты совместно с учебно-исследовательским центром «Биоматериалы» Российского университета химических технологий им. Д.И. Менделеева (рук. — проф. Штильман М.И.) разработана иммерсионная среда в виде полимерного гидрогеля на основе сшитого поливинилового спирта (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08426 от 28.07.2010, сертификат соответствия №0369838 от 24.08.2010). При проведении объемной эхографии орбиты использовался ультразвуковой прибор VOLUSON 730 Pro фирмы GE Medical Systems Kretztechnik GmbH &Co OHG (Австрия), с линейным датчиком SP 10-16 МГц и объемным датчиком RSP 5-12 МГц (регистрационное удостоверение МЗ РФ №2002/374). Исследования проводились в отделе ультразвука (рук.-проф. Киселева Т.Н.).
    В связи с тем, что проводились разработки по технологии производства склерального стекла для протезов совместно с ООО «Центр глазного протезирования» (директор — Тучин А.В.) и оптическим отделом Лаборатории когерентной оптики ФИАН им. П.Н. Лебедева (рук.- проф. Масалов А.В.) изучались результаты колориметрических данных, с помощью которых были получены числовые характеристики образцов склеральных стекол и склеры пациентов.
    Для изучения состояния глазопротезной помощи на территории РФ проводился анализ данных, выявленных с помощью анкетирования 12 ЛГП и 33 ПГП. Разработанные нами анкеты были разосланы во все регионы страны и содержали вопросы, ответы на которые позволили составить общее представление об уровне оказания глазопротезной помощи нуждающимся пациентам. Использовались также данные маркетингового исследования, проведенного ООО «Особое мнение» — «Рынок глазных протезов в Российской Федерации». Совместно с департаментом медицинской, социальной и профессиональной реабилитации Фонда социального страхования РФ проводилось изучение нормативно-правовых аспектов глазопротезной службы.

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
    Анализ результатов обследования 500 пациентов (из них 433 с посттравматической патологией), которые были госпитализированы в отдел травматологии для энуклеации, показал увеличение числа повреждений сочетанного характера, открытой (62,12%) и закрытой (33,95%) травмы в результате бытовых, военных и криминогенных поражений лиц работоспособного возраста. Для открытой травмы характерным было внедрение металлических инородных тел (гвоздь, проволока, стрела, спица) — 40,5%; огнестрельные ранения — 17,1%; тяжелые повреждения при разрыве точильного круга, автодорожной травме.
    При закрытой травме в 60,5% удар наносился рукояткой пистолета, монтировкой, ногой, кастетом; при автодорожных происшествиях повреждения отмечены в 8,2%, часто травма наблюдалась при падении и ударе глазом о тупые предметы в состоянии алкогольного опьянения; в 7,5% были повторные контузии.
    Перед удалением глаза проводилось комплексное диагностическое обследование больного, попытка медикаментозного органосохранного лечения. При отсутствии зрения и положительной динамики травматического процесса, что подтверждалось данными ЭФИ, иммунологических исследований в стационаре решался вопрос о выборе метода удаления глаза (эвисцерация, энуклеация), способе формирования ОДК и первичном протезировании.
    Сроки удаления слепого глаза определялись результатами комплексного клинико-диагностического исследования и зависели от тяжести первичной травмы (исходного состояния поврежденного глаза), развития осложнений, таких как внедрение крупного химически активного инородного тела, массивное внутриглазное кровоизлияние, развитие инфекции (эндофтальмит, панофтальмит), отслойка внутренних оболочек, увеит на аутоиммунной основе с угрозой развития симпатической офтальмии, вторичная абсолютная глаукома и др.
    Часто провоцирующим фактором развития осложнений после открытой травмы являлись неквалифицированная первичная хирургическая обработка проникающих ран без полной герметизации проникающего ранения, отсутствие реконструктивных элементов в момент ее проведения, а также необходимых консервативных методов лечения. С учетом клинических проявлений механической травмы глаза установлено: удаление слепого глаза в сроки от 1до 3 месяцев были обусловлены тяжестью травмы (сочетание проникающего ранения с контузией), неполной герметизацией фиброзной капсулы глаза, развитием инфекции, наличием внутриглазного осколка. Удаление глаза в сроки 6 — 12 мес., производилось в связи с часто рецидивирующим увеитом, угрозой развития симпатической офтальмии, прогрессированием субатрофии; удаление в сроки от 3 лет и более — вследствие увеита после длительного периода ремиссии, после повторной травмы, спонтанной рецидивирующей гифемы, по косметическим показаниям.
    Травма глазного яблока часто сочеталась с повреждением придаточного аппарата глаза, костной орбиты и хирургами — офтальмопластиками определялись этапность и объем реконструктивных операций. Все эти факторы влияли на характер и длительность реабилитационных мероприятий, результативность косметических параметров глазопротезирования и уровень медицинской реабилитации пациентов с анофтальмом в целом.
    Анализ результатов обследования пациентов после удаления глаза, наблюдавшихся в ПГП Института (5456 обращений за 3 года) показал, что травма, как причина энуклеации (с учетом различных регионов страны) составляла 36,69%, абсолютная глаукома-29,98%, онкопатология-21,19%. Особое внимание обращалось на характер травматического процесса, выбор метода удаления глаза, использование имплантата при формировании ОДК, способ фиксации ЭОМ, профилактику послеоперационных осложнений и причину их появления, особенности индивидуальных репаративных процессов после удаления глаза, сроки первичного протезирования, соблюдение правил ступенчатого протезирования (особенно, при субатрофии, микрофтальме), а также сроков замены протезов, их индивидуальные параметры.
    По результатам исследований получены следующие данные:
    - Среди пациентов преобладали лица среднего и пожилого возраста (80%), преимущественно из других городов и населенных пунктов РФ (72,5%), что свидетельствует о недостаточно развитой сети глазопротезной службы на местах.
    - Отсутствие четких правил соблюдения технологии проведения операций по удалению глазного яблока, срокам и показаниям к использованию глазных протезов приводило к развитию осложнений в виде анофтальмического синдрома в различные периоды после хирургического лечения, что в конечном итоге снижало косметический результат протезирования и реабилитации больных.
    - У большинства больных в ходе операций не проводилось формирование опорно-двигательной культи с использованием имплантационного материала или его параметры не соответствовали по величине и форме, вызывая тем самым западение протеза, птоз век, деформацию полости, значительное ограничение подвижности культи и протеза на ней.
    - Не соблюдались сроки замены протезов у пациентов, особенно преклонного возраста. Использование одного и того же протеза 5-10 и более лет приводило к деформации полости, рубцовому ее сокращению, хроническим воспалительным процессам, плохим косметическим результатам.
    - При протезировании субатрофичных глаз не выполнялись необходимые правила, а именно: протезирование проводилось в ранние сроки после травмы, когда сохранялись явления увеита; сразу же использовались протезы больших размеров и несоответствующих форм, что вызывало обострение воспалительных реакций и требовалось назначение медикаментозного лечения с органосохранной целью.
    - Установлено, что наиболее часто пациентами приобретались протезы из пластмассы, чем из стекла (35% и 65% соответственно), что возможно объясняется наличием соматической патологии, возрастом и более длительным сроком сохранности протеза.
    - Анализ данных пациентов детского возраста показал, что преобладал анофтальм приобретенного характера ( 60%), обусловленный удалением глаза в результате онкопатологии, травмы и чаще всего культя формировалась местными тканями.
    Таким образом, проведенные клинические исследования позволили выявить характерные особенности при протезировании лиц с анофтальмом и субатрофией глаза.
    Результаты глазопротезирования после удаления глаза вследствие травмы, периода формирования ОДК могут изменяться и по нашим данным в отдаленные сроки наблюдений развивается анофтальмический синдром (АС) у 30% пациентов. Основными причинами этого являлись отсутствие имплантата в полости (48,9%) или его неадекватный размер (17,3%).
    Использование современных ультразвуковых диагностических приборов дает возможность получения объемных изображений для оценки характера и степени изменений в структурах орбитальных тканей и глаза. Однако в офтальмологических сканерах отсутствуют специальные датчики, обеспечивающие конгруэнтность их прилегания с передней поверхностью структур орбиты при таких состояниях как анофтальм, субатрофия, микрофтальм.
    Разработанная нами иммерсионная среда помимо существенных преимуществ перед «Ультрагелем», позволяет исключить наличие «мертвой зоны» и получить не только четкую прижизненную визуализацию орбитальных структур и глаза на мониторе, но и оценить их плотность, объем, наличие магистральных сосудов и скорость кровотока в них. Для проведения объемной эхографии орбиты был разработан протокол исследований с целью получения алгоритма результатов, на основании которых производился анализ данных различных групп пациентов. Обследовано 64 пациента с анофтальмом, у которых удаление глазного яблока производилось следующими методами: энуклеация и эвисцерация с формированием ОДК местными тканями, удаление глазного яблока с формированием ОДК с помощью экофлона, аллопланта, хряща, аутодерможира, силикона, карботекстима, а также 26 пациентов с субатрофией и микрофтальмом различной степени.
    По анализу результатов комплексного ультразвукового исследования было установлено :
    ? невысокие показатели глазопротезирования в отдаленные сроки (3-10-20 лет) объяснялись недостаточным объемом ОДК. Так, при простой энуклеации и эвисцерации она составляла в среднем от 2,17 до 2,92 см3, при использовании в качестве имплантата силикона, аутодерможира, аллопланта, хряща она колебалась от 1,72 до 2,88 см3, при имплантации карботекстима — 3,52 см3. Структура ОДК была неоднородной, культя преимущественно имела округлую или овальную форму. По данным эходенситометрии плотность имплантата в среднем колебалась от 97 до 120 у.е. в зависимости от плотности имплантированного материала (карботекстим — от 70 до 140 у.е.) с уменьшением ее к вершине орбиты. В режиме ЦДК определялись цветовые коды на передней поверхности культи у некоторых пациентов. Сосуды капиллярного типа и новообразованные, которыми возможно «прорастает» имплантационный материал не регистрировались.
    Таким образом, при удалении глаза с формированием ОДК целесообразно уточнение параметров имплантата, необходимого для получения достаточно объемной культи. Для того, чтобы судить о характере, причинах изменений величины и формы ОДК и полости необходимо динамическое наблюдение различных групп пациентов. Комплексное ультразвуковое исследование орбиты с использованием иммерсионной среды, включающее высокочастотное серошкальное сканирование, эходенситометрию, объемную эхографию и ЦДК позволяет оценить биометрические параметры ОДК и наличие или отсутствие васкуляризации тканей орбиты у пациентов с анофтальмом.
    При уменьшении глазного яблока в результате врожденной патологии или вследствие травмы, воспалительных изменений происходит деформация сводов, конъюнктивальной полости, формы атрофированного глаза, экстраокулярных мышц, которые часто теряют свою сократительную способность, частично атрофируются, что приводит к ограничению подвижности глазного яблока.
    Если слепой атрофированный глаз сохраняется в качестве ОДК возникают проблемы с глазопротезированием, поскольку косметические результаты его могут быть невысокими.
    При анализе комплексного клинико-диагностического обследования 26 пациентов с односторонней посттравматической субатрофией (ПТС) и микрофтальмом с учетом параметров парного глаза было установлено, что при I степени субатрофии передне-задняя ось глаза (ПЗО) в среднем составляла — 20,07 мм (объем глаза — 6,45 см3), при II степени — ПЗО — 17,23 мм (объем — 5,58 см3), при III степени — ПЗО — 12,52мм (объем — 2,38 см3), при микрофтальме — ПЗО — 13,23 мм (объем — 2,52 см3). Известно, что объем эмметропичного глаза составляет в среднем 7,5 см3 и глаз имеет шаровидную форму. По полученным данным при I и II степени субатрофии глаз имел форму овала, а при III степени и микрофтальме — глазное яблоко было деформировано, приобретая форму «bulbus quadratus».
     Толщина оболочек заднего полюса глаза при всех степенях субатрофии превышала норму, составляя от 2,47 до 2,65 мм, а при микрофтальме толщина хориоретинального комплекса приближалась к 1,4 мм, оболочки были склерозированными, что иногда не позволяло визуализировать подлежащие структуры орбиты. Плотность ретробульбарной клетчатки была в пределах нормы.
    При исследовании гемодинамики в стадии начальной субатрофии показатели скорости кровотока в магистральных сосудах были приближены к нормальным значениям. В стадиях выраженной, далеко зашедшей субатрофии и при микрофтальме отмечалось снижение максимальной систолической скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА, при этом скорость кровотока в ГА и ЦВС были в пределах нормальных значений.
    Таким образом, данные исследования состояния кровотока в магистральных сосудах при тяжелых проявлениях процесса свидетельствовала о наличии трофики и сохранении кровоснабжения структур глаза и орбиты. Оценивая полученные результаты с данными клинико-иммунологического статуса больного можно было судить о перспективности сохранения глаза как анатомического органа или решать вопрос о его удалении.
    Массовое (стандартное) глазопротезирование является основным методом коррекции анофтальма и снабжение изделиями ПГП производится при запросе (в соответствии с составленной спецификацией) из ООО «Центр глазного протезирования». При этом учитывается большое число параметров (по форме, посадке, цвету радужки, размерам и т. д.) в том числе и по цвету склеры, который варьирует от светло-голубого до желтовато-серого (в тестовом (базовом) наборе их 26).
    Идентификация цвета протеза и здорового глаза позволяет получить оптимальный косметический результат. С этой целью проводились исследования по классификации склерального стекла для глазных протезов с разработкой рекомендаций по выбору цвета склеры протеза, оптимально соответствующего цвету склеры пациента. Оттенок, параметры микрокристаллической структуры, рассеяние и другие оптические характеристики склерального стекла сильно изменяются при изготовлении протезов.
    Для идентификации цветовых характеристик использовался цифровой фотоаппарат и с помощью колориметрического метода производилось измерение цвета по цифровому изображению склеры живого глаза и протеза.
    По результатам исследований была разработана методика по восстановлению программным образом цветового тона изображения тестового объекта, сделанного с помощью бытового цифрового фотоаппарата; показана возможность колориметрического различения склер базового набора протезов по комплексу цветовых компонент; на примере цифровой фотографии конкретного реального глаза показано, что в цветовом пространстве наиболее близки к его склере три протеза одной группы из базового набора.
    Таким образом, разработанная методика может служить основой к стандартизации склеральных стекол для применения ее в лабораториях глазного протезирования в масштабах страны. Наличие в ПГП на территории различных регионов наборов изделий, содержащих протезы востребованных цветовых характеристик позволит ускорить сроки протезирования и повысит уровень медико-косметической реабилитации пациентов с анофтальмом, а тем самым и адаптацию их к социальной среде.
    Для выполнения работы по вопросам организационного, законодательно-нормативного направлений были включены данные маркетингового исследования «Рынок глазных протезов в Российской федерации», проведенные ООО «Особое мнение» и результаты анкетирования ООО «Центр глазного протезирования» (г.Москва), 11 ЛГП, расположенных в городах: Санкт-Петербург, Самара, Ростов-на-Дону, Пермь, Кемерово, Новосибирск, Омск, Красноярск, Хабаровск, Челябинск, Уфа и 33 ПГП.
    ООО «Центр глазного протезирования» (в прошлом Московская фабрика глазных протезов) является основным предприятием, производящим протезы стандартных и индивидуальных форм из стекла и пластмассы, обеспечивающим изделиями наибольшее количество пациентов с анофтальмом и косметически неполноценным слепым глазом не только в г.Москве, но и по всей стране, СНГ, иностранных граждан. Также здесь закупаются протезы стандартных форм для большинства ПГП и глазопротезное стекло для ЛГП. В лабораториях производятся протезы в основном индивидуальных форм и, в небольшом количестве, стандартных , которые поставляются в близлежащие регионы. Вторым по мощности и объему производством является ООО «Красмед» (г.Красноярск), которое обеспечивает глазными протезами пациентов в основном Сибирского и Дальневосточного округов.
    Для оценки состояния глазопротезной службы изучались следующие вопросы: а) определение числа нуждающихся в глазопротезировании с учетом ежегодного прироста оперированных больных; б) анализ качества и объема производимых глазных протезов в масштабах страны; в) уточнение спроса на приобретаемые протезы из стекла и пластмассы и связанную с этим цену на изделие; г) нормативно-законодательные акты, регулирующие глазопротезную помощь.
    В соответствии с проводимыми исследованиями института, установлено, что показатель распространенности анофтальма в РФ составляет 24.47 на 10000 населения, число лиц с анофтальмом около 400 000 (эта цифра относительная за счет миграции населения из СНГ).
    Ситуация с глазопротезной помощью представляется неоднозначной и требует особого внимания. Это объясняется межведомственными разногласиями, коммерциализацией производства глазных протезов, их дороговизной, транспортными и экономическими затратами, значительным уменьшением и закрытием кабинетов (пунктов) по подбору стандартных протезов, снижением производственных мощностей ЛГП. Количество ПГП резко сократилось и ассортимент протезов состоит из 100 — 150 шт. (их должно быть от 2 500 до 4 500). Кабинеты закрываются в связи с отсутствием бюджетного финансирования, т.к. протезирование не входит в систему ОМС. Кроме того, не всегда подбор протезов осуществляется квалифицированными специалистами, прошедшими необходимую подготовку.
    Отсутствие достаточного ассортимента изделий в ПГП приводит к тому, что пациентам приходится пользоваться старыми изношенными протезами, что ведет к развитию осложнений со стороны век, культи и полости, формированию анофтальмического синдрома (АС), что снижает косметический и функциональный эффект протезирования.
    Число пациентов, которым производится энуклеация неуклонно возрастает, особенно с 2006 года. (рис. №3). При этом травма, как причина удаления глаза составляет 33,5%, терминальная глаукома — 28% (данные маркетингового исследования).
    При проведении протезирования пациентам с анофтальмом особая роль отводится качеству изготовляемых изделий, соответствие технологии их производства соблюдению технических требований. Особенно это существенно при производстве протезов из пластмассы, когда при многочисленных жалобах пациентов источником раздражения, воспаления может быть остаточный мономер, выделяемый из протеза.
    Весьма остро стоит вопрос с детьми-инвалидами, которые нуждаются в частой замене протеза, при наличии анофтальма, в том числе врожденного и микрофтальма, субатрофии глазного яблока (в зависимости от возраста каждые 3мес.-6 мес.-1 год).
    Существенное место в глазопротезной службе занимают пациенты с тяжелыми повреждениями орбитальной зоны. Последствия механической травмы, ожоги, рубцовые изменения и дефекты тканей на лице вызывают у пациентов тяжелую психологическую травму и поэтому при любой патологии, нарушающей косметику лица, пациенты настаивают на выполнении пластических и реконструктивных операций с целью устранения косметического дефекта.
    Изготовление накладного орбитального эктопротеза (эпитеза) позволяет провести косметическую реабилитацию этой наиболее тяжелой категории пациентов. Однако специалистов по эктопротезированию практически нет.
    Таким образом установлено, что обеспечение глазными протезами различных территорий страны в основном недостаточное, что требует особого внимания со стороны государственных структур. Отмечено также снижение качества сырья и удлинение времени, необходимого для производства протезов. Очень существенной является проблема ценообразования и спроса на протезы из стекла и пластмассы в зависимости от их форм (стандартные, индивидуальные).
    Радикальные преобразования в обществе, здравоохранении, возникшие с распадом Союзного государства отразились на координации всех звеньев службы глазопротезирования и в обеспечении лиц с анофтальмом глазными протезами.
    Нормативно-правовые акты для инвалидов, ветеранов и льготных категорий граждан регулируются в соответствии с Федеральным Законом №181 «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24.11.1995 года; Федеральным законом №5 «О ветеранах» 12.01.1995; Федеральным законом №122 «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ» от 22.08.2004; Постановлением Правительства РФ от 7.04.2008 № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями»; федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный Правительством РФ от 30.12.2005 г. N 2347-р; а также приказами МЗ и социального развития РФ. Некоторые положения этого перечня претерпевают со временем определенные изменения. Обеспечение нуждающихся глазными протезами производится в настоящее время за счет Фонда социального страхования РФ.
     Последний приказ от 28.07.2011 г. N 823н МЗ и социального развития РФ содержит список изделий, которые подлежат компенсации, куда входят, в том числе, стеклянные и пластмассовые глазные протезы. Таким образом, в сфере глазопротезирования для пациентов с анофтальмом осуществляется постоянное возобновление и координация законодательных актов.
    С учетом проведенных нами исследований по проблеме глазопротезирования и на основе обобщения полученных результатов разработаны рекомендации по оптимизации глазопротезной помощи. Основные положения их заключаются в следующем:
    ? восстановление работы Всероссийского центра по глазному протезированию и пластической хирургии с закрепленными за ним правами и обязанностями;
    ? повышение уровня квалификации офтальмологов по оказанию экстренной помощи при первичных хирургических обработках проникающих ранений глаза. При невозможности проведения операций на современном уровне направлять пациентов в специализированные центры.
    ? разработка стандартов на операции по удалению глазного яблока с формированием ОДК имплантатами (при отсутствии противопоказаний) и выполнение операций квалифицированным офтальмохирургом.
    ?проведение обучения хирургов-офтальмопластиков, которые должны быть во всех специализированных офтальмологических стационарах.
    ?целесообразно операции по удалению глаза, формированию ОДК включить в программу ОМС. Протезирование с использованием сложных индивидуальных форм протезов и эктопротезирование следует отнести к ВМП.
    ?внедрение алгоритма комплексного ультразвукового исследования орбиты наряду с КТ в практическую офтальмологию, учитывая хорошую техническую оснащенность диагностических центров.
    ?соблюдение правил, сроков и принципов первичного, ступенчатого и планового протезирования.
    ?систематическое проведение обучения медицинского ПГП и ЛГП правилам глазопротезирования, с внедрением в эти подразделения современных технологий.
    ?особое внимание следует обращать на принципы протезирования при субатрофии и микрофтальме, повышая уровень не только косметической, но и психологической реабилитации пациентов.
    ?классифицирование глазопротезирования, как метода медицинской реабилитации пациентов с анофтальмом, а не косметической.
    ?постоянное повышение профессиональных навыков технического персонала (стеклодувов, художников-глазопротезистов) с подготовкой специалистов по эктопротезированию.
    ?необходим постоянный контроль за качеством выпускаемых протезов, внедрение в ЛГП новых разработок по технологии производства протезов из стекла и пластмассы.
    ?расширение сети ПГП на территории РФ с обеспечением их достаточным количеством стандартных протезов из стекла и пластмассы. Увеличение мощности ЛГП в различных регионах с производством протезов не только индивидуальных, но и массовых (стандартных) форм.
    ?проведение контроля по вопросам ценообразования для возможности приобретения пациентами с анофтальмом и субатрофией глаза необходимых форм протезов и получения оптимальных результатов глазопротезирования.

    Выводы.
    1. Установлено, что по данным стационарных отделений Института (945 больных) посттравматическая патология бытового характера у мужчин в возрасте от 19 до 55 лет лидировала среди причин удаления глаза, составляя 52,91%. При этом выявлено:
    ? открытая травма наблюдалась в 62,12%, закрытая — в 33,95% случаев;
    ? открытая травма сочеталась с внедрением металлического инородного тела — в 40,5%, пулевые, огнестрельные ранения составили — 17,1%.
    2. По данным кабинета подбора глазных протезов Института при анализе 5456 обращений пациентов с анофтальмом и субатрофией глаза установлено:
    ?травма, как причина энуклеации наблюдалась в 36,7%, онкологические заболевания — в 21,2%, абсолютная глаукома — в 30%;
    ?у 30% пациентов с посттравматической патологией был выявлен анофтальмический синдром, обусловленный отсутствием имплантата в опорно-двигательной культе в 48,9% или его неадекватным объемом и формой — в 17,3%; использованием изношенного протеза в 31,4% случаев;
    ?при первичном и повторном протезировании детей (1054 обращений) приобретенный анофтальм выявлялся в 39,7% случаев, врожденный — в 19,3%, микрофтальм — в 20,8%, субатрофия — в 20,2%; в 76% случаев ОДК формировалась местными тканями.
    3. Впервые разработан способ для проведения объемной эхографии орбиты с использованием новой иммерсионной среды и определены ультразвуковые критерии при анофтальме, субатрофии глаза и микрофтальме. Недостаточный объем ОДК приводит к развитию анофтальмического синдрома и низким показателям глазопротезирования. При ПЗО глаза 10,0мм и более и использовании глазного протеза, грубая деформация орбиты не развивается; при субатрофии II-III стадии и микрофтальме сохраняется кровоток в магистральных сосудах, что свидетельствует о наличии трофики и кровоснабжения структур глаза и орбиты.
    4. Разработана методика, позволяющая стандартизировать цветовые характеристики склеры стеклянного глазного протеза при использовании колориметрического метода для идентификации склер базового набора протезов и склеры пациента. Это способствует ускорению сроков протезирования, улучшению косметичесих качеств изделий, повышению уровня глазопротезной помощи.
    5. Впервые проведен анализ состояния глазопротезной помощи в РФ, позволивший выявить основные недостатки по вопросам организационного, нормативно-правового характера, обобщены результаты собственных исследований на основании которых разработаны реабилитационные мероприятия по оптимизации глазопротезной службы для пациентов с анофтальмом и субатрофией глаза.

    Практические рекомендации.
    ? Определены основные клинические характеристики механической травмы глаза, которые обусловливают показания к удалению глаза и сроки его проведения.
    ? Внедрение в клиническую практику комплексного ультразвукового сканирования орбиты (высокочастотное серошкальное сканирование, эходенситометрия, объемная эхография и ЦДК) у больных с анофтальмом и субатрофией глаза позволяет судить о состоянии опорно-двигательной культи, кровотока в сосудах орбиты и глазного яблока, состоянии трофики орбитальных структур.
    ? Внедрение в практику ЛГП усовершенствованной технологии производства склерального стекла для глазных протезов, позволит повысить уровень косметической реабилитации больных с анофтальмом и субатрофией глаза.
    ? Внедрен метод анкетирования учреждений глазопротезной помощи (ЛГП и ПГП), позволяющий иметь достоверную информацию о состоянии службы глазопротезирования на территории РФ.
    ? Предложены рекомендации организационного, нормативно-правового, диагностического, клинического направлений по улучшению глазопротезной помощи в России, которые могут служить основой для дальнейшего развития и повышения доступности данного вида медицинской помощи.
    Список работ по теме диссертации.
    1. Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Лаврентьева Н.В., Тучин А.В., Харлампиди М.П. Приоритетные направления повышения эффективности оказания глазопротезной помощи в Российской Федерации. // Российский офтальмол. журн. — 2010. — Т.3, № 3. — С.8-14.
    2. Вериго Е.Н., Садовская Е.П., Лаврентьева Н.В. Травматическая патология как одна из основных причин удаления глазного яблока. // Научно-практическая конференция «Российский офтальмологичесий форум»: Сб. научн. тр. — М., 2010. — Т.1.- С.38-42.
    3. Вериго Е.Н., Катаев М.Г., Садовская Е.П., Лаврентьева Н.В. Реабилитация детей с анофтальмом. // Российская педиатрическая офтальмол. — 2010. — №3 — С.32-35.
    4. Вериго Е.Н., Садовская Е.П., Катаев М.Г., Лаврентьева Н.В. Роль первичного и ступенчатого протезирования в реабилитации лиц с анофтальмом.// Вестн. офтальмол. — 2010. — Т.12.- №5, С.21-25.
    5. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Лаврентьева Н.В., Пряхина И.А., Тучин А.В. Анализ состояния глазопротезной помощи на территории России. // Вестн. офтальмол. — 2011. — Т.127. — № 5. — С.61-64.
    6. Вериго Е.Н., Харлампиди М.П, Лаврентьева Н.В., Пряхина И.А. Нормативно-правовые аспекты глазопротезирования. // Офтальмология. — 2011.-Т.8. — № 3, С.70-73.
    7. Вериго Е.Н., Садовская Е.П., Лаврентьева Н.В., Пряхина И.А. Характеристика глазных протезов и показания к их применению. // Глаз, 2011.-№3(79).- С. 9-14.
    8. Вериго Е.Н., Крайский А.В., Миронова Т.В., Лаврентьева Н.В. Применение колориметрического метода для исследования возможности стандартизации стеклянных глазных протезов по цвету склеры. // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2011.- № 11- 12.- С. 28 — 34.
    9. Вериго Е.Н., Киселева Т.Н. , Штильман М.И., Лаврентьева Н.В. Ультразвуковое сканироване орбиты с использованием иммерсионной среды у больных с субатрофией и анофтальмом. // Офтальмология.-2012.- Т.9.- № 2.- С. 39 — 42.
    10. Вериго Е.Н., Пряхина И.А., Лаврентьева Н.В. Структура глазопротезной помощи в России. // Научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения»: Сб. научн. тр. — Хабаровск., 2012. — Т.1. — С. 17-20.
    11. Вериго Е.Н., Киселева Т.Н. , Штильман М.И., Рамазанова К.А., Лаврентьева Н.В. и др. Комплексная оценка состояния опорно-двигательной культи при анофтальме в отдаленные сроки наблюдений. //Российский офтальмол. журн. — 2012. — Т.5, № 4. — С.4-9.
    12. Гундорова Р.А., Киселева Т.Н., Вериго Е.Н., Штильман М.И., Рамазанова К.А., Артюхов А.А., Кружкова Г.В., Лаврентьева Н.В. Иммерсионная среда для проведения объемной эхографии орбиты при анофтальме и субатрофии глаза и способ проведения объемной эхографии орбиты при анофтальме и субатрофии глаза. Бюллетень изобретения №36 от 27.12.2012.
    13. Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Киселева Т.Н., Штильман М.И., Рамазанова К.А., Артюхов А.А., Кружкова Г.В., Садовская Е.П., Лаврентьева Н.В. Возможности комплексного ультразвукового исследования орбиты в оценке прогноза результатов протезирования при субатрофии и микрофтальме. // Офтальмология, 2012.- Т.9, № 4.- С. 52 — 54.

    Список сокращений.
    АС-анофтальмический синдром
    ВМП высокотехнологичная медицинская помощь
    ГА-глазная артерия
    ЗКЦА-задние короткие цилиарные артерии
    ЛГП-лаборатория глазного протезирования
    ОДК-опорно-двигательная культя
    ОМС-обязательное медицинское страхование
    ПГП-пункт глазного протезирования
    ПТС —посттравматическая субатрофия
    ЦДК-цветовое допплеровское картирование
    ЭОМ-экстраокулярные мышцы
    ЭФИ электрофизиологические исследования


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru