Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные возможности визуализации в офтальмологии на основе ультразвуковой биомикроскопии


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    На правах рукописи
    Амбарцумян Асмик Робертовна
    СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ НА ОСНОВЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ
    14.01.07 — глазные болезни
    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
    Москва — 2013
    Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук
    Научный консультант: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов Сергей Эдуардович

    Официальные оппоненты: Киселева Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, руководитель отделения ультразвука Луцевич Екатерина Эммануиловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения РФ Слонимский Юрий Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

    Ведущая организация: ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения РФ
    Защита диссертации состоится «20» мая 2013 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корпус Б.
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
    Автореферат разослан «_____» __________________ 2013 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Иванов М.Н.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность
    Получение изображений внутренней анатомической структуры органа зрения имеет фундаментальное значение в офтальмологии, так как на данные медицинской визуализации опираются диагностика заболеваний, лечение и мониторинг пациентов.
    В офтальмологии для визуализации применяют оптические (основанные на использовании электромагнитного излучения оптического диапазона) и лучевые (с применением ионизирующего излучения, магнитного резонанса, ультразвукового излучения) методы диагностики. Технологический прорыв конца 20-го столетия способствовал появлению множества специальных диагностических методов с очень высокой степенью детализации структур, преимущественно предназначенных для визуализации заднего отрезка глаза.
    Ценность метода визуализации переднего отрезка глаза* определяется такими основными критериями, как границы зоны обзора, степень детализации визуального изображения и уровень достоверности полученной информации. Исходя из этого, при применении неинвазивных оптических методов (биомикроскопия, кератотопография, зеркальная эндотелиальная микроскопия, конфокальная микроскопия роговицы, компьютерная денситометрия, гониоскопия, микроциклоскопия, микрозонулоскопия, офтальмоскопия периферии сетчатки, диафаноскопия, термография, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза) можно условно выделить три анатомические зоны: хорошо визуализируемая (роговица, конъюнктива, передняя камера, передняя поверхность радужки), частично визуализируемая (склера, угол передней камеры, хрусталик, центральные отделы стекловидного тела) и практически не визуализируемая (строма и задняя поверхность радужки, экватор хрусталика и связочный аппарат хрусталика, цилиарное тело, пристеночные отделы стекловидного тела).
    * Примечание: в настоящей работе определением «передний отрезок глаза» обозначен передний преэкваториальный сегмент глазного яблока.
    Значительную актуальность данной проблеме придает тот факт, что в условиях снижения прозрачности оптических сред (особенно роговицы) становится невозможным осмотр практически всего переднего отрезка. Большинство методов лучевой диагностики (обзорная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, традиционные методы ультразвукового (УЗ) А- и В-сканирования, пространственное УЗ сканирование с цветовым допплеровским картированием) предназначены для визуализации либо орбиты, либо структур заднего отрезка глазного яблока, и не обеспечивают должной детализации переднего сегмента глаза.
    Анализ мирового клинического опыта и данных литературы убедительно свидетельствует о том, что в настоящее время среди существующего многообразия оптических и лучевых методов, используемых в офтальмологии, единственным методом прижизненной визуализации всех элементов переднего сегмента глаза, в том числе, «немой» зоны глаза (причем с микроскопическим разрешением), является ультразвуковая биомикроскопия.
    Метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), разработанный и внедренный Charles Pavlin с соавт. в 1990 году для оценки переднего отрезка глазного яблока, несмотря на актуальность проблемы визуализации прикрытых радужкой «немых» зон, не нашел должного применения в клинической практике. Хотя метод известен уже давно, публикации о его клиническом применении немногочисленны, возможности изучены не в полной мере, отсутствуют четкие рекомендации по алгоритму исследования, нет масштабных исследований по результатам диагностики патологических состояний, затрагивающих отдельные структуры переднего отрезка глаза, как в зарубежных источниках (CJ Pavlin et al, 1992, 1995, 1998, 2000; S Matsumura et al, 1998; FS Foster et al, 2000; RH Silverman, et al., 2006; L M Vasquez, et al. , 2011), так и в отечественной специальной литературе (Х.П. Тахчиди с соавт, 2006; Д.Г.Узунян, 2007; А.Г.Щуко,2001; В.В.Страхов, 2009; Г. В. Шкребец, 2010). Сообщения об использовании УБМ в диагностике офтальмопатологии единичны и недостаточны для внедрения метода в широкую клиническую практику. Интерпретация результатов УЗ исследования зачастую в значительной мере зависит от знаний и умения оператора.
    Таким образом, основными предпосылками для проведения настоящего исследования явились: во-первых, клинические потребности визуализации переднего отрезка глаза для своевременной и адекватной диагностики различных патологических состояний, во-вторых, недостаточная информативность широко используемых методов обследования и, в-третьих, необходимость изучения принципов сканирования, поиск клинико-инструментальных параллелей при анализе и интерпретации результатов ультразвуковой биомикроскопии, что может способствовать более эффективному применению и расширению потенциальных возможностей метода.

    Цель работы
    Изучение возможностей и оптимизация технологии визуализации переднего отрезка глаза на основе метода высокочастотной ультразвуковой биомикроскопии.

    Задачи исследования
    1. Отработать алгоритм и технологию проведения ультразвуковой биомикроскопии для визуализации структур глазного яблока и век и оценить степень соответствия акустических параметров анатомическому строению переднего отрезка глаза и век.
    2. Провести сравнительные исследования возможностей биометрии структур переднего отдела глаза с помощью различных методов (пространственное ультразвуковое сканирование, оптический и УБМ).
    3. На основе детального анализа изменений акустической картины переднего отрезка глаза исследовать возможности и оценить эффективность применения УБМ в диагностике и дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний склеры и сосудистой оболочки.
    4. Изучить акустические параметры опухолей сосудистой оболочки и оценить
    степень информативности метода УБМ в диагностике новообразований различной локализации.
    5. Определить ценность клинического применения УБМ при оценке повреждений различных структур глаза, индуцированных механической травмой.
    6. Изучить эффективность использования метода УБМ для диагностики структурных нарушений глазного яблока при дегенеративно-дистрофических состояниях (иридокорнеальный эндотелиальный синдром, кисты плоской части цилиарного тела).
    7. Определить диагностическое значение метода УБМ для оценки результатов хирургического лечения катаракты и выбора тактики в нестандартных ситуациях в факохирургии.
    8. Изучить возможность и оценить информативность визуализации новообразований кожи век и периорбитальной области с помощью ультразвуковой биомикроскопии для расширения показаний к применению метода.
    9. Исследовать акустические показатели, характеризующие передний отрезок глаза кролика породы Шиншилла — наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии.
    10. На основе полученных данных определить область применения высокочастотной иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии в диагностике патологических состояний переднего отрезка глаза и разработать практические рекомендации по применению УБМ в клинической практике.

    Научная новизна
    1. Впервые на большом клиническом материале были проведены комплексные исследования, направленные на детальное изучение возможностей визуализации на основе ультразвуковой биомикроскопии при различных патологических состояниях в сравнении с нормой и выявление клинико-инструментальных параллелей, позволяющие выделить ультразвуковую биомикроскопию как отдельную самостоятельную диагностическую технологию, клиническая значимость которой в зависимости от характера решаемых задач варьирует от дополняющей и повышающей точность диагностики до безальтернативной.
    2. Предложен и отработан алгоритм сканирования глазного яблока и век, позволяющий в максимальной степени реализовать визуализирующие возможности метода, выделены критерии оценки результатов сканирования, как в условно нормальных глазах, так и при различных патологических состояниях.
    3. Впервые в результате многоплановых исследований доказано, что ультразвуковые сканограммы четко и с высокой степенью достоверности отражают характер структурных изменений в тканях и дополняют картину клинического течения воспалительных заболеваний склеры и сосудистой оболочки, опухолей сосудистой оболочки преэкваториальной локализации, дегенеративно-дистрофических состояний (иридокорнеальный эндотелиальный синдром и кисты плоской части цилиарного тела), повреждений структур переднего отдела глаза при механической травме, новообразований кожи век и периорбитальной области, что дает возможность использовать ультразвуковую биомикроскопию в диагностике и дифференциальной диагностике указанных патологических состояний.
    4. В результате проведенных исследований была определена эффективность применения УБМ в диагностике патологических состояний переднего отрезка глаза и дана оценка степени информативности метода в различных клинических ситуациях.
    5. Разработан «Способ оценки положения интраокулярной линзы» (Патент РФ №2332932 от 22.12.2006), применение которого позволяет быстро и точно определить локализацию ИОЛ и ее пространственные соотношения со структурами, осями и плоскостями переднего отрезка глаза.
    6. Доказана возможность применения УБМ в качестве информативного метода неинвазивной диагностики опухолей кожи в периорбитальной зоне.
    7. Впервые проведено изучение акустической картины переднего отрезка глаза кролика породы Шиншилла, что может быть использовано для прижизненной оценки динамических изменений анатомических структур при проведении экспериментальных исследований на наиболее распространенной модели животного.

    Практическая значимость работы
    1. На основании проведенных исследований предложен алгоритм сканирования, заключающийся в применении принципа комплементарности (взаимодополняемости) обзорной, локализационной, и квантитативной эхографии и основанный на последовательном проведении аксиального, продольного (или меридионального) и тангенциального сканирования глазного яблока, а также горизонтального и вертикального сканирования век, позволяющий в максимальной степени реализовать визуализирующие возможности метода УБМ.
    2. Полученные результаты ультразвукового сканирования с выявленными клинико-инструментальными параллелями показали высокую информативность применения ультразвуковой биомикроскопии для диагностики, дифференциальной диагностики и мониторинга различных патологических состояний глазного яблока (воспалительные заболевания склеры и сосудистой оболочки, опухоли сосудистой оболочки преэкваториальной локализации, дегенеративно-дистрофические состояния (иридокорнеальный эндотелиальный синдром и кисты плоской части цилиарного тела), повреждения структур глаза при механической травме), а также новообразований кожи век и периорбитальной области, и могут быть рекомендованы офтальмологам для использования в клинической практике в диагностике и дифференциальной диагностике указанных патологических состояний.
    3. Применение ультразвуковой биомикроскопии в качестве диагностического метода при анализе результатов и планировании хирургического вмешательства в факохирургии позволяет: адекватно исследовать ложе для имплантации в афакичном глазу и оценить возможность и условия выполнения вторичной имплантации ИОЛ; в артифакичном глазу быстро и точно определить локализацию ИОЛ, ее пространственные соотношения со структурами, осями и плоскостями переднего отрезка глаза (Патент РФ №2332932 от 22.12.2006), выявить и оценить нарушение фиксации ИОЛ и раскрыть механизм патологических изменений, индуцированных дислокацией (вторичная глаукома, реактивный увеит).
    4. Базирующаяся на результатах ультразвуковой биомикроскопии оценка изменений акустической картины переднего отрезка при различных патологических состояниях способствует дифференцированному подходу в выборе тактики и объема лечения (в т.ч. хирургического).
    5. На основе полученных данных определена область применения высокочастотной иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии и сформулированы практические рекомендации по применению УБМ в различных клинических случаях.

    Основные положения, выносимые на защиту:
    УБМ является самостоятельной неинвазивной диагностической технологией, значительно расширяющей возможности прижизненной визуализации в офтальмологии, клиническая значимость которой в зависимости от характера решаемых задач варьирует от дополняющей, повышающей информативность, надежность и точность диагностики до безальтернативной.
    Предложенный алгоритм сканирования, заключающийся в применении принципа комплементарности обзорной, локализационной, и квантитативной эхографии и основанный на последовательном проведении аксиального, меридионального и тангенциального сканирования глазного яблока, а также горизонтального и вертикального сканирования век, позволяет в максимальной степени реализовать визуализирующие возможности метода УБМ.
    Диапазон возможностей УБМ, базирующихся на высокой разрешающей способности, обеспечивает высокую степень соответствия УЗ срезов анатомическому строению переднего отрезка глаза, что было использовано для определения акустической «нормы» параметров анатомических структур переднего отрезка условно нормального глаза и век, а также глаза кролика породы «Шиншилла» — наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии.
    Ультразвуковые сканограммы четко и с высокой степенью достоверности отражают характер структурных изменений в тканях и дополняют картину клинического течения воспалительных заболеваний склеры и сосудистой оболочки, опухолей сосудистой оболочки преэкваториальной локализации, дегенеративно-дистрофических состояний (иридокорнеальный эндотелиальный синдром и кисты плоской части цилиарного тела), повреждений структур переднего отдела глаза при механической травме, новообразований кожи век и периорбительной области, что дает возможность использовать УБМ в диагностике и дифференциальной диагностике указанных патологических состояний.
    Применение УБМ в качестве диагностического метода при анализе результатов и планировании хирургического вмешательства в факохирургии позволяет:
    ? адекватно исследовать ложе для имплантации в афакичном глазу и оценить возможность и условия выполнения вторичной имплантации ИОЛ;
    ? в артифакичном глазу быстро и точно определить локализацию ИОЛ, ее пространственные соотношения со структурами, осями и плоскостями переднего отрезка глаза («Способ оценки положения интраокулярной линзы» // Патент РФ №2332932 от 22.12.2006);
    ? выявить и оценить нарушение фиксации ИОЛ и раскрыть механизм патологических изменений, индуцированных дислокацией (вторичная глаукома, реактивный увеит).
    Выявление акустических эквивалентов морфологических изменений ведет к получению диагностических специфических УЗ-признаков патологических изменений структур переднего отрезка глаза, кожи век и периорбитальной области, что способствует повышению точности и эффективности диагностики, снижению количества диагностических ошибок.

    Публикации по теме диссертации
    По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, из них 12 — в рецензируемых журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК для публикации результатов диссертаций. Получен 1 патент РФ на изобретение.

    Внедрение результатов исследования

    Результаты исследования внедрены в работу научных и клинических подразделений ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН. Результаты работы используются в качестве учебного пособия в практическом и лекционном материалах для преподавания клинической офтальмологии аспирантам и ординаторам ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН и кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
    Апробация результатов
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании московского общества офтальмологов (Москва, 2007), на научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры"(Москва, 2007), на научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008), на конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», организованной Главным медицинским управлением УД президента РФ (Москва, 2008), на Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009, 2012), на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Нижний Новгород, 2012), на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН (28 января 2013 г.).

    Структура диссертации
    Диссертация изложена на 355 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстративного материала и списка использованной литературы. Работа содержит 92 рисунка, 17 таблиц. Библиографический указатель содержит 245 источников (103 отечественных и 142 зарубежных).

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Материал и методы исследования.
    Работа выполнена на базе ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН и содержит клинический и экспериментальный разделы. Клинический раздел включает результаты обследований 1109 пациентов (1243 глаза) в возрасте 4-86 лет (52,8±12,7), среди которых было 610 женщин и 499 мужчин. В экспериментальном разделе были изучены акустические показатели 24 глаз 12 кроликов породы Шиншилла. В таблице 1 представлено распределение клинического и экспериментального материала в зависимости от характера решаемых задач.
    При обследовании каждого пациента была заведена индивидуальная карта, в которую вносили паспортные данные, общий и офтальмологический анамнез, а также результаты осмотра с использованием традиционных и специальных методик.
    Комплекс традиционных методик включал визометрию, рефракто- и офтальмометрию, тонометрию, периметрию, зеркальную микроскопию роговицы, УЗ-пахиметрию, световую биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию (А-сканирование).
    В комплекс специальных методов исследования были включены биомикроскопия с фоторегистрацией, биометрия на основе формирования оптических срезов (Oculus Pentacam HR, Германия), конфокальная микроскопия роговицы (Confoscan-4, «Nidek», Япония), комбинированное ультразвуковое исследование глазного яблока, включающее В-сканирование и трехмерную пространственную визуализацию (VOLUSON 730 EB Expert, Kretz), ультразвуковая биомикроскопия (OTI HF 35-50 Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада).
    Ультразвуковую биомикроскопию проводили на фоне эпибульбарной анестезии. В конъюнктивальную полость помещали воронкообразный векорасширитель, заполняли его иммерсионной жидкостью (физиологический раствор или офтагель), в которую погружали ультразвуковой датчик и сканировали подлежащие ткани в заданной плоскости. Частота ультразвукового излучения составляла 35/50 МГц, глубина сканирования — 18,5х14мм/12х14мм, точность измерений — 27-35мкм / 23-27мкм.
    Удаленные опухоли глазного яблока, кожи век и периорбитальной области подвергали гистологическому исследованию.
    Статистическую обработку результатов проводили в пакете программ Statistica 8.0.
    Алгоритм сканирования и технология проведения УБМ. Визуализация анатомических структур глаза в норме.
    Специфика процедуры ультразвуковой биомикроскопии продиктована особенностями, принципиально отличающими ее от традиционных методов УЗ сканирования. К ним относятся наличие подвижного датчика, совершающего колебательные движения в ходе исследования; необходимость установки иммерсионной канюли с применением иммерсионной среды; короткая рабочая дистанция (от датчика до сканируемого объекта). Строго перпендикулярное позиционирование и максимально точное перемещение датчика по отношению к сканируемым структурам являются залогом получения качественных сканограмм, четко отражающих анатомическую картину.
    Алгоритм ультразвукового исследования, включающий последовательное применение аксиального, продольного (или меридионального) и тангенциального сканирования, а также принципа комплементарности обзорной, локализационной и квантитативной эхографии, давал возможность визуализировать и оценивать параметры всех структур переднего отрезка глаза в различных плоскостях. Веки сканировали в вертикальной и горизонтальной плоскостях.
    Визуализация — это собирательный термин, который в контексте УБМ отражает возможность метода оценивать акустические параметры структур, т.е. критериями оценки результатов сканирования служили рефлективность, гомогенность, рельеф профиля поверхности, количественные параметры и пространственные взаимоотношения анатомических структур. Цветовое воспроизведение в ряде случаев позволяло лучше визуализировать детали рефлективности. При повторных осмотрах в динамике сравнивали качественные и количественные характеристики полученных сканограмм с предыдущими.
    Исследование глаз пациентов, обозначенных как условно нормальные, проводили для изучения принципиальной возможности визуализации структур переднего отрезка, а также вариантов и способов их количественной оценки.
    Критериями включения пациентов в группу «условно нормальные глаза» были:
    • возраст обследуемых 18-67 лет,
    • длина переднезадней оси (ПЗО) глаза в пределах от 22,5 до 26,5 мм,
    • отсутствие офтальмохирургических вмешательств в анамнезе,
    • отсутствие сопутствующей глазной патологии.
    В ходе сканирования были отработаны алгоритм и принципы сканирования для визуализации и количественной оценки:
    • анатомических структур (роговица, эписклера и склера, бульбарная конъюнктива, радужка, цилиарная борозда, хрусталик со связочным аппаратом, цилиарное тело, периферическая часть сосудистой оболочки и сетчатки, передний отдел (в т.ч. передний базис) стекловидного тела;
    • полостей (камер) глаза, углов и взаимоотношений различных структур (передняя и задняя камеры глаза, угол передней камеры, трабекуло-цилиарная дистанция, трабекулярно-радужковый угол и т.д.).
    Анализ акустических параметров анатомических структур условно нормальных глаз открыл новые возможности качественной и количественной оценки. Такие параметры, как рефлективность, гомогенность, рельеф профиля поверхности и количественные параметры достоверно отражали известную по гистологическим исследованиям структуру анатомического строения переднего отрезка глаза. Алгоритм возможных измерений различных параметров (линейных, угловых) позволил значительно расширить возможности научного и практического поиска при исследовании особенностей взаиморасположения анатомических структур в живом глазу, как в норме, так и при патологических состояниях.
    УЗ исследование век 22 пациентов показало, что метод ультразвуковой биомикроскопии позволяет визуализировать кожу с круговой мышцей глаза верхнего и нижнего века (m.orbicularis palpebrarum), тарзальные пластинки век, апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), комплекс «мышца Мюллера — конъюнктива», протоки желез Краузе, орбитальную жировую ткань. Динамическое измерение параметров при различных направлениях взора показало, что при переводе взгляда кверху толщина апоневроза леватора верхнего века увеличивалась на 52% от исходной величины, а толщина комплекса «мышца Мюллера — конъюнктива» — на 28%.
    Сравнительные исследования возможностей биометрии структур переднего отдела глаза проводили с применением ультразвуковой биомикроскопии, пространственного ультразвукового исследования и метода формирования оптических срезов (на основе принципа Шаймпфлюга). Результаты анализа при измерении ширины угла и глубины передней камеры показали высокую точность указанных методов (коэффициенты корреляции в пределах 0,85-0,97). При этом существенные преимущества УБМ заключались в сочетании высокой разрешающей способности с отсутствием зависимости от степени прозрачности исследуемых структур (в частности, хрусталика).
    Ультразвуковая визуализация анатомических структур глаза при их изменениях различного генеза

    Ультразвуковая биомикроскопия при воспалительных процессах
    Среди основных симптомов воспаления, установленных еще Гиппократом, Цельсом, Галеном (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesa), наиболее значимым при проведении ультразвуковой биомикроскопии является отек, так как именно он приводит к нарушению анатомической структуры, которое можно оценить на сканограммах качественно и количественно.
    УБМ в диагностике воспалительных заболеваний фиброзной оболочки
    Диагностика воспалительных процессов в склере может быть затруднена из-за интенсивной застойной инъекции поверхностных сосудов, маскирующей вовлечение глубжележащих слоев и усложняющей дифференциацию эписклерита и склерита, оценку типа и динамики воспаления.
    УБМ была применена в диагностике и мониторинге эписклеритов и склеритов, локализованных в преэкваториальной зоне глазного яблока у 44 пациентов (32 женщины и 12 мужчин, 57 глаз). Предварительно проведенная проба с вазоконстриктором (ирифрин 10%) в 56% случаев не позволила однозначно определить тип инъекции глазного яблока. По результатам сканирования в 81% случаев был выявлен эписклерит (с определением типа: простой секторальный или диффузный с увеличением толщины конъюнктивы с эписклерой в зоне воспаления в среднем до 280±46 мкм — 49% глаз, узелковый со средней суммарной толщиной конъюнктивы с эписклерой в локальной зоне поражения 315±24 мкм. — 32% глаз). Склерит был диагностирован в 19% случаев: диффузный не некротизирующий со снижением рефлективности и увеличением толщины собственно склеры в стадии острого воспаления в среднем до 1280±137 мкм в 9% глаз, узелковый не некротизирующий с более выраженными отеком и инфильтрацией склеры (толщина «узлов» воспаления достигала 2,5-2,6 мм) в 10% глаз. В 12% случаев (5 пациентов, 7 глаз) был обнаружен склероувеит, не выявленный до проведения УБМ. У пациентов с продолжительным анамнезом склерита визуализировали как гиперрефлективные зоны рубцового истончения склеры, так и относительно гипоэхогенные, неоднородно рефлектирующие участки с фокальным отеком. В стадии затихания воспаления более выраженное истончение склеры (до 190 — 200 мкм) наблюдали у пациентов с узелковым склеритом.
    Акустическая картина четко и с высокой степенью достоверности отражала клиническое течение болезни и хорошо коррелировала с реальной картиной гистопатологических изменений, имеющих место при различных типах воспалительных процессов склеры. Так, изолированное (без вовлечения собственно склеры) диффузное или локальное увеличение толщины конъюнктивы и эписклеры с незначительным снижением рефлективности отражало картину инъекции сосудов, отека и клеточной инфильтрации при эписклеритах. Диффузное или фокальное утолщение склеры, с нарушением гомогенности, гипорефлексацией и размытостью границ свидетельствовали о ее отеке и инфильтрации воспалительными клетками и иммунными комплексами, имеющими место при склеритах. Периваскулярная инфильтрация вокруг ветвей цилиарной артерии, перфорирующей склеру, на сканограммах имела вид гипорефлективного канала в склере.
    УБМ во всех случаях позволила провести дифференциальную диагностику эписклерита и склерита, определить тип, протяженность и фазу воспаления, оценить степень вовлечения тканей глаза в воспалительный процесс, в том числе, прикрытые склерой «немые» зоны увеального тракта, объективизировать оценку динамики воспалительных и рубцовых процессов в склере и вносить коррективы в тактику лечения. В клинической практике последнее особенно актуально при мониторинге склеритов, которые, будучи проявлением системных иммунных нарушений, имеют более упорное и тяжелое течение, и требуют более длительного, комплексного и системного лечения.
    УБМ в диагностике воспалений сосудистой оболочки глаза (увеитов)
    Трудности диагностики и лечения увеитов — гетерогенной группы заболеваний, общим признаком которых является воспаление сосудистого тракта глаза, — вызваны не только сложным, нередко невыясненным механизмом развития и многообразием клинических проявлений, но и проблематичностью визуализации «невидимых» рутинными способами структур (стромы радужки, цилиарного тела, пристеночных отделов стекловидного тела), особенно в условиях снижения прозрачности оптических сред.
    Диагностические возможности УБМ были изучены у 140 пациентов (151
    глаз) с воспалениями сосудистой оболочки преэкваториальной локализации в фазе острого воспаления, фазе ремиссии или с последствиями перенесенного увеита. Распределение пациентов, исходя из установленной (или предполагаемой при направлении на УБМ) причины увеита, приведено в таблице 2.
     Исходя из преимущественной локализации признаков воспалительного процесса (согласно анатомической классификации, разработанной Международной Группой Изучения Увеитов (IUSG) (E Bloch-Michel, RB Nussenblatt, 1987; DA Jabs et al., 2005), выявленных в результате сканирования, были выделены три группы пациентов:
    • с передним увеитом (ирит, передний циклит и иридоциклит) 61 пациент (63 глаза), что составило 42% от общего числа глаз;
    • итермедиарным (задний циклит, гиалит и базальный ретинохориоидит) — 76 пациентов (85 глаз) — 56% случаев;
    • панувеитом — 3 пациента (3 глаза), что составило 2% случаев.
    Наиболее выраженные изменения на сканограммах обнаруживали у пациентов с острым увеитом (склероувеитом, кератоувеитом, панувеитом), особенно на фоне системного или синдромного заболевания. УЗ признаками, с высокой очевидностью указывающими на активность воспалительного процесса в увеальном тракте, были локальное или диффузное увеличение толщины структур сосудистой оболочки в зоне преимущественной локализации воспаления (радужки, цилиарного тела или периферии хориоидеи), связанное с этим изменение профиля поверхности (сглаживание рельефа), снижение рефлективности вследствие индуцированных отеком структурных нарушений.
    Клеточную реакцию во влаге передней камеры глаза на сканограммах визуализировали в активной фазе воспаления, а УЗ признаки воспаления, локализованные в стекловидном теле (мелкодисперсные помутнения, снежкообразный экссудат, тяжи различной интенсивности и протяженности, фиксированные фиброглиальные мембраны в переднем базисе витреума), в сравнительно резорбированном состоянии обнаруживали и в фазе ремиссии, а также спустя длительное время после купирования воспаления. Это соответствует известным наблюдениям о длительной персистенции воспалительного субстрата в стекловидном теле. Нефиксированные пристеночные помутнения преимущественно обнаруживали в нижних отделах глазного яблока.
    Вариабельность УЗ картины при увеитах различного генеза отражала тип и фазу воспалительного процесса (острое или хроническое, вялотекущее или рецидивирующее) на момент проведения УБМ. Настоящее исследование позволило выделить клинические ситуации, при которых визуализация патологических изменений была возможна только с помощью УБМ:
    • увеит в артифакичном глазу — в 59% случаев благодаря УБМ было достоверно обнаружено нарушение капсульной фиксации ИОЛ и выявлен контакт опорных элементов и/или оптической части ИОЛ с реактивными тканями, индуцировавший увеит;
    • интермедиарный увеит — в 56% случаев;
    • снижение прозрачности оптических сред (помутнение роговицы, переднекамерной влаги, осложненная увеальная катаракта) — в 19% случаев.
    УБМ позволяла максимально точно оценивать масштабы и динамику воспаления и эффективность проводимого лечения, поэтому может быть рекомендована в качестве адекватного объективного метода диагностики и мониторинга пациентов с увеитами различного генеза.

    УБМ в диагностике опухолей сосудистой оболочки глаза
    Из данных литературы известно, что среди всех новообразований сосудистой оболочки наиболее трудно (и к тому же на сравнительно более поздних стадиях развития) выявляются опухоли иридоцилиарной и/или цилиохориоидальной локализации (Бровкина А.Ф. с соавт., 1980, 2002).
    Обследовано 232 пациента (232 глаза) в возрасте от 4 до 78 лет (средний возраст 44,8±16,5 лет) с подозрением или установленным диагнозом «опухоль сосудистой оболочки». Среди обследованных было 84 мужчин и 148 женщин. При проведении УБМ:
    • определяли меридиан/сектор расположения опухоли, размеры (максимальные значения меридионального, тангенциального размера и толщины), акустическую структуру и конфигурацию собственно опухоли;
    • оценивали границы новообразования, его взаимоотношения с соседними анатомическими структурами и состояние тканей, окружающих опухоль;
    • УЗ мониторинг осуществляли как для оценки роста и структурных изменений опухоли, так и в случае удаления новообразования. При резекции опухоли проводили ретроспективный анализ ультразвуковых сканограмм, полученных при УБМ, сопоставляя их с картиной доступных гистологических препаратов.
    По результатам УЗ исследования 232 пациентов, направленных на УБМ для визуализации опухоли, диагноз «опухоль сосудистой оболочки» был исключен в 9% случаев (21 глаз). Как показала УБМ, прикорневая проминенция радужки в 19 глазах была вызвана ростом иридоцилиарных нейроэпителиальных кист (которые определяли биомикроскопически при увеличении диаметра до 1,3-1,5 мм и более) или наличием хрусталиковых масс (2 глаза), неадекватно аспирированных при факохирургии. В таблице 3 отражены результаты УЗ обследования 211 глаз (91%), при сканировании которых достоверно визуализировали опухоли, приведена краткая характеристика преимущественных возможностей УБМ при различной локализации новообразований сосудистой оболочки; кроме того, включена единственная изолированная опухоль цилиарного тела без клинических проявлений, выявленная при выполнении УБМ случайно.
    УЗ детализация границ опухолей радужки дала основания перевести 10 из них в группу иридоцилиарных.

    УБМ в оценке комплексных поражений при механической травме глаза
    В 75% случаев механическая травма индуцирует развитие комплексной, сочетанной патологии с вовлечением переднего сегмента глаза, детальная оценка которого может быть затруднена по причине целого ряда обстоятельств, имеющих место при травме, например из-за снижения прозрачности оптических сред (Гундорова Р.А. с соавт, 1986, 2009).
    Методом УБМ было обследовано 178 пациентов с механической травмой (192 глаза, в том числе, 68% с закрытой и 32% с открытой) при раннем обращении в сроки до 1 месяца (45,5%) и в отдаленном периоде в сроки 1 мес-55 лет (54,5%). Иммерсионная технология исследования допускает проведение УБМ при травме только при отсутствии явных дефектов наружных оболочек глазного яблока.
    Несмотря на комплексность обнаруженных повреждений, анализ сканограмм при травме проведен по отдельным анатомическим структурам.
    Повреждения роговицы, обнаруженные в 68 глазах, среди которых непроникающее ранение роговицы с внедрением инородного тела в роговицу —3, проникающее ранение роговицы с внедрением инородного тела — 2, проникающие ранения роговицы (в т.ч. корнеосклеральные) после ПХО — 8, разрыв роговицы по кератотомическому рубцу — 1, посттравматические бельма роговицы — 47, посттравматический десцеметит и отек роговицы — 7. В 89% случаев по данным УБМ посттравматические бельма роговицы были отнесены к II-VI категориям, т.е. сочетались с повреждением других анатомических структур глаза. Травматическое повреждение структур увеального тракта наблюдали в 160 случаях. Были определены УЗ признаки повреждений радужки (травматический мидриаз — 87, надрывы сфинктера зрачка — 42, иридодиализ — 17, аниридия — 2, различные дефекты ткани радужки после проникающих ранений — 34, синехии (передние и/или задние) — 58, имплантационные кисты, прорастающие в радужку — 5), рецессии угла передней камеры (УПК) глаза с определением ее локализации и протяженности — 5, циклодиализа — 9, цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) — 22, посттравматического увеита — 11 глаз. Очевидным преимуществом УБМ являлась возможность оценки локализации, меридиональной и тангенциальной протяженности, высоты и характера содержимого ЦХО. По высоте отслоения сосудистой оболочки выделяли плоскую (0,12 — 1,5 мм) — 10 глаз, пузыревидную среднюю (1,5–3 мм) — 7 глаз и пузыревидную высокую ЦХО (3 — 5,8 мм) — 5 случаев.
    УЗ анализ состояния хрусталика и связочного аппарата позволил выделить 2 типа повреждений при травме: нарушения связочного аппарата при сохранной капсуле хрусталика (с катарактой или без) — 112 глаз (104 пациента) и нарушение целостности капсулы хрусталика — 46 глаз (46 пациентов). Оценка дефекта связок по сканограммам позволила определить сублюксацию I, II и III степени в 31, 54 и 22 глазах соответственно. В 4 случаях визуализировали люксацию в стекловидное тело, в 1 — в переднюю камеру глаза.
    Наблюдали следующие повреждения стекловидного тела: грыжи передней камеры — 15 глаз, кровоизлияния (гемофтальм) — 22 глаза; визуализация переднего базиса стекловидного тела позволяла использовать УБМ для выявления передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВП) — 19 глаз (определяли секторальную и меридиональную протяженность мембран, их интенсивность, обнаруживали и детализировали локализацию фиксированных шварт и тракций).
    Сканирование пациентов с признаками металлоза глаза позволило с высокой точностью определить наличие, размеры и локализацию химически активных инородных тел в «немой» зоне (3 глаза), а также оценить весь масштаб патологических изменений. Для раннего выявления оккультных осколков рекомендуется включить УБМ в алгоритм обследования пациентов с проникающей травмой на этапе доклинических проявлений металлоза. В 3 случаях УБМ использовали для оценки глубины внедрения окалины в роговицу при маскирующем перифокальном воспалении.
    Снижение прозрачности сред глаза в 77,6% случаев (помутнение роговицы — 45 глаз, гифема или гипопион — 6 глаз, катаракта — 98 глаз), препятствовавшее визуализации с применением оптических методов диагностики, не лимитировало осмотр переднего отрезка с помощью УБМ. В указанных условиях ценность УБМ, как безальтернативного метода, особенно возрастала.

    УБМ при дегенеративно-дистрофических процессах
    Дегенеративно-дистрофические процессы происходят в глазу при целом ряде врожденных и приобретенных заболеваний (нередко с неясным патогенезом), затрагивающих роговицу (кератопатии), сосудистую оболочку (увеопатии), сетчатку. В этом разделе работы проведен анализ возможностей УБМ, исследованных на примере 2 патологических состояний, которые встречались в практике УЗ диагностики.
    Возможности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике и мониторинге иридокорнеального эндотелиального синдрома
    Проанализированы результаты обследования 29 пациентов (29 глаз) с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом (ИКЭС) в возрасте от 31 до 66 лет (в среднем 45,1±9,3), 26 женщин и 3 мужчин.
    Выявление акустических признаков, сопутствующих ИКЭС (мембраноподобная ткань, отек роговицы, гониосинехии, локальные и секторальные плоскостные иридокорнеальные синехии, изменение профиля радужки, дефекты радужки, нарушение взаимоотношений структур и т.д.), позволило не только определить форму клинической манифестации синдрома, но и провести дифференцирование генеза симптомов, наблюдающихся и при других заболеваниях (иридоцилиарные опухоли, состояния после ирита, кисты пигментного эпителия и различные аномалии радужки и т.д.).
    В 86% случаев ИКЭС был диагностирован по результатам комплексного исследования впервые, причем синдром Когана-Риза был выявлен у 16, Чандлера — у 4 и прогрессирующая атрофия радужки — у 9 пациентов.

    Ультразвуковая визуализация кист плоской части цилиарного тела
    Ретроспективный анализ результатов сканирования (были исключены пациенты с опухолями) показал наличие кист плоской части цилиарного тела у 8,9% обследованных (55 пациентов, 66 глаз) в возрасте 23-78 лет (57,5±19,4), среди которых было 29 женщин и 26 мужчин.
    
    Типичная ультразвуковая картина тонкостенных кистовидных полостей куполообразной формы с арефлективным содержимым, расположенных в пигментном эпителии в проекции плоской части цилиарного тела до зубчатой линии (и выявленных в основном случайно), позволяла однозначно дифференцировать кисты от солидных образований.
    Детальное изучение сканограмм позволило выявить основные типы кист (единичные изолированные — 14,5%, множественные — 85,5% (изолированные — 67,3% и сливные — 18,2%), преимущественную локализацию (на темпоральной стороне — 77%), размеры (меридиональные 0,5 — 4 мм (2,01±0,79 мм), высота 0,39 — 2 мм (0,68±0,38мм), протяженность (в 78% — не более одного квадранта, в 9% — 2 квадранта и в 12 % — были «разбросаны» по всей окружности цилиарного тела).
    В 14 случаях (21%) в секторе локализации многочисленных кист визуализировали полосу микрокистозной дегенерации в зоне зубчатой линии, дистальнее которой был выявлен периферический ретиношизис, в 5 случаях (7,5%) в сочетании с плоской отслойкой сетчатки. Выявление в ходе УБМ топографической связи между кистами плоской части цилиарного тела и периферическим ретиношизисом согласуется с морфологическими исследованиями, свидетельствующими о том, что ретиношизис развивается только из периферической кистозной дегенерации (S.T.Adams, 1957, L.E.Zimmerman., 1964). Своевременное выявление ретиношизиса очень важно для предупреждения возможного перехода в отслоение сетчатки (Н.Г.Луковская, 2008). При обнаружении кист в плоской части цилиарного тела рекомендуется сканирование парного глаза.
    УБМ при анализе результатов и планировании хирургических вмешательств в факохирургии
    Возможности УБМ в качестве диагностического метода для анализа результатов и при планировании хирургических вмешательств в нестандартных ситуациях в факохирургии были исследованы у 296 пациентов (311 глаз).

    Способ определения положения ИОЛ с помощью УБМ
    Оценка положения ИОЛ с применением оптических методов диагностики не всегда достижима, зачастую недостаточно достоверна и точна. Нами был разработан новый информативный способ определения положения ИОЛ с помощью ультразвуковой биомикроскопии, позволяющий оценивать расположение оптического и гаптических элементов ИОЛ, а также взаиморасположение ИОЛ с осями, плоскостями и структурами глаза, научная новизна которого подтверждена патентом РФ (№2332932 от 22.12.2006).
    Результаты клинической апробации способа определения положения ИОЛ при УБМ
    Способ определения положения ИОЛ был применен для диагностики 270 пациентов (278 глаз) в возрасте от 49 до 80 лет с артифакией в сроки после операции (традиционной ЭЭК 14%, факоэмульсификации катаракты — 86%) от 2 недель до 12 лет (в среднем 4,25±3,2 лет). Согласно записи в эпикризе, доступной у 112 пациентов, в 41% случаев операция была выполнена без осложнений. Клинические признаки смещения ИОЛ при световой биомикроскопии с применением медикаментозного мидриаза были выявлены в 73% случаев (169 глаз). Сканирование по разработанному алгоритму обнаружило различные нарушения положения ИОЛ, обозначенные как «дислокация ИОЛ», в 83% случаев (232 глаза). Все многообразие дислокаций было разбито на 3 типа и с помощью УБМ были выявлены характерные для каждой группы клинико-функциональные особенности:
    1. правильная центрация оптического элемента ИОЛ в сочетании с его отклонением (в среднем на 4,7±2,8 градусов) от фронтальной плоскости (52 пациента, 52 глаза — 18,7% случаев). Асимметричное расположение опорных элементов практически во всех случаях сопровождалось контактом опорных элементов с реактивными тканями глаза, ведущим к вымыванию и дисперсии пигмента, развитию в 75% случаев реактивного увеита, обнаруженного по сканограммам; визуализация этой группы дислокаций, стала возможна только благодаря УБМ;
    2. децентрация оптического элемента ИОЛ (0,3 — 3 мм, в среднем 1,4±0,9 мм) в сочетании с его ориентацией во фронтальной плоскости (21 пациент, 21 глаз — 7,5% случаев); постоянный или периодический контакт опорных элементов с реактивными тканями глаза был обнаружен в 76% случаев; УБМ (в отличие от стандартной диагностики) обеспечивала достоверное выявление небольших децентраций (менее 1,5 — 2 мм) независимо от возможностей достижения медикаментозного мидриаза;
    3. децентрация оптического элемента ИОЛ (1,3 — 6 мм и более) в сочетании с его наклонной ориентацией относительно фронтальной плоскости (3-60 градусов) (151 пациент, 159 глаз — 57,2% случаев); помимо контакта опорных элементов с реактивными тканями глаза (49 % случаев) были выявлены грыжи стекловидного тела, остаточные массы хрусталика в задней камере, фрагменты капсульного мешка, имплантационные кисты в задней камере, отслоение пигментного листка радужки, пристеночные помутнения стекловидного тела, кисты в плоской части цилиарного тела, ЦХО и т.д.

    УБМ в диагностике вторичной глаукомы в артифакичных глазах
    УБМ была проведена у 47 пациентов (47 глаз) с вторичной глаукомой при артифакии (в сроки 4 — 36 (в среднем 19,8±8,9) месяцев после операции). При стандартном клиническом обследовании децентрация оптического элемента была обнаружена в 10 случаях, синдром пигментной дисперсии (35 глаз) и индуцированный ИОЛ астигматизм (20 глаз) косвенно указывали на возможное смещение ИОЛ.
    УБМ — единственный метод визуализации, который позволил выявить нарушение внутрикапсульной фиксации во всех случаях, контакт 1 или 2 опорных элементов ИОЛ со структурами увеального тракта (радужкой, цилиарным телом) и оценить степень патологических изменений в переднем отрезке глаза. Децентрация (0,3 — 1,2 мм) была обнаружена в 16 случаях. Анализ сканограмм позволил предположить, что пусковым механизмом развития вторичной глаукомы в глазах с артифакией является травмирующий контакт ИОЛ со структурами увеального тракта, ведущий к избыточному вымыванию пигмента, дисперсии с осаждением свободных гранул пигмента не только на поверхности ИОЛ, но и в трабекулярной сети, и обструкции путей оттока. Местное асептическое воспаление (реактивный увеит) вследствие длительного механического раздражения реактивных тканей в 62% случаев (29 глаз) усугублял течение глаукомы. До проведения УБМ симптомы воспаления были обнаружены только в 23% случаев (11 глаз).
    Во избежание диагностических ошибок и для выбора тактики лечения рекомендуется включить УБМ в алгоритм обследования пациентов с вторичной глаукомой в артифакичном глазу.

    УБМ в оценке условий для проведения вторичной имплантации ИОЛ при афакии
    Методом УБМ было обследовано 26 пациентов (33 глаза) с афакией в возрасте 16 — 75 лет в сроки после удаления катаракты 2 — 35 лет (в среднем 18,9±11,5) (врожденной — 6 пациентов (12 глаз), травматической —9 случаев (9 глаз), старческой — 8 пациентов (8 глаз), увеальной — 3 пациента (4 глаза).
    Объективная оценка прикрытых радужкой структур важна для правильного выбора типа фиксации ИОЛ. С помощью УБМ были выявлены: степень сохранности капсулы, конфигурация и параметры цилиарной борозды, структурные нарушения глазного яблока, индуцированные полученной травмой, перенесенным увеитом или неадекватной эвакуацией хрусталиковых масс в ходе удаления катаракты (иридокапсулярные или иридокорнеальные синехии, дефекты радужки, зрачковые мембраны, остаточные хрусталиковые массы, витреоретинальные пролиферации и др.).
    На основании данных УБМ вторичная имплантация ИОЛ была рекомендована: в 10 глазах (при сохранной экваториальной части капсулы от 3 до 4 квадрантов) с фиксацией на остатках капсульного мешка, в 5 глазах — с ориентацией в задней камере вне зон иридокапсулярных адгезий, в 14 случаях — после аспирации остаточных хрусталиковых масс с применением шовной фиксации. В 4 случаях вторичная имплантация была нецелесообразна в связи с грубыми нарушениями структур (синехии, врастание эпителия, пролиферативная витреоретинопатия, ЦХО).
    Таким образом, УБМ дает возможность, адекватно оценив ложе, имплантировать ИОЛ максимально безопасным для пациента способом.
    УБМ в диагностике и дифференциальной диагностике новообразований кожи в периорбитальной зоне.
    Проанализированы возможности применения УБМ для диагностики и дифференциальной диагностики новообразований кожи в периорбитальной зоне по результатам сканирования 44 новообразований у 43 пациентов в возрасте 28-86 лет, среди которых было 29 женщин и 14 мужчин.
    Алгоритм исследования был выстроен следующим образом: клиническая диагностика с помощью традиционных методов, фоторегистрация, УБМ опухоли, хирургическое вмешательство (при необходимости), патоморфологическое исследование удаленных опухолей, ретроспективное сравнение качественных и количественных параметров сканограмм с полученными гистологическими препаратами.
    Новообразования распределились следующим образом: базально-клеточный рак (БКР) — 27, интрадермальный невус — 7, себоррейный кератоз — 3, фолликулярный кератоз — 2, папиллома — 2, гемангиома кавернозная — 2, инклюзионная киста — 1.
    Сканирование с применением датчика с частотой излучения 35 МГц позволяло одномоментно визуализировать опухоль в одном акустическом срезе шириной до 18 мм и глубиной до 12 мм, что обеспечивало оптимальное соотношение зоны визуализации и качества полученных изображений, позволяющего точно оценить как новообразование в целом, так и исчисляемые в микронах различные включения в структуре опухоли.
    При ретроспективном сопоставлении сканограмм с результатами гистологических исследований (проведенном в 65% случаев) было выявлено, что размеры опухолей при измерении гистологического препарата в среднем на 8,7 — 8,9 % были меньше в сравнении с данными, полученными при УБМ, что может быть связано со структурными изменениями, происходящими в тканях при препарировании; визуализация новообразований с твердыми кератин-содержащими роговыми массами (как на поверхности, так и внутри) была ограничена по причине затухания ультразвуковых волн в тканях; тщательная оценка деталей внутренней акустической структуры опухолей дала возможность определить морфологические эквиваленты УЗ проявлений солидного, аденоидного и солидно-аденоидного типов БКР.
    Полученную при УБМ информацию о размерах, особенностях конфигурации и внутренней акустической структуры опухоли, характере границ с окружающими тканями использовали для оценки объема хирургического вмешательства при эксцизии.
    Исследование возможностей ультразвуковой биомикроскопии для прижизненной оценки особенностей УЗ картины глаза кролика
    Диапазон возможностей УБМ, базирующихся на высокой разрешающей способности, делает привлекательным использование метода для оценки эхографических показателей переднего отрезка глаза кролика (как наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии).
    Исследования, проведенные на 12 взрослых здоровых кроликах (24 глаза) породы Шиншилла обоих полов массой 3,0-4,5 кг на основе стандартного алгоритма сканирования, выявили, что показатели рефлективности акустического среза основных анатомических структур (роговицы, радужки, склеры, хрусталика, цилиарного тела) были идентичны аналогичным параметрам глаза человека. Вместе с тем, пропорции переднего отрезка глаза кролика имели существенные отличия. Были определены следующие основные параметры: диаметр роговицы в горизонтальном меридиане 15,8±0,2 мм, клювовидный профиль УПК с линейной шириной УПК 120±36 мкм, диаметр и толщина хрусталика 10,8±1,1 мм и 6,7±0,47 мм соответственно, толщина радужки и склеры в среднем 440±45 мкм и 294,4±11,3 мкм соответственно, длина цилиарных отростков в тангенциальном и меридиональном срезах 1,6±0,34 мм и 3,8±0,24 мм соответственно.
    Исследование акустических особенностей УЗ картины глаза кролика расширяет область применения метода УБМ и может быть востребовано при проведении различных модельных экспериментов с прижизненной оценкой результатов.

    Выводы
    1. Впервые на достаточном клиническом и экспериментальном материале (1243 глаз 1109 пациентов и 24 глаза 12 кроликов) отработан алгоритм ультразвуковой биомикроскопии, на основе которого проанализированы особенности УЗ картины переднего отрезка глазного яблока и век, проведена сравнительная оценка биометрических возможностей метода, изучена роль УБМ в диагностике патологических состояний переднего отрезка различного генеза, исследована эффективность применения метода для диагностики новообразований кожи в периорбитальной зоне, изучены особенности ультразвуковой картины глазного яблока кролика породы Шиншилла.
    2. Анализ акустических свойств условно нормальных структур глазного яблока и век (проведенный у 50 пациентов (100 глаз) и 22 пациентов (22 глаза) соответственно) свидетельствует о том, что такие параметры, как рефлективность, гомогенность и рельеф профиля поверхности, полученные с применением аксиального, меридионального и тангенциального алгоритмов сканирования, достоверно отражают строение указанных структур.
    3. Результаты сравнительных биометрических исследований, проведенных у 20 пациентов с начальной катарактой (40 глаз) с применением ультразвуковой биомикроскопии, пространственного ультразвукового исследования и оптического метода, свидетельствуют о высокой точности указанных методов при измерении ширины угла и глубины передней камеры (коэффициенты корреляции в пределах 0,85-0,97). К основным преимуществам УБМ следует отнести сочетание высокой разрешающей способности с отсутствием зависимости от степени прозрачности исследуемых структур.
    4. Оценка диагностических возможностей УБМ при воспалительных процессах, затрагивающих передний преэкваториальный отрезок склеры, проведенная у 44 пациентов (57 глаз) показала, что ультразвуковые сканограммы четко и с высокой степенью достоверности отражают реальную картину клинического течения болезни, хорошо коррелируя с известными типами гистопатологических изменений. При дифференциальной диагностике эписклерита и склерита метод позволяет определить тип, протяженность и фазу воспаления, оценить степень вовлечения тканей глаза в воспалительный процесс, в том числе, в недоступных осмотру с помощью традиционных оптических методов диагностики «немых» зонах.
    5. Ретроспективный анализ результатов ультразвуковой биомикроскопии, проведенной у 140 пациентов (151 глаз) с увеитами преэкваториальной локализации показал, что к основным акустическим признакам, указывающим на активность воспалительного процесса в увеальном тракте, следует отнести локальное или диффузное увеличение толщины структур сосудистой оболочки в зоне преимущественного распространения воспаления, связанное с этим изменение профиля поверхности структур (сглаживание рельефа), снижение рефлективности вследствие индуцированных отеком структурных нарушений. Клеточная реакция во влаге передней камеры глаза на сканограммах визуализируется в активной фазе воспаления, а УЗ признаки воспаления, локализованные в стекловидном теле (мелкодисперсные помутнения, снежкообразный экссудат, тяжи различной интенсивности и протяженности, фиксированные фиброглиальные мембраны в переднем базисе витреума) в сравнительно резорбированном состоянии можно обнаружить и в фазе ремиссии, а также спустя длительное время после купирования воспаления, что отражает известные наблюдения о возможности длительной персистенции воспалительного субстрата в стекловидном теле. Кроме этого, УБМ позволяет оценить степень вовлеченности в воспалительный процесс других анатомических структур (склеры, роговицы, хрусталика).
    6. Исследования, проведенные у 232 пациентов (232 глаза) для диагностики опухолей сосудистой оболочки, позволили исключить опухолевый рост в 9% случаев и выявить следующее:
    • при изолированных опухолях радужки и опухолях иридоцилиарной локализации УБМ предоставляет надежную и достоверную информацию не только о расположении, конфигурации, размерах, акустической структуре новообразований (зоны гипер- и гипорефлексации, некроза и кистозных изменений), но и о состоянии окружающих анатомических структур; при небольших размерах опухолей радужки оценка акустических свойств не позволяет дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных, а при иридоцилиарной локализации новообразований УБМ является безальтернативным способом визуализации всего объема и единственным способом визуализации распространения опухоли радужки в цилиарное тело, дренажную зону и склеру;
    • при цилиохориоидальной локализации УБМ в большинстве случаев позволяет оценить весь объем опухоли и степень вовлеченности в патологический процесс соседних анатомических структур;
    • при хориоидальной преэкваториальной локализации УБМ имеет ограниченную информативность в оценке больших опухолей, вместе с тем, являясь приоритетным методом диагностики небольших неоплазм, расположенных на крайней периферии глазного дна.
    7. Анализ результатов УБМ 178 пациентов с механической травмой (192 глаза, в том числе, 68% с закрытой и 32% с открытой), проведенной при раннем обращении в сроки до 1 месяца (45,5%) и в отдаленном периоде в сроки 1 мес-55 лет (54,5%), показал, что визуализация «немой» зоны глаза дает возможность:
    • при планировании экстракции травматической катаракты выявить и оценить дефекты связочно-капсулярного аппарата хрусталика;
    • выявить и определить локализацию и количественные параметры рецессии УПК, циклодиализа и цилиохориоидальной отслойки (в том числе измеряемые в микрометрах), ведущих к гипотонии травмированного глаза;
    • определить с высокой точностью наличие, размеры и локализацию металлических инородных тел при осколочной травме.
    Ценность УБМ возрастает в условиях снижения прозрачности оптических сред (роговицы, переднекамерной влаги, хрусталика).
    8. Результаты исследований, проведенных у пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом (29 больных, 29 глаз) позволили выявить возможности УБМ в плане дифференциальной диагностики указанного заболевания с другими нозологическими состояниями со схожей клинической картиной (опухоли иридоцилиарной области, состояния после перенесенного ирита или иридоциклита, киста пигментного эпителия, различные врожденные аномалии радужки).
    9. Детальное изучение сканограмм глаз с кистами плоской части цилиарного тела (55 пациентов, 66 глаз) выявило основные типы кист: единичные изолированные в 14,5% случаев и множественные (изолированные и сливные) — в 85,5% случаев, а также подтвердило наличие топографической и морфологической связи между кистами плоской части цилиарного тела и периферическим ретиношизисом в 21% случаев.
    10. Анализ результатов обследования 311 глаз 296 пациентов с афакией и артифакией позволил определить место УБМ в качестве диагностического метода в факохирургии:
    • при планировании вторичной имплантации ИОЛ УБМ дает возможность адекватно исследовать ложе для имплантации с учетом степени сохранности капсулы в афакичном глазу, конфигурации и параметров цилиарной борозды, выявить и оценить структурные нарушения глазного яблока, индуцированные полученной травмой, перенесенным увеитом или неадекватной эвакуацией хрусталиковых масс в ходе удаления катаракты (иридокапсулярные или иридокорнеальные синехии, дефекты радужки, зрачковые мембраны, остаточные хрусталиковые массы, витреоретинальные пролиферации и др.);
    • предложенный способ оценки положения ИОЛ в артифакичном глазу позволяет точно оценить центрацию оптического элемента относительно оптической оси, расположение относительно фронтальной плоскости глаза, ориентацию опорных элементов в прикрытой радужкой зоне глаза и их взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами;
    • анализ сканограмм, полученных при обследовании глаз со вторичной глаукомой при артифакии, продемонстрировал, что пусковым механизмом развития вторичной глаукомы является нарушение (отсутствие) эндокапсулярной фиксации ИОЛ, ведущее к травмирующему контакту опорных элементов с анатомическими структурами увеального тракта.
    11. Применение ультразвуковой биомикроскопии для диагностики 44 новообразований кожи век и периорбитальной области у 43 пациентов подтвердило целесообразность расширения показаний к применению метода, ценность которого заключается в возможности оценки параметров опухоли (размеры, особенности конфигурации и внутренней акустической структуры, характер границ с окружающими тканями) при постановке диагноза и планировании хирургического лечения. Ретроспективное сравнительное изучение УЗ сканограмм пациентов с базально-клеточным раком в сопоставлении с гистологическими препаратами опухоли не только дало возможность определить морфологические эквиваленты УЗ проявлений БКР, но и позволило лучше раскрыть возможности визуализации опухолей в целом, тем самым, повысив информативность УБМ.
    12. Определена акустическая «норма» параметров глаза кролика — наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии. Показатели акустической плотности основных анатомических структур (роговицы, радужки, склеры, хрусталика, цилиарного тела), выявленные в результате сканирования 24 глаз 12 животных, существенно не отличаются от аналогичных параметров глаза человека. Наряду с этим отмечается достоверное отличие пропорций переднего отрезка глаза кролика, заключающееся в относительно большем диаметре роговицы (в среднем на 3,9±0,4 мм), более узком клювовидном профиле УПК (в среднем на 275±36 мкм), сравнительно больших размерах хрусталика (в среднем на 2,2±0,3 мм по толщине и 1,8 ±0,8 мм по диаметру) и длины цилиарных отростков (в среднем на 0,9±0,2 мм), а также меньшей толщине радужки и склеры (в среднем на 115±24 и 160±38 мкм соответственно).
    13. На основании проведенных исследований сформулированы основные принципы практического применения УБМ в различных клинических ситуациях: в одних случаях — это безальтернативный метод диагностики, в других случаях — комбинированное использование УБМ со стандартными исследованиями дает возможность существенно повысить информативность, надежность и точность диагностики.

    Практические рекомендации
    1. Алгоритм сканирования и способы оценки результатов сканирования в норме и при различных патологических изменениях переднего отрезка глаза и век, разработанные на основании ультразвуковых диагностических критериев, могут быть использованы в клинической практике врачей-офтальмологов и специалистов лучевой диагностики.
    2. Достоверная оценка масштаба, типа, характера воспаления и степени вовлеченности соседних анатомических структур при воспалительных заболеваниях склеры и сосудистой оболочки, доступная с применением УБМ, обеспечивает точную диагностику и адекватный выбор тактики лечения.
    3. Своевременная достоверная визуализация объемных образований сосудистой оболочки позволяет дифференцировать опухоли от образований неопухолевой природы, точно оценить параметры опухолевого роста, что способствует правильному выбору тактики лечения и проведению объективного мониторинга пациентов.
    4. При механической травме УБМ дает возможность выявить недоступные при традиционном осмотре клинически значимые повреждения и обнаружить мелкие осколки инородных тел в «немой» зоне глаза, в том числе при снижении прозрачности оптических сред.
    5. УБМ является эффективным и информативным (во многих случаях безальтернативным) способом визуализации патологических изменений, локализованных в «немой» зоне глаза и индуцированных различными процессами, среди которых воспалительные, опухолевые, травматические, пролиферативные, дегенеративные и др., в т.ч., в условиях снижения прозрачности оптических сред.
    6. Разработанный способ определения положения ИОЛ рекомендуется для достоверной и точной оценки результатов имплантации ИОЛ в факохирургии.
    7. Варианты структурных нарушений переднего отрезка афакичных глаз, выявленные с помощью УБМ при планировании вторичной имплантации ИОЛ, требуют дифференцированного подхода в определении условий проведения операции и выборе способа фиксации ИОЛ.
    8. Целесообразность сканирования новообразований кожи век и периорбитальной зоны при планировании хирургического лечения обусловлена подтвержденной в настоящей работе возможностью объективной оценки границ распространения опухолевого процесса.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р., Разумова И.Ю. Возможности высокочастотной ультразвуковой биомикроскопии в диагностике воспалительных заболеваний склеры // Вестн. офтальмол. — 2009.- №2 Том 125.- С.26-30.
    2. Воробьева О.К., Разумова И.Ю., Амбарцумян А.Р. Дифференциальная диагностика и лечение эписклеритов и склеритов. // Вестн. офтальмол. — 2009.- №2 Том 125.- С.14-17.
    3. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Ультразвуковая биомикроскопия в мониторинге иридокорнеального эндотелиального синдрома. // Вестн. офтальмол. — 2009.- №3 Том 125.- С.27-31.
    4. Разумова И.Ю., Амбарцумян А.Р. Острый увеит при неспецифическом язвенном колите. // Вестн. офтальмол. — 2009.- №6 Том 125.- С.29-31.
    5. Аветисов К.С., Маркосян А.Г., Амбарцумян А.Р., Бубнова И.А. Биометрия структур переднего отдела глаза: сравнительные исследования. // Вестн. офтальмол. — 2010.- №6 Том 126.- С.21-25.
    6. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Ультразвуковая визуализация кист плоской части цилиарного тела. // Вестн. офтальмол. — 2011.- №1 Том 127.- С.3-6.
    7. Амбарцумян А.Р.. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике травм глаза с внедрением металлических инородных тел // Вестн. офтальмол. — 2011.- №4 Том 127.- С.29-33.
    8. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке условий для проведения вторичной имплантации интраокулярной линзы при афакии // Вестн. офтальмол. — 2011.- №5 Том 127.- С.25-30.
    9. Амбарцумян А.Р.. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике вторичной глаукомы в артифакичных глазах // Глаукома.- 2012.- № 1.- С.26-30.
    10. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике и мониторинге иридокорнеального эндотелиального синдрома // Современные технологии в медицине.- 2012.- № 2 — С. 57-61.
    11. Амбарцумян А.Р. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике опухолей сосудистой оболочки глаза // Вестн. офтальмол. — 2012.- №2 Том 128.- С.13-20.
    12. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Ультразвуковая визуализация анатомических структур век при высокочастотной биомикроскопии // Практическая медицина.- 2012.- №4 (59) том 2.- С.233-236.
    13. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Высокочастотная ультразвуковая биомикроскопия: современный метод визуализации переднего отрезка глаза. Российский медицинский форум — 2006: «Фундаментальная наука и практика». Тезисы докладов. Москва, 18-20 октября 2006 г. — М. ГЕОС, 2006.- С.4-5.
    14. Сдобникова С.В., Троицкая Н.А., Бочаров В.Е., Кочеткова Е.А., Амбарцумян А.Р., Ильичева Е.В., Сосновский В.В., Сидамонидзе А.Л. Особенности течения переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации без предшествующей витректомии при сахарном диабете. Научно-практическая конференция «Сахарный диабет и глаз». Сб.науч.статей.- М; 2006.- С. 206-209.
    15. Амбарцумян А.Р., Маложен С.А. Ультразвуковая биомикроскопия в мониторинге пациентов при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза и имплантации трубчатого микродренажа. 7-я Всероссийская научно-практ.конф. с международным участием «Федоровские чтения — 2008». Сб.науч.статей.-М; 2008.- С.117.
    16. Воробьева О.К., Разумова И.Ю., Амбарцумян А.Р. Эписклериты и склериты: диагностика и лечение. Международная научно-практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза», Уфа — 2008, с.382-387.
    17. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Особенности ультразвуковой диагностики и мониторинга иридокорнеального эндотелиального синдрома. Научно-практическая конференция «Глаукома: реальность и перспективы». Сб.науч.статей под редакцией С.Э.Аветисова.-М; 2008.- С.121-125.
    18. Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. Особенности диагностики и мониторинга иридокорнеального эндотелиального синдрома. Сборник «Актуальные вопросы офтальмологии». Главное медицинское управление УД президента РФ, ГУ НИИ глазных болезней РАМН, 2008. С.58-62
    19. Амбарцумян А.Р. Роль ультразвуковой биомикроскопии в диагностике вторичной глаукомы, индуцированной имплантацией интраокулярных линз. // Глаукома и другие заболевания глаз, Вып.5: материалы научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика», 25-26 февраля 2010 г., Санкт-Петербург/ под ред акад.РАМТН, проф.В.Н.Алексеева, доц.В.И.Садкова.- Санкт-Петербург, 2010.- С.44-47.
    20. Амбарцумян А.Р., Аветисов К.С., Маркосян А.Г. Cовременные ультразвуковые методы исследования хрусталика. IX Съезд офтальмологов России. — Тез.докл.- М., 2010.- С.500.
    21. Амбарцумян А.Р. Ультразвуковая биомикроскопия как метод оценки состояния склеры. Материалы Международной конференции "Преобразования Здравоохранения Туркменистана в период Великого Возрождения — 2010" Туркменистан, Ашгабат, 20-23 июля 2010г.- С.462.
    22. Амбарцумян А.Р. Роль ультразвуковой биомикроскопии в диагностике офтальмосидероза. // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад», 13-14 мая 2011 г. / ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан; под ред. проф. М.М.Бикбова.- Уфа, 2011. — 572 с.: ил.
    23. Хомчик О.В., Амбарцумян А.Р., Большунов А.В., Дрошнева М.В., Еричев В.П., Ильина Т.С., Полева Р.Г. Ультразвуковая биомикроскопия тканей переднего отдела глаза после транссклеральной диод-лазерной циклофотодеструкции // Офтальмология. Восточная Европа.- 2011.- №4 (11).- С.50-54.
    24. Амбарцумян А.Р., Большунов А.В., Дрошнева М.В., Еричев В.П., Ильина Т.С., Полева Р.Г., Хомчик О.В. Состояние структур переднего отдела глаза после лазерной циклокоагуляции у больных с терминальной глаукомой по данным ультразвуковой биомикроскопии // Офтальмологический журнал Казахстана. — 2011.- №4 (38).- С.9-11.
    Патенты на изобретение РФ:
    Аветисов С.Э., Амбарцумян А.Р. «Способ оценки положения интраокулярной линзы» // Патент РФ №2332932 от 22.12.2006 — Бюл. «Изобретения. Полезные модели». — 2008. — № 25.


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru