Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Разработка комплексной системы мероприятий по повышению функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости


1Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

    На правах рукописи
    Щукин Станислав Юрьевич
    РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСНОЙ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СУБЪЕКТИВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ
    14.01.07 — глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
    Москва — 2013
    Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва
    Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Трубилин Владимир Николаевич

    Официальные оппоненты: Шелудченко Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением морфофункциональной диагностики Федерального Государственного бюджетного учреждения «НИИ глазных болезней РАМН», г. Москва. Эскина Эрика Наумовна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой офтальмологии Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Государственная классическая академия им. Маймонида», г.Москва. Темиров Николай Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач офтальмологического комплекса «Леге Артис», г. Ростов-на-Дону.

    Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», г. Москва.
    Защита диссертации состоится «18» сентября 2013 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.03 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.
    Автореферат разослан «_____» августа 2013 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Овечкин Игорь Геннадьевич

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы
    В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди населения дееспособного возраста. Частота их распространения, по данным различных авторов, колеблется в пределах 22–36%. Чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку нарушения рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей. Таким образом, коррекцию аномалий рефракции можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных лечебно-профилактических мероприятий (Аветисов Э.С., 1988; Тарутта Е.П. с соавт.2009).
    Современный этап развития офтальмологии характеризуется широким внедрением новых медицинских технологий, связанных с эксимерлазерной коррекцией аномалий рефракции (операции ФРК, ЛАСИК в различных модификациях, фемтоЛАСИК). К настоящему моменту накоплен большой опыт фоторефракционных хирургических вмешательств с позиций разработки оптимальных алгоритмов операции, профилактики и лечения основных интра- и постоперационных осложнений, а также оценки результатов восстановительной коррекции зрения по клинико-функциональным, структурно-морфологическим и офтальмоэргономическим критериям, что отображено в ряде монографических исследований (Куренков, В. В., 1998; Балашевич Л.И.,2002; Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., 2012). В тоже время, несмотря на безусловно положительную оценку эксимерлазерной хирургии, практически в каждой клинике определяется группа пациентов, которые не в полной мере удовлетворены результатами операции. В связи с этим развитие восстановительной коррекции зрения сопровождается разработкой различных методов совершенствования хирургического вмешательства по следующим принципиальным направлениям:
    - «техническому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) приборного оборудования и (или) дополнительных средств технической поддержки;
    - «медицинскому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) собственно методики эксимерлазерной коррекции в контексте применения новых алгоритмов воздействия и (или) медикаментозных средств;
    - «личностному», мероприятия которого связаны непосредственно с пациентом.
    Проведенный анализ литературных данных указывает на достаточно углубленную разработку различных аспектов первого направления, что, в частности, реализовано широким внедрением фемтосекундных лазерных систем (Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., 2009; R.G. McCaughey, 2009), методики персонализированной абляции (Карамян А.А., Суханова Е.В., 2006; Руднева М.А., 2007) и специальных технических алгоритмов операции (Zalentein W.N., 2009). В рамках второго направления следует подчеркнуть достаточно широкий диапазон применяемых методов в контексте разработки, к примеру, методики «суперЛАСИК» (Куренков В.В., 2004), механизма лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования (Корниловский И.М., 2009), технологии «супервижн» (Антонюк В.Д. с соавт., 2002) или рациональной медикаментозной коррекции (Баталина Л.В., 2004; Жемчугова А.В., 2012). В тоже время необходимо отметить, что к настоящему моменту практически не разработан комплекс мероприятий третьего направления в контексте предоперационного медико-психологического отбора, прогнозирования продолжения профессиональной зрительной деятельности и послеоперационного восстановительного лечения в целях повышения субъективной удовлетворенности пациента.
    В этой связи следует выделить лишь отдельные исследования, рассматривающие динамику «качества жизни» пациента (Shah S. , 2008, Овечкин И.Г., 2002; Азербаев Т.Э., 2006), которые выполнялись в рамках комплексных диагностических программ и, по мнению авторов, являются лишь дополнительными методами оценки. Наряду с этим, практически не исследовано состояние аккомодационной функции глаза после проведения эксимерлазерной коррекции, что подтверждается следующим тезисом Экспертного совета по аккомодации и рефракции России: «… нарушения аккомодации у лиц, перенесших рефракционные операции, по-видимому, явление нередкое. Однако в литературе этому уделено очень мало внимания…» («Аккомодация, руководство для врачей», 2012).

    Цель работы — научное обоснование и разработка комплексной системы мероприятий (медико-психологического прогнозирования «качества жизни» и послеоперационного восстановительного лечения), направленных на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.

    Основные задачи работы:
    1. Исследовать динамику «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости на основе сравнительной оценки различных методов диагностики субъективного статуса.
    2. Исследовать взаимосвязь между субъективной удовлетворенностью пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости, уровнем «качества жизни», а также состоянием клинических и офтальмоэргономических показателей зрительной системы.
    3. Оценить взаимосвязь субъективной оценки результатов эксимерлазерной коррекции близорукости врачом и пациентом.
    4. Исследовать взаимосвязь субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента.
    5. Разработать и оценить статистическую достоверность математической модели прогнозирования субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования.
    6. Оценить объективное (методом аккомодографии) состояние аккомодационного аппарата глаза после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости.
    7. Исследовать эффективность проведения в послеоперационном периоде лечебно-восстановительных мероприятий для коррекции функциональных нарушений аккомодации на основе применения комплексной методики физиотерапевтической стимуляции.
    8. Разработать практические рекомендации, направленные на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости применительно к различным этапам оказания офтальмологической помощи.

    Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
    1. Повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости эффективно осуществляется на основании разработанной комплексной системы мероприятий (медико-психологического предоперационного обследования, восстановительного послеоперационного лечения), что подтверждается динамикой параметров объективной аккомодографии, субъективной удовлетворенности и интегрального показателя «качества жизни» пациента.
    2. Разработана математическая модель прогноза субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования.
    3. Восстановительная коррекция аккомодационных нарушений после эксимерлазерной хирургии близорукости осуществляется на основании проведения курса физиотерапевтической (функциональной) стимуляции органа зрения, эффективность которой подтверждается положительной динамикой базовых параметров объективной аккомодографии, снижением зрительной астенопии и повышением «качества жизни».

    Научная новизна работы заключается в том, что впервые в офтальмологической практике разработана комплексная система мероприятий (медико-психологического прогнозирования «качества жизни» и послеоперационного восстановительного лечения), направленная на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.
     Установлено статистически достоверное повышение «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости в пределах от 37% до 47%, 44% — 54% и 48% — 57% соответственно при исходно слабой, средней, высокой степенями миопии на основе применения различных субъективных опросников.
    Доказано, что уровень субъективной удовлетворенности пациента после эксимерлазерной коррекции близорукости статистически значимо (статистический показатель «хи-квадрат» = 0,001-0,006 при значимом не менее 0,05; статистический показатель «фи-коэффициент» = 0,64-0,71 при значимом показателе более 0,5) связан с интегральным показателем «качества жизни» и слабо зависит от клинических и офтальмоэргономических показателей зрительной системы («хи-квадрат» = 0,1-0,17; «фи-коэффициент» = 0,16-0,28).
    Установлено, что эффективность применения методов оценки «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости определяется возможностью использования в опроснике весовых коэффициентов каждого из ответов пациента с последующим расчетом интегрального показателя «качества жизни». При этом использование эффективных опросников («Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения») обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии (величина коэффициента корреляции составляет 0,73-0,75, p<0,001).
    Выявлена корреляционная зависимость между показателем удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции с уровнем личностной и реактивной тревожности пациента (коэффициент корреляции = 0,63-0,65, p<0,01), а также шкалами «ипохондрии», «истерии» и «психопатии» Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности («СМОЛ», коэффициент корреляции = 0,59-0,66, p<0,01).
    Разработана двухэтапная математическая модель прогноза субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования при уровне статистической достоверности каждого из этапов в пределах 91,9%-96,2%.
    Определено, что в 15,6% случаев после эксимерлазерной коррекции близорукости отмечаются нарушения аккомодационного аппарата, проявляющиеся (по данным объективной аккомодографии) ухудшением показателя аккомодационного ответа, коэффициента роста аккомодограммы и уровня микрофлюктуаций в среднем, на 22,1%-44,9% (p<0,05).
    Установлено, что проведение послеоперационного восстановительного лечения методикой комплексной физиотерапевтической стимуляции обеспечивает снижение выраженности зрительной астенопии (на 29,2%, p<0,01), повышение «качества жизни» (на 9,1%, p<0,01) и восстановление аккомодационных показателей в 88,4% случаев.

    Теоретическая значимость работы
    Определено понятие «качества жизни» после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств с учетом оценки клинико-функциональных, офтальмоэргономических и медико-психологических характеристик пациента.
    Разработаны новые теоретические положения в базовую концептуальную каскадную модель эксимерлазерного воздействия на орган зрения (Першин К.Б., 2000; Трубилин В.Н. с соавт., 2012) с позиций разработки априорных мер, минимизирующих риск зрительных нарушений, который включает в себя медико-психологический отбор и проведение лечебно-восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде.
    Теоретически обоснованы положительные эффекты комбинированного применения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на аккомодационную систему глаза в соответствии с положительной динамикой показателей объективной аккомодографии.

    Практическая значимость работы заключается в разработке медицинских рекомендаций по медико-психологическому отбору и прогнозированию «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств.

    Внедрение работы
    Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в Центре микрохирургии «Поликлиники ОАО «Газпром», филиале №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского», «Офтальмологической клинике доктора Куренкова». Подготовлены методические рекомендации «Хирургическое лечение заболеваний глаз» (2010г.). Разработана компьютерная программа «Офтальмопсихотест» (медико-психологическое прогнозирование удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии).

    Апробация и публикация материалов исследования.
    Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах: Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии», Казань, 2012 г.; 5-ом Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2012 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов», Астрахань, 2012 г.; Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского «Ерошевские чтения», Самара, 2012 г.; 8-ой межрегиональной научно практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации», Москва, 2012 г.; 1-ой межрегиональной конференции с международным участием «Аккомодация — проблемы и решения», Ярославль, 2013 г.; 1-ой и 2-ой конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов, Санкт-Петербург, 2012, 2013 г.г. Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (апрель 2013 г.).
    
Рисунок 3 Аккомодограмма пациента Ш-ва,28 лет (правый глаз, миопия средней степени, до и через 2,5 месяца после  эксимерлазерной коррекции). Аккомодограмма пациента без нарушений аккомодации и практически с отсутствием симптомов астенопии как до, так и после операции. При этом цветовая палитра на обоих рисунках (показатель КМФ, отображающий уровень функционирования цилиарной мышцы глаза) представлена практически одним зеленым цветом, что в абсолютных величинах соответствует нормативному (50-58 отн.ед.) диапазону.
Рисунок 3 Аккомодограмма пациента Ш-ва,28 лет (правый глаз, миопия средней степени, до и через 2,5 месяца после эксимерлазерной коррекции). Аккомодограмма пациента без нарушений аккомодации и практически с отсутствием симптомов астенопии как до, так и после операции. При этом цветовая палитра на обоих рисунках (показатель КМФ, отображающий уровень функционирования цилиарной мышцы глаза) представлена практически одним зеленым цветом, что в абсолютных величинах соответствует нормативному (50-58 отн.ед.) диапазону.

Рисунок 4 Аккомодограмма пациента В-на,30 лет (левый глаз, миопия высокой степени, до и на 2-е сутки после эксимерлазерной коррекции). Аккомодограмма иллюстрирует крайне выраженные нарушения аккомодации у пациента с высокой степенью сложного миопического астигматизма. При этом эксимерлазерная коррекция практически не оказала влияния на состояние аккомодации, более того, высокая оптическая нагрузка сопровождалась разрывами кривой аккомодограммы и наличием «сливных» «шагов» исключительно красного цвета, что в целом свидетельствует о наличии у пациента выраженного спазма аккомодации, в полном объеме сохраняющегося после эксимерлазерной коррекции зрения.
Рисунок 4 Аккомодограмма пациента В-на,30 лет (левый глаз, миопия высокой степени, до и на 2-е сутки после эксимерлазерной коррекции). Аккомодограмма иллюстрирует крайне выраженные нарушения аккомодации у пациента с высокой степенью сложного миопического астигматизма. При этом эксимерлазерная коррекция практически не оказала влияния на состояние аккомодации, более того, высокая оптическая нагрузка сопровождалась разрывами кривой аккомодограммы и наличием «сливных» «шагов» исключительно красного цвета, что в целом свидетельствует о наличии у пациента выраженного спазма аккомодации, в полном объеме сохраняющегося после эксимерлазерной коррекции зрения.
Материалы диссертации представлены в 43-х научных работах, в том числе в 21-ой статье, опубликованных в 9-и определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.

    Структура диссертации
    Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследований и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками. Список литературы содержит 332 источника, из которых 215 отечественных авторов и 117 иностранных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы исследования
    Исследование выполнялась на базах кафедры офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и в центре микрохирургии глаза «Поликлиника ОАО «Газпром». Всего было обследовано 572 пациента в возрасте 18-40 лет (средний возраст 29,6+1,2 года), с исходной величиной миопической сферической рефракции в диапазоне от 1,0 до 10,75 дптр (средняя величина близорукости составляла 6,4+0,9 дптр) и исходной величиной астигматической рефракции в диапазоне от 0,75 до 4,25 дптр (средняя величина составляла 1,8+0,4 дптр), которым была выполнена операция ЛАСИК по стандартной методике. Основными критериями включения пациентов в исследования явились:
    - наличие миопии (миопического астигматизма) на фоне циклоплегического измерения объективной рефракции величиной до 11,0 дптр по показателю сферического эквивалента;
    - профессиональная повседневная деятельность, характеризующаяся как зрительно-напряженный труд;
    - возраст в пределах 18-40 лет, определяющий оптимальные возможности аккомодационно-рефракционной системы зрительного анализатора;
    - отсутствие патологии со стороны органа зрения.
    Для решения поставленных задач было выполнено 3 основные серии клинических исследований.
    Первая серия была направлена на исследование динамики «качества жизни» пациента после проведения восстановительной эксимерлазерной коррекции близорукости. Под наблюдением находилось 140 пациентов, которым до и через 6-12 месяцев после проведения эксимерлазерной коррекции выполнялось комплексное обследование по клиническим, офтальмоэргономическим и субъективным показателям зрительной системы. В качестве ведущего метода обследования применялись различные опросники, направленные на оценку качества жизни пациента. В качестве основного метода оценки результатов восстановительной коррекции применялся показатель общей удовлетворенности пациента, выраженный в баллах от 0 до 100.
    Вторая серия была направлена на исследование взаимосвязи функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и личностными особенностями пациента. Под наблюдением находилось 156 пациентов, которым через 6-12 месяцев после эксимерлазерной коррекции выполнялось стандартное клиническое обследование, оценка удовлетворенности результатами операции и медико-психологическое тестирование особенностей личности пациента.
    Третья серия исследований была направлена на диагностику и коррекцию основных функциональных нарушений аккомодационной системы глаза после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств. Под наблюдением находилось 276 пациентов, которые до операции, на 1-3 день и 1-3 месяц после коррекции обследовались по стандартным клиническим показателям и дополнительной оценке аккомодационной функции глаза на основе методики объективной аккомодографии, а также выраженности астенопических жалоб. В дальнейшем из общей группы было выявлено 43 пациента с функциональными нарушениями аккомодации, которым был выполнен курс физиотерапевтического восстановительного лечения.
    Комплексное обследование состояния органа зрения выполнялось по клиническим, функциональным и субъективным методам. Клиническое исследование включало измерение остроты зрения вдаль, исследование рефракции, внутриглазного давления, кераторефрактометрию, кератотопографию, биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, оптическую когерентную томографию, ультразвуковое А-В сканирование. Изложенный комплекс клинического обследования проводился стандартно всем пациентам до и (по показаниям) после выполнения эксимерлазерной коррекции для определения соответствия конкретного пациентам выбранным критериям включения в настоящее исследование. Функциональные методы основывались на оценке темновой адаптации, глэр-чувствительности и остроты мезопического зрения на приборе «ОБСЧС-01», измерении пространственно — контрастной чувствительности а также исследовании параметров объективной аккомодографии (показатель аккомодационного ответа, коэффициент роста аккомодограммы, уровень микрофлюктуаций аккомодации) на приборе «Righton Speedy-«I» (Егорова А.В. Мыкольникова Е.С., 2009; Жаров В.В., 2012). Исследование динамики субъективного зрительного статуса основалось на применении специальных опросников — «Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения» и «Качество жизни, обусловленное рефракционной хирургией» (Овечкин И.Г. с соавт., 2003; Азербаев Т.Э., 2003; Pesudovs K., 2004). В качестве базового медико-психологического обследования применялись тесты «СМОЛ» и «Спилбергера-STAI». Тест «СМОЛ» (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности) основан на 71 тестовом вопросе, позволяющим оценивать психологические особенности личности пациента по семи шакалам (ипохондрия, тревога, истерия, психопатия, паранояльность, психастения, шизоидность, гипомания). Тест «Спилбергера — STAI» состоит из 40 утверждений и позволяет оценивать уровень реактивной тревоги и личностной тревожности пациента (Зайцев В.П., 2003, 2004).
    Методика физиотерапевтической стимуляции основывалась на комплексном применении магнитотерапии (аппарат «АМО-АТОС») и низкоэнергетического лазерного излучения (прямого инфра-красного бесконтактного облучения цилиарной мышцы глаза, аппарат «МАКДЭЛ-09», стимуляция лазерными спеклами, аппарат «СОКОЛ». Проведение стимуляции осуществлялось курсом в рамках 10 сеансов (Тарутта Е.П. с соавт., 2003; Овечкин И.Г. с соавт., 2006; Рагимова Н.Р., 2012).
    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (p) составлял либо более 95% (p<0,05), либо более 99% (p<0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05). Статистический анализ результатов сравнительной оценки «качества жизни» при применении различных методов субъективного тестирования выполнялся на основе построения таблиц сопряженности, содержащих абсолютные частоты для всех возможных сочетаний взаимоисключающих значений анализируемых признаков. При этом вычислялись стандартные показатели корреляции, указывающие на уровень достоверности влияния факторов друг на друга (показатель хи-квадрат) и вероятность данной корреляции (фи-коэффициент). Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались таблицы кросстабуляций, непараметрические коэффициенты корреляций Спермена, Гамма и Кендалла, а также показатели стандартного и пошагового дискриминантного анализов [Реброва О.Ю., 2006].

    Результаты работы и обсуждение

    Результаты исследования динамики «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости представлены на рис.1.
     Представленные на рисунке 1 данные свидетельствуют о статистически значимом повышении показателя «качества жизни» в пределах от 37% до 47%, 44% — 54% и 48% — 57% соответственно при исходно слабой, средней, высокой степенями миопии и в условиях применения различных субъективных опросников, что в целом соответствует накопленному опыту применения данных субъективных тестов в рамках оценки эффективности эксимерлазерной коррекции близорукости. Наряду с этим, в настоящей работы установлено, что использование эффективных опросников («Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения») обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии (величина коэффициента корреляции составляет 0,73-0,75, p<0,001). В тоже время традиционные клинические и эргономические показатели зрительной системы слабо коррелировали с уровнем субъективной удовлетворенности. Важно подчеркнуть, что наиболее эффективными с позиций изучения «качества жизни» являются опросники, основанные на исследовании преимущественно зрительных и глазных субъективных симптомов с возможностью применения для оценки количественного интегрального показателя «качества жизни» весовых коэффициентов каждого из ответов пациента.

    Результаты исследования взаимосвязи результатов эксимерлазерной коррекции близорукости врачом и пациентом представлены на рис.2.
    Представленные на рисунке данные свидетельствуют о сходных показателях субъективной удовлетворенности врача и пациента (93,5±3,1 и 88,6±3,3 балла, в диапазоне от 10 до 100 баллов), при этом наиболее значимыми факторами с позиции офтальмохирурга являются возраст пациента, величина исходной близорукости и достигнутая острота зрения, с позиций пациента — разница в остроте зрения обоих глаз и достигнутая острота зрения. Дальнейший статистический анализ полученных данных выявил, что показатель субъективной удовлетворенности врача и пациента результатами операции не были взаимосвязаны при анализе абсолютных количественных (от 0 до 100 баллов) величин. В тоже время при разделении данного показателя на более широкие градации (0-40;41-60;61-80;81-100 баллов) выявлена высокая корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,81, p< 0,001), что свидетельствует о примерно одинаковом «представлении» результатов операции врачом и пациентом. Иными словами, несмотря на то, что в основе субъективной оценки лежат различные показатели, общая оценка основывается на диапазонных значениях, представленных в восприятии врача и пациента, по-видимому, как «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо».

    Результаты исследования взаимосвязи субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента представлены в таблице 1. Полученные результаты не выявили существенных корреляционных связей между уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции (СУП) и традиционными клиническими показателями (параметры исходной близорукости, бинокулярная острота зрения после операции, разница в остроте зрения обоих глаз), при этом коэффициент корреляции (КК) составлял величину 0,19-0,27 (p>0,05).
    При анализе взаимосвязи СУП и показателей психологического статуса выявлено, что в наибольшей степени отмечается взаимосвязь с уровнем личностной и реактивной тревожности пациента (КК=0,63-0,65, p<0,01), а также шкалами ипохондрии, истерии и психопатии (КК= 0,59-0,66, p<0,01). В наибольшей степени показатель СУП был взаимосвязан с показателями «качества жизни» по тестам КЗЖ и ССЗ (КК=0,73-0,75,p<0,001).
    Проведенные нами исследования убедительно доказывают, что, наряду с исходной величиной близорукости, различия в субъективном восприятии результатов операции связаны с психологическим особенностями личности пациента или, в широком понимании, данного термина — с уровнем психологической адаптации (Айвазян Т.А., Зайцев В.П., 2008). При этом ведущими показателями, отражающими субъективную удовлетворенность, являются:
    - шкала ипохондрии, определяющая «близость» пациента к астено-невротическому типу;
    - шкала психопатии, высокие оценки которой характеризуют агрессивность и конфликтность пациента вследствие тревожно-мнительного типа характера;
    - уровень личностной и реактивной тревожности пациента;
    -шкала истерии, выявляющая пациентов, склонных к неврологическим защитным реакциям.
     Разработка математической модели основывалась на пошаговом дискриминантном анализе статистической характеристики F (в наиболее «жестких» статистических условиях при границе показателя не менее 3,0), которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве данных и осуществлялась в рамках двух этапов статистической обработки по трем диапазонам показателя субъективной удовлетворенности пациента в пределах 91-100; 75-90; менее 75 баллов соответственно.
    Математическая модель первого этапа в общем виде составляла следующую формулу:
    Субъективная удовлетворенность пациента = К1ШИ+К2 (РТ+ЛТ)+К3ПО+К4 ШП +К5 где К1, К2, К3,К4 — статистические коэффициенты, К5 — константа; РТ и ЛТ — уровень реактивной и личностной тревожности пациента; ШИ — шкала истерии, ШП — шкала психопатии, ПО- параметры операции (средняя величина близорукости обоих глаз).
    При этом процент правильной классификации распределения пациента в группу с уровнем субъективной удовлетворенности 90 и более составлял 96,2%, что с позиций статистики отражает практическую «идеальность» разработанной модели.
    Математическая модель второго этапа в общем виде составляла следующую формулу:
    Субъективная удовлетворенность пациента= К1ШИП+К2(РТ+ЛТ)+К3ПО+К4ШП +К5ШИ+К6ЛТ+К7 где К1, К2, К3,К4,К5,К6 — статистические коэффициенты, К7 — константа, РТ и ЛТ — уровень реактивной и личностной тревожности пациента; ШИП — шкала ипохондрии, ШИ — шкала истерии, ШП — шкала психопатии, ПО- параметры операции (средняя величина близорукости обоих глаз).
    При этом процент правильной классификации распределения пациента в группу с уровнем субъективной удовлетворенности 75-89 баллов составлял 91,9%, что в полном объеме удовлетворяло требованиям по достоверности разработанной модели.
    В практическом плане разработанная математическая модель позволяет на этапе предоперационного клинико-психологического обследования прогнозировать распределение пациентов по показателю субъективных результатов операции на три группы:
    1. Пациенты с прогнозом в пределах 90%-100%, не являющиеся «проблемными» и не требующие специального обсуждения в рамках стандартного информированного мотивированного согласия пациента на проведение эксимерлазерной коррекции.
    2. Пациенты с прогнозом 75%-89%, требующие дополнительного обсуждения возможных послеоперационных проблем с соответствующими дополнениями в информированном мотивированном согласии на проведение операции.
    3. Пациенты с прогнозом менее 75%, представляющиеся «проблемными» в силу индивидуально-психологических особенностей личности, которые требуют особого отношения при первичном обсуждении эксимерлазерной коррекции с соответствующим увеличением объема информированного мотивированного согласия или (в крайних случаях) отказа пациенту в проведении операции.
    Результаты аккомодографического исследования свидетельствуют, что в первые сутки после эксимерлазерной коррекции отмечается выраженное, статистически значимое (p<0,05) ухудшение (в среднем, на 9,6%-39,5%) практически всех исследуемых показателей аккомодограммы. При этом в конкретных проявлениях определено снижение показателей КАО (на 39,5%), SgКАО (на 30,8%), КР (на 27,5%), а также повышение показателей КМФ (на 9,6%), Acyl (на 37,6%) и Sgcyl (на 33,3%). Сравнительный анализ исследуемых показателей через 1-3 месяца после операции не выявил существенных изменений по сравнению с предоперационными параметрами SgКАО, SgКМФ, Acyl и Sgcyl. В тоже время установлены показатели аккомодограммы, которые даже через 1-3 месяца после операции восстановились далеко не в полном объеме — КАО, КР и КМФ (ухудшение в пределах 21,0%, 12,5% и 2,6% соответственно, p> 0,05). Наряду с этим, определена корреляционная зависимость между повышением в раннем послеоперационном периоде выраженности астенопических жалоб и показателями КАО (Ккорр.=0,61, p >0,05), КР (Ккорр.=0,62, p >0,05) и особенно КМФ (Ккорр.=0,68, p>0,05). Наиболее характерные типы аккомодограмм представлены на рис. 3,4.
     В соответствии с полученными результатами дальнейший анализ выполнялся в выбранной группе пациентов (43 пациента, что соответствовало 15,6% от всей группы), у которых до проведения эксимерлазерной коррекции были определены выраженные астенопические жалобы (основная группа), остальные пациенты были перераспределены в контрольную группу. Результаты сравнительной динамики показателей объективной аккомодографии представлены в таблице 2.
    Сравнительный анализ данных таблицы 2 свидетельствует о статистически значимых различиях по показателями объективной аккомодографии между пациентами основной и контрольной групп, проявляющихся в рамках предоперационного обследования ухудшением КАО (на 41,9%), КР (на 35,3%) и КМФ (на 18,7%). Проведение операции не оказывало существенного влияния на предоперационные показатели аккомодации, более того, в среднем при сравнении между группами диапазон ухудшения составил 22,1%-44,9%, что связано с некоторыми положительными сдвигами у пациентов контрольной группы и ухудшением в основной. Таким образом, проведение эксимерлазерной коррекции не приводит к улучшению функционирования аккомодационной системы глаза даже с учетом длительного восстановительного периода. При этом согласно полученным данным у 15,6% от общего числа оперированных сохранились субъективные (повышение синдрома астенопии) и объективные проявления астенопии, проявляющиеся снижением выраженности аккомодационного ответа и отсутствием нарастания хода графика аккомодограммы.
    Результаты динамики объективных показателей аккомодографии до и после проведения курса физиотерапевтического воздействия на орган зрения представлены в таблице 3. Представленные данные свидетельствуют, что проведение курса физиотерапевтической стимуляции органа зрения сопровождается существенным улучшением исследуемых показателей аккомодографии. В частности показатель КАО повысился на 37,1%, показатель КР — на 38,7%. Наряду с этим, отмечалось снижение показателя КМФ на 11,1%. Особенно важно подчеркнуть, что по абсолютным значениям объективные показатели аккомодографии у пациентов основной группы после проведенного восстановительного лечения статистически значимо не отличались от параметров контрольной группы.
    Дальнейший анализ (конкретно по каждому пациенту) выявил восстановление нормальной работоспособности аккомодационного аппарата глаза у 38 из 43 пациентов. Таким образом, проведение послеоперационного восстановительного лечения методикой комплексной (низкоэнергетическое лазерное излучение, магнитотерапия) физиотерапевтической стимуляции обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений аккомодации, что проявляется снижением выраженности зрительной астенопии (на 29,2%, p<0,01), повышением «качества жизни» (на 9,1%, p<0,01) и восстановлением аккомодационных показателей в 88,4% случаев. Наиболее характерные типы аккомодограмм представлены на рис. 5,6.
    Обсуждая в целом полученные результаты, следует подчеркнуть, что выявленные в работе положительные эффекты комплексной физиотерапевтической стимуляции органа в целом согласуется с ранее проведенными исследованиями (Тарутта Е.П. с соавт., 2009; Гундорова Р.А., Галчин А.А., 2010; Тарасова Н.А.,2010; Рагимова Н.Р., 2011). В тоже время представляются новыми полученные результаты, касающиеся положительной динамики объективных показателей аккомодографии, которые, с нашей точки зрения, достаточно наглядно подтверждают эффективность коррекции функциональных нарушений аккомодационной системы глаза на основе комплексного воздействия низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии.
    В теоретическом плане следует особо отметить, что в настоящее время базовой концепцией разработки лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности кераторефракционной хирургии, признается разработанная К.Б.Першиным (2000) с дополнениями В.Н.Трубилина с соавт. (2012) каскадная концептуальная модель эксимерлазерного воздействия на орган зрения, отображающая в общем плане возможные неблагоприятные изменения после лазерного воздействия («каскад повреждения»), комплекс лечебно-профилактических мероприятий («каскад профилактики») и «каскад априорных мер» минимизирующих риск нарушений, который включает в себя тщательный отбор к проведению операции, прогнозирование субъективных результатов, а также динамическое наблюдение и восстановительное послеоперационное лечение. Проведенный анализ литературы указывает на практически отсутствие теоретического обоснования «каскада априорных мер», что в целом связано с приоритетом объективных (клинико-функциональных) данных над субъективными показателями особенно с учетом внедрения современных методов диагностики. Безусловно, в ряде случаев такая оценка является достаточной для решения вопроса о продолжении профессиональной деятельности, особенно когда последняя не является предметом зрительного операторского труда. В тоже время, выполнение эксимерлазерной коррекции по профессиональным показаниям актуализирует разработку интегральных критериев уровня восстановления зрения.
    Результаты настоящего исследования были направлены преимущественно на усовершенствования «каскада априорных мер» с позиций следующих основных положений:
    - показатель «качества жизни» после проведения эксимерлазерной коррекции статистически значимо определяется состоянием ведущих параметров клинико-функционального статуса (остроты зрения, рефракции, аккомодации, аберрометрии и др.) только в случаях выраженных отклонений от «нормативных» показателей, в остальных случаях указанная зависимость имеет характер «тенденции»;
    - одним из ведущих показателей, определяющих клинико-функциональные результаты эксимер-лазерной коррекции и в целом «качество жизни» является психологический статус пациента или, иными словами, субъективная оценка результатов операции, исходя из «психологического ожидания»;
    - существенное влияние на «качество жизни» оказывают офтальмоэргономические особенности профессиональной зрительной деятельности пациента, что необходимо учитывать при планировании параметров операции и в рамках предоперационной подготовки;
    - проведение эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции в ряде случаев не обеспечивает должного восстановления аккомодационной функции глаза, что в целом может оказывать существенное влияние на «качество жизни» и требует проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий физиотерапевтической стимуляции после проведения операции;
    - усовершенствование приборного диагностического оборудования, позволяющего оценивать различные (альтернативные ведущим) параметры функционального состояния зрительного анализатора (исследование аберраций, аккомодации и др.) является фактором повышения уровня прогнозирования клинико-функциональных результатов и «качества жизни» после проведения эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции.
     Исходя из изложенных положений, нами предлагаются (рис.7) следующие дополнения в рассматриваемую концептуальную «каскадную» модель эксимерлазерного воздействия на орган зрения.
    В заключение следует подчеркнуть, что результаты настоящего исследования позволили разработать новые теоретические положения и практические рекомендации в целях повышения функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости, включающие в себя медико-психологический отбор и проведение лечебно-восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде.

    Выводы
    1. Результаты исследования динамики «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости выявили статистически достоверное повышение показателя в пределах от 37% до 47%, 44% — 54% и 48% — 57% соответственно при исходно слабой, средней, высокой степенями миопии и в условиях применения различных субъективных опросников. При этом использование эффективных опросников («Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения») обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии (величина коэффициента корреляции составляет 0,73-0,75, p<0,001).
    2. Результаты исследования взаимосвязи между субъективной удовлетворенностью пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости, уровнем «качества жизни» и клинико-эргономическими показателями органа зрения выявили высокую корреляционную зависимость (статистический показатель «хи-квадрат»=0,001-0,006 при значимом не менее 0,05; статистический показатель «фи-коэффициент»=0,64-0,71 при значимом более 0,5) с параметром «качества жизни» и практически отсутствие взаимосвязи с клиническими и офтальмоэргономическими показателями («хи-квадрат»=0,1-0,17; «фи-коэффициент»=0,16-0,28).
    3. Результаты исследования взаимосвязи оценки результатов эксимерлазерной коррекции близорукости врачом и пациентом показали сходные показатели субъективной удовлетворенности (93,5±3,1 и 88,6±3,3 балла (в диапазоне от 10 до 100 баллов), при этом наиболее значимыми факторами, являются возраст пациента, величина исходной близорукости (с позиции офтальмохирурга) и достигнутая острота зрения, разница в остроте зрения обоих глаз (с позиций пациента).
    4. Результаты исследования взаимосвязи субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента выявили корреляционную зависимость показателя удовлетворенности с уровнем личностной и реактивной тревожности пациента (коэффициент корреляции =0,63-0,65, p<0,01), а также шкалами «Ипохондрия», «Истерия», «Психопатия» многофакторного опросника для исследования личности «СМОЛ» (коэффициент корреляции = 0,59-0,66, p<0,01).
    5. Разработана двухэтапная математическая модель прогнозирования субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости, в которой в качестве базовых параметров оцениваются: величина исходной близорукости, уровень реактивной и личностной тревожности пациента, а также показатели шкал «Ипохондрия», «Истерия», «Психопатия», что в целом позволяет разделить пациентов с прогнозом субъективной удовлетворенности менее 75%; 75% — 89%; 90%-100%. При этом уровень статистической достоверности каждого из этапов разработанной модели составляет 91,9%-96,2%.
    6. Результаты объективной (методом аккомодографии) оценки состояния аккомодационного аппарата глаза после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости показали функциональные нарушения аккомодации, отмечающиеся в 15,6% случаев и проявляющиеся ухудшением показателей аккомодационного ответа, роста аккомодограммы и уровня микрофлюктуаций в среднем, на 22,1%-44,9% (p<0,05).
    7. Проведение послеоперационного восстановительного лечения методикой комплексной физиотерапевтической стимуляции (низкоэнергетическое лазерное излучение, магнитотерапия) обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений аккомодации, что проявляется снижением выраженности зрительной астенопии (на 29,2%, p<0,01), повышением «качества жизни» (на 9,1%, p<0,01) и восстановлением аккомодационных показателей в 88,4% случаев.

    Практические рекомендации
    1. Перед проведением эксимерлазерной коррекции близорукости традиционное предоперационное обследование следует дополнить медико-психологическим тестированием, основанным на применении тестов «Спилбергера — STAI» для оценки реактивной и личностной тревожности пациента и теста «СМОЛ» (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности) для оценки особенности личности пациента по шакалам «Ипохондрия», «Истерия», «Психопатия». Проведение обследования позволяет достоверно (на основе разработанной компьютерной программы «Офтальмопсихотест») или ориентировочно (на основе общепринятой оценки уровня психологической дезадаптации пациента) выделять следующие группы пациентов:
    - пациенты, не являющиеся «проблемными» и не требующие специального обсуждения в рамках стандартного информированного мотивированного согласия пациента на проведение эксимерлазерной коррекции.
    - пациенты, требующие дополнительного обсуждения возможных послеоперационных проблем с соответствующими дополнениями в информированном мотивированном согласии на проведение операции.
    - пациенты, представляющиеся «проблемными» в силу индивидуально-психологических особенностей личности, которые требуют особого отношения при первичном обсуждении эксимерлазерной коррекции с соответствующим увеличением объема информированного мотивированного согласия или (в крайних случаях) отказа пациенту в проведении операции.
    2. В целях оценки «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости следует применять опросники («Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения») с возможностью использования весовых коэффициентов каждого из ответов пациента с последующим расчетом интегрального показателя «качества жизни».
    4. При наличии у пациента в послеоперационном периоде функциональных нарушений аккомодации, диагностирующихся показателями объективной аккомодографии и (или) проявляющихся характерными астенопическими жалобами, необходимо проведение комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, основанных на методике комплексной (низкоэнергетическое лазерное излучение, магнитотерапия) физиотерапевтической стимуляции с применением аппаратов «МАКДЭЛ-09», «СОКОЛ», «АМО-АТОС» в рамках курсового (10 сеансов) лечения следующей схеме.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Щукин С.Ю. Современные принципы оценки эксимерлазерной коррекции зрения с позиций восстановительной медицины // Активное долголетие и качество жизни (тезисы международного симпозиума). Маврикий, 2011.С.97-98.
    2. Щукин С.Ю. Перспективы исследования «качества жизни» после проведения эксимер-лазерной коррекции зрения // Активное долголетие и качество жизни (тезисы международного симпозиума). Маврикий, 2011.С.99-100.
    3. Трубилин В.Н., Щукин С.Ю. Исследование зависимости субъективных результатов эксимер-лазерной коррекции близорукости от предоперационных и интраоперационных факторов // Катарактальная и рефракционная хирургия.2012.Т.12.№1.С.24-26.
    4. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., Щукин С.Ю., Овечкин Н.И. Теоретическое развитие каскадной модели эксимер-лазерного воздействия на орган зрения // Офтальмология.2012.Т.9.№1.С.27-31.
    5. Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Субъективные нарушения аккомодационно-рефракционной системы глаза у человека-оператора зрительно-напряженного труда // Военно-медицинский журнал.2012.Т.133.№2.С.60-62.
    6. Щукин С.Ю. Субъективные результаты эксимер-лазерной коррекции близорукости в зависимости от медико-психологического состояния пациента // Новые технологии в офтальмологии (материалы Всероссийской научно-практической конференции).Казань.2012.С.234-235.
    7. Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Факторы восстановления аккомодационной системы глаза после эксимер-лазерной коррекции близорукости // Новые технологии в офтальмологии (материалы Всероссийской научно-практической конференции).Казань.2012.С.235-236.
    8. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. «Восстановительная офтальмология» как новое направление офтальмологии, оптометрии и восстановительной медицины// Новые технологии в офтальмологии (материалы Всероссийской научно-практической конференции).Казань.2012.С.154-157.
    9. Овечкин И.Г., Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Влияние моделируемых рефракционно-аккомодационных нарушений на зрительную работоспособность // Пермский медицинский журнал.2012.Т.29.№2.С.112-116.
    10. Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Сравнительный анализ методов специфической и неспецифической восстановительной коррекции аккомодационно-рефракционной системы глаза в условиях многопрофильного стационара // Военно-медицинский журнал.2012.Т.133.№4.С.72-73.
    11. Овечкин И.Г., Пожарицкий М.Д., Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Оценка эффективности эксимерлазерной коррекции зрения с позиций восстановительной медицины // Вестник восстановительной медицины.2012.№1.С.68-69.
    12. Трубилин В.Н., Щукин С.Ю. К вопросу о последовательности проведения функционального лечения и эксимер-лазерной коррекции зрения у пациентов с рефракционной амблиопией // Труды Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И,Ерошевского «Ерошевские чтения».Самара.2012.С.401-403.
    13. Трубилин В.Н., Щукин С.Ю. Методические подходы к исследованию «качества жизни» после эксимер-лазерной коррекции // Труды Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И,Ерошевского «Ерошевские чтения».Самара.2012.С.403-405.
    14. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., Кожухов А.А., Щукин С.Ю., Гусев Ю.А., Абрамов С.И. Современные аспекты повышения клинико-функциональных результатов кераторефракционной хирургии на основе применения фемтосекундных лазерных систем и современных медицинских технологий // Практическая медицина.2012.Т.1.№4.С.23-26.
    15. Щукин С.Ю. Повышение «качества зрительной жизни» пациентов после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости // Вестник медицинского стоматологического института.2012.№2.С.54-57.
    16. Шакула А.В., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Классификационные признаки нарушений аккомодационной системы глаза с позиций восстановительной медицины // Материалы XVII международного симпозиума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии.2012.Рекьявик.С.308-313.
    17. Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Динамика показателей аккомодационно-рефракционной системы глаза после проведения курса массажа шейно-воротниковой зоны// Материалы XVII международного симпозиума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии.2012.Рекьявик.С.107-111.
    18. Шакула А.В., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Современные методы физиотерапевтического воздействия на аккомодационно-рефракционную систему глаза // Вестник восстановительной медицины.2012.№4.С.68-72.
    19. Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Восстановительная коррекция аккомодационно-рефракционных нарушений у военных специалистов-операторов зрительно-напряженного труда с близорукостью // Военно-медицинский журнал.2012.Т.133.№5.С.24-28.
    20. Овечкин И.Г., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Перспективы применения объективной аккомодометрии в рамках восстановительной медицины и офтальмологии // Вестник медицинского стоматологического института.2012.№2.С.37-39.
    21. Трубилин В.Н., Овечкин И.Г., .Пожарицкий М.Д., Щукин С.Ю., Кожухов А.А., Абрамов С.И. Исследование качества жизни после эксимерлазерных операций // Современная оптометрия.2012.№5.С.38-43.
    22. Овечкин И.Г., Шакула А.В, Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Клинический случай острого нарушения аккомодации психосоматического генеза // Катарактальная и рефракционная хирургия.2012.Т.12.№3.С.55-57.
    23. Трубилин В.Н., Щукин С.Ю. Субъективные результаты эксимерлазерной коррекции близорукости. Обзор литературы // Офтальмология.2012.Т.9.№3.С.4-8.
    24. Шакула А.В., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Динамика объективных показателей аккомодации после курса низкоэнергетического лазерного излучения // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация» (сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции).Янган-Тау.2012.С.100-101.
    25. Трубилин В.Н., Овечкин И.Г. Щукин С.Ю. Основные принципы медико-психологического отбора пациентов на эксимерлазерную коррекцию близорукости //5-й Российский общенациональный офтальмологический форум (Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием).М.2012.Т.1.С.186-188.
    26. Щукин С.Ю. Сравнительный анализ эффективности различных методов субъективной оценки «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости //5-й Российский общенациональный офтальмологический форум (Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием).М.2012.Т.1.С.210-212.
    27. Шакула А.В., Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Перспективы оценки восстановительной коррекции нарушений аккомодации глаза на основе специфических и неспецифических методов // Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (сборник материалов YIII межрегиональной научно практической конференции).М.2012.С.84-86.
    28. Щукин С.Ю. Динамика «качества жизни» у пациентов с близорукостью после эксимерлазерной восстановительной коррекции // Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (сборник материалов YIII межрегиональной научно практической конференции).М.2012.С.15-16.
    29. Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Статистический анализ результатов восстановления зрения при аномалиях рефракции с позиций субъективной удовлетворенности пациента и «качества жизни» // Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (сборник материалов YIII межрегиональной научно практической конференции).М.2012.С.128-129.
    30. Щукин С.Ю. Факторы удовлетворенности офтальмохирурга результатами эксимерлазерной коррекции зрения // Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (сборник трудов конференции).Астрахань.2012.С.233-234.
    31. Трубилин В.Н., Щукин С.Ю., Пожарицкий М.Д. Теоретические аспекты повышения эффективности эксимерлазерной коррекции зрения с позиций «каскадной» модели // Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (сборник трудов конференции).Астрахань.2012.С.214-215.
    32. Щукин С.Ю. Субъективные результаты восстановительной эксимерлазерной коррекции близорукости в зависимости от уровня психической адаптации пациента // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе» (материалы межрегиональной научно-практической конференции).Белокуриха.2012.С.281.
    33. Щукин С.Ю., Шакула А.В., Емельянов Г.А. К вопросу о механизмах восстановительной коррекции функциональных нарушений аккомодации при воздействии низкоэнергетического лазерного излучения // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе» (материалы межрегиональной научно-практической конференции).Белокуриха.2012.С.282.
    34. Щукин С.Ю. Оценка эффективности медицинской реабилитации пациентов с аномалиями рефракции после эксимерлазерной коррекции зрения на основании показателя «Качества зрительной жизни» // Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (сборник материалов X научно-практической конференции).М.2012.С.496.
    35. Щукин С.Ю. Исследование зависимости субъективных результатов восстановительной эксимерлазерной коррекции зрения от уровня психологической дезадаптации пациента // Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (сборник материалов X научно-практической конференции).М.2012.С.497.
    36. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Щукин С.Ю. Медико-психологическое прогнозирование оценки пациентом результатов эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции // Катарактальная и рефракционная хирургия.2012.Т.12.№3.С.49-51.
    37. Щукин С.Ю. Динамика показателей объективной аккомодографии после эксимерлазерной коррекции близорукости // Катарактальная и рефракционная хирургия.2012.Т.12.№4.С.31-35.
    38. Овечкин И.Г., Щукин С.Ю. «Качество зрительной жизни» как интегральный показатель эффективности оказания офтальмологической помощи // Развитие российского здравоохранения на современном этапе» (сборник научных трудов Всероссийской медицинской научно-практической конференции.Мурманск.2013.С.80-81.
    39. Трубилин В.Н., Щукин С.Ю., Пожарицикий М.Д. Факторы, определяющие субъективные результаты эксимерлазерной коррекции зрения // Современная оптометрия.2013.№1.С.30-34.
    40. Овечкин И.Г., Щукин С.Ю., Емельянов Г.А. Восстановительная коррекция функциональных нарушений аккомодации после эксимерлазерной хирургии// Современная оптометрия.2013.№3.С.38-41.
    41. Щукин С.Ю. Медико-психологические аспекты проведения кераторефракционной хирургии у военных специалистов // Военно-медицинский журнал.2013.Т.134.№1.С.60-62.
    42. Щукин С.Ю. Сравнительная оценка различных методов исследования динамики «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости // Катарактальная и рефракционная хирургия.2013.Т.13.№1.С.26-29.
    43. Щукин С.Ю. Взаимосвязь субъективной оценки врача и пациента результатов эксимерлазерной коррекции близорукости // Российский офтальмологический журнал.2013.Т.6.№1.С.58-60.

    Список сокращений
    КАО — коэффициент аккомодационного ответа
    КЗЖ — качество зрительной жизни
    КК — коэффициент корреляции
    КМФ- коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций
    КР- коэффициент роста (убывания) аккомодограммы
    ЛАСИК — Laser-Assisted in Situ Keratomileusis — «лазерный кератомилёз»
    СМОЛ — Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности
    СОУВ — субъективная оценка удовлетворенности врача
    СОУП — субъективная оценка удовлетворенности пациента
    ССЗ — субъективное состояние зрения
    СУП — субъективная удовлетворенность пациента
    ФРК — фоторефракционная кератэктомия
    QIRC — Quality of Life Impact of Refractive (качество жизни, обусловленное рефракционной хирургией


Страница источника: 0

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru