Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Влияние нейропротекторной терапии на факторы апоптоза при глаукоматозной оптической нейропатии


1Российский университет дружбы народов

    На правах рукописи
    МОРОЗОВА НАТАЛЬЯ СТЕПАНОВНА
    ВЛИЯНИЕ НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ НА ФАКТОРЫ АПОПТОЗА ПРИ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
    14.01.07 — глазные болезни
    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
    Москва — 2013
    Работа выполнена на кафедре глазных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.

    Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович доктор биологических наук, профессор Слепова Ольга Семёновна

    Официальные оппоненты: Егоров Евгений Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой офтальмологии имени академика А.П.Нестерова лечебного факультета ыЕрмолаев Алексей Павлович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник отдела глаукомы
    Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ.
    Защита состоится «____»________________2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
    Автореферат разослан «_____» _________________ 2013 г.
    Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук М.Н. Иванов

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность. Глаукоматозная оптическая нейропатия (ГОН) —прогрессирующее заболевание, морфологически характеризующееся гибелью ганглиозных клеток сетчатки и приводящее к постепенной потере зрительных функций [Bautista R.D., 1999]. Патогенез ГОН заключается в дегенеративном процессе, поражающем нервную ткань, как в подкорковых центрах, так и в аксонах, а затем и в телах ганглиозных клеток, и связан с нарушением аксонального транспорта. Потеря трофической поддержки и выход цитокинов остаётся общей причиной в патогенезе повреждения нервной клетки и возможной её гибели через апоптоз [Нестеров А.П., 2000]. Проблема разработки стратегии и выбора препарата фармакотерапии ГОН является одной из наиболее актуальных и, вместе с тем, самых сложных задач современной офтальмофармакологии [Егоров Е.А., 2002, Еричев В.П., 2005]. Оптимальным является воздействие на патогенетические механизмы, приводящие к поражению зрительного нерва и развитию специфической оптической нейропатии [Фламмер Дж., Моцаффари M., 2007].
    В этом аспекте интерес представляет цитиколин (Ceraxon®, «Nycomed», Австрия), который активизирует биосинтез структурных фосфолипидов мембран нейронов, увеличивает синтез фосфадилхолина и улучшает мозговой метаболизм. По данным зарубежных исследователей на модели глаукомы у животных цитиколин уменьшал апоптоз и увеличивал регенерацию нейронов [Oshitari T., Fujimoto N., Adachi-Usami E., 2002]. Основанием для выбора цитиколина в качестве нейропротектора явились данные о том, что указанный препарат способствовал подавлению экспрессии белков, участвующих в развитии апоптоза после ишемии [Parisi V., 1999, Pecori G. J., 2011]. Цитиколин снижает синаптическую концентрацию глутамата, свободных жирных кислот и свободных радикалов, а также повышает выживаемость нейронов в условиях гипоксии [Rao A.M., 1999, Mir C., 2003]. Эффекты цитиколина, выявленные в экспериментальных исследованиях, непосредственно связаны с воздействием на отдельные этапы апоптоза, в процессе которого участвует целый комплекс факторов, обладающих как апоптогенным потенциалом, так и их антагонистов. Запуск апоптоза опосредуется специфическими взаимодействиями по типу рецептор — лиганд [Стадников А.А., 2011; Farkas R.H., 2001; Garcia-Valenzuela E., 1995]. Одним из мембранных клеточных рецепторов, ответственных за контролируемый тканевой гомеостаз и иммунный ответ, является белок Fas/Apo-1 (Fas-рецептор); ключевым индуктором гибели клетки — его лиганд (FasL). Нарушение физиологического равновесия между ними обусловливает участие данной системы (Fas/FasL), обладающей мощным апоптогенным потенциалом, в развитии многих патологических состояний. Важным антиапоптогенным фактором является мембраносвязанный белок Bcl-2, который выполняет функцию негативного регулятора апоптоза. Установлено, что уменьшение концентрации Bcl-2 приводит к апоптотической гибели клеток, тогда как сверхэкспрессия его защищает их от смерти [Park J.R., 1996; Quigley H.A., 1998; Cottet S., 2008]. В отечественной литературе отсутствуют работы по данному аспекту проблемы.
    Разработка данного направления имеет не только научное, но и практическое значение для прогнозирования прогрессирования ГОН и патогенетически обоснованного назначения нейропротекции [Ling Z.H., 2012; Takahashi A., 2003]. Доказательная база эффективности цитиколина при лечении ГОН, основанная на комплексных клинико-лабораторных исследованиях, на сегодняшний день отсутствует.

    Цель РАБОТЫ: изучение влияния нейропротектора цитиколин на факторы апоптоза и клинико-функциональные показатели при глаукоматозной оптической нейропатии.

    Задачи исследования:
    1. Оценить клиническую эффективность нейропротектора цитиколин в лечении больных с ГОН с нормализованным (до среднестатистического нормального диапазона значений) внутриглазным давлением и нестабильными зрительными функциями;
    2. Изучить роль факторов Fas-апоптоза (sApo-1/Fas, sFasL) и антиапоптозного белка Bcl-2 в патогенезе ПОУГ по результатам исследования количественного содержания их растворимых форм в слёзной жидкости и сыворотке крови;
    3. Изучить влияние минимальной терапевтической дозы цитиколина (500 мг/сутки) на содержание sApo-1/Fas, sFasL и Bcl-2 в слёзной жидкости и сыворотке крови у больных ПОУГ;
    4. Разработать клинико-иммунологические критерии прогнозирования течения глаукоматозного процесса на основе определения содержания маркёров апоптоза до и после применения цитиколина у больных с разными стадиями ПОУГ;
    5. Оценить связь между улучшением клинико-функциональных показателей (периметрии и ретинотомографии) и изменением маркёров апоптоза (на местном и системном уровнях) в условиях применения цитиколина.

    Научная новизна
    1. Впервые у больных с разными стадиями ПОУГ предпринято исследование sFasL и sApo-1/Fas (индуктора апоптоза и его рецептора) и Bcl-2 в слёзной жидкости и сыворотке крови. В результате динамических наблюдений до и на фоне лечения цитиколином установлена взаимосвязь между периметрическими показателями (светочувствительность, средний дефект) и локальными маркёрами апоптоза, что указывает на участие последних в патогенезе ГОН.
    2. Разработан способ прогнозирования прогрессирования ПОУГ путём определения уровней белка Bcl-2 в слёзной жидкости и/или сыворотке крови (приоритетная справка по заявке на патент РФ № 2012149809 от 22.11.12). Выявлены взаимосвязи между клинико-функциональными показателями и содержанием маркёров апоптоза при ПОУГ (sFas/APO-1, sFasL и Bcl-2), что указывает на их участие в процессах гибели (атрофии) волокон зрительного нерва у больных с ГОН.
     3. Впервые установлены иммунокорригирующие свойства цитиколина и их роль в механизме терапевтического действия препарата при ПОУГ. Показано, что эффективность лечения цитиколином зависит от стадии глаукомы, исходных показателей апоптоза и их изменениях после лечения. Установлено, что улучшение клинико-функциональных показателей на фоне терапии с применением цитиколина сопровождается изменениями маркёров апоптоза (повышение уровней sFas/APO-1 и антиапоптозного белка Bcl-2, снижение индуктора апоптоза sFasL в слёзной жидкости), что может иметь позитивное прогностическое значение.

    Практическая значимость
    Результаты проведённых клинико-иммунологических исследований позволют расширить представления об общих и местных патоиммунологических процессах, протекающих при глаукоматозной оптиконейропатии, предложить иммунологические тесты прогнозирования и динамического контроля заболевания, в частности препаратами, ограничивающими активность индукторов и регуляторов апоптоза: sApo-1/Fas, sFasL и Bcl-2. Предложенное в этом аспекте использование цитиколина для лечения и профилактики прогрессирования глаукоматозной оптиконейропатии является патогенетически направленным и обоснованным.

    Основные положения, выносимые на защиту
    1. Применение при ПОУГ нейропротектора цитиколин приводит к стабилизации зрительных функций, улучшению периметрических индексов (MD-средний дефект, MS-светочувствительность).
    2. Растворимые формы Bcl-2, Apo-1/Fas и FasL, обнаруживаемые в слёзной жидкости и сыворотке крови человека, могут служить индикаторами развития апоптотического процесса на местном и системном уровнях. Подтверждённые статистически изменения маркёров апоптоза (особенно явные при исследовании слёзной жидкости) в зависимости от стадии ПОУГ и выраженности клинико-функциональных признаков ГОН свидетельствуют об участии исследованных факторов в патогенезе заболевания.
    3. Эффективность применения цитиколина для лечения и профилактики прогрессирования ГОН зависит от стадии заболевания, исходных показателей апоптоза и их динамики на фоне терапии.
    4. Разработаны иммунологические критерии неблагоприятного течения глаукоматозного процесса на основании тестирования факторов апоптоза в слёзной жидкости и сыворотке крови. Наиболее информативными индикаторами апоптотического процесса, связанного с прогрессированием ГОН, является отсутствие Bcl-2 в обеих тест-пробах и снижение sFas/Apo-1 в слёзной жидкости при наблюдении больных в динамике.

    Внедрение результатов работы В ПРАКТИКУ
    Результаты практических разработок внедрены в клиническую практику офтальмологического отделения ГКБ №12. Материалы исследований включены в программу лекций и практических занятий кафедры офтальмологии РУДН.

    Апробация работы
     Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III-V Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2010-2012); VIII-IХ Международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия» (Москва, 2010, 2011); Научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика» (Спб, 2011); X-XI Всероссийских школах офтальмолога (Снегири, 2011, 2012); III Международной научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); Международных научно-практических конференциях «Восток-Запад» (Уфа, 2011, 2012); IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения-2011»; на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2013).

    Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 8 — в изданиях, рекомендуемых ВАК, в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации; подана заявка на патент.

    СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
    Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 37 рисунками. Список литературы содержит 315 источников, из них 96 отечественных и 219 — зарубежных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы ИССЛЕДОВАНИЯ
    В работе использованы клинико-офтальмологические и лабораторные (иммунологические) методы исследования.
    Клинико-офтальмологические исследования проведены на кафедре глазных болезней РУДН (зав. каф. — д.м.н., проф. М.А.Фролов) у 129 больных (228 глаз) с I-III/IV стадиями ПОУГ и нормализованным (до среднестатистического нормального диапазона значений) внутриглазным давлением в возрасте от 59 до 75 лет (средний возраст 67±8,4 года). Клиническое обследование проводили непосредственно до лечения и на следующий день после завершения курса терапии. Дальнейшее наблюдение осуществляли через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Медиана времени наблюдения за больными составила 32,5 месяца (от 6 до 36 месяцев).
    Офтальмологические методы исследования включали: визо- и рефрактометрию, тонометрию по Маклакову, биомикроскопию, офтальмоскопию, статическую компьютерную периметрию на «Octopus» 101 (Interzeag AG, Швейцария), с помощью которой оценивали динамику изменений поля зрения по показателям: средней светочувствительности сетчатки (индекс MS, mean sensitivity), среднему дефекту (индекс MD, mean defect). RF (reliability factor) — степень достоверности исследования, во всех случаях был менее 15%. На приборе «Периком» оценивали количество относительных (I и II порядка) и абсолютных скотом. Ретинальную томографию (прибор Heidelberg Retina Tomograph III фирмы Heidelberg Engenering — HRT-III) с оценкой слоя нервных волокон сетчатки (параметр RNFL, мм).
    Критериями включения больных в исследование являлись: диагностированная ПОУГ I-III стадий, устойчивая компенсация офтальмотонуса, достигнутая медикаментозно и/или хирургически, и отсутствие стабилизации зрительных функций в течение последних 6 месяцев. Исключались больные с патологией макулярной области, зрелой катарактой, терминальной глаукомой.
     На основании офтальмологического обследования больные были рандомизированы случайным образом на три сопоставимые группы: основные (IА, IБ) и сравнения (II) по 43 человека в каждой, с учётом возраста, гендерного фактора и стадии ПОУГ (табл.1).

    Схемы лечения: больные основных групп в течение 10 дней получали внутривенные инъекции цитиколина в дозах 1000 мг/сутки (группа IА) и 500 мг/сутки (группа IБ); в группе сравнения (группа II) применялась традиционная терапия (Эмоксипин 1,0% — 1,0 мл, Ксантинола никотинат 15% — 2,0 мл, вит В6 5% — 2,0 мл, вит В12 5% — 2,0 мл внутримышечно, «Аевит» по 1 капсуле 2 раза в день). Курс лечения составил 10 дней.
    Иммунологические исследования проводились в лаборатории иммунологии и вирусологии (рук.– д.б.н., проф. О.С.Слепова) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца МЗ России» (директор — засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. В.В.Нероев). С помощью ИФА в слёзной жидкости и сыворотке крови определяли растворимые формы факторов Fas-апоптоза (sApo-1/Fas и sFasL) и Вcl-2. Использовали тест-системы «Bender MedSystems», Австрия. Забор тест-проб производился до и после лечения цитиколином (по схеме 500 мг/сутки в течение 10 дней).
    Всего исследовано 54 пробы сыворотки крови (28 до и 26 после курса цитиколина) и 100 проб слёзной жидкости (56 и 44, соответственно) от 28 пациентов (56 глаз) с разными стадиями ПОУГ. Групповое распределение проб сыворотки крови проводилось с ориентацией на худший глаз. В качестве контроля были исследованы пробы сыворотки крови (10) и слёзной жидкости (20), полученные у 10 добровольцев сопоставимого возраста (от 50 до 64 лет) и пола, не имевших признаков офтальмопатологии и/или сопутствующих заболеваний.
    Статистическая обработка материала выполнена с помощью программы «BIOSTATD» (t-критерий Стьюдента, критерий Фишера и ?2).

    Результаты исследований И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

    Результаты клинико-функциональных исследований. В группе больных, получавших традиционную терапию количество относительных скотом I и II порядка, а также абсолютных скотом, достоверно (p<0,05) сократилось на всех стадиях ПОУГ сразу после завершения курса терапии и сохранялось в течение 3 месяцев. Тенденция к ухудшению полученного результата и возвращение к исходным параметрам отмечалась к году после проведённого лечения у больных на начальной и развитой стадиях ПОУГ. Разница по параметрам относительных скотом I порядка составила: 2,9%-3,0%: II порядка — 0,9%-0,4%; абсолютных скотом — 0,1%-0,4%, соответственно. На далекозашедшей стадии к 12 месяцам все параметры возвращались к исходным данным и в ряде случаев были хуже исходных показателей.
    В основной 1Б группе (цитиколин 500 мг/сутки) количество относительных скотом I и II порядка, а также абсолютных скотом, имело выраженное и стойкое улучшение через 3 месяца после курса терапии у больных на I и II стадиях ПОУГ, оставаясь стабильной в сроки до 12 месяцев Уменьшение относительных скотом (I и II порядка) и абсолютных скотом, по стадиям в сравнении с данными до лечения составило 10,7%-4,9%; 5,4%-2,7% и 0,7%-1,5%. На III стадии ПОУГ эффект от проведённой терапии был менее значимым, сохранялся только 3 месяца и быстро возвращался к исходным данным.
    В основной группе IA (цитиколин 1000 мг/сутки) количество относительных скотом I и II порядка, а также абсолютных скотом значительно уменьшилось в течение 3-х месяцев после лечения, независимо от стадии ПОУГ. В отдалённые сроки (12 месяцев) улучшение сохранялось у больных на I и II стадиях. Разница с исходными данными по снижению количества относительных (I и II порядка) и абсолютных скотом составила 11,2%-2,1%; 4,8%-2,7%; 0,6%-0,4% соответственно. Сокращение абсолютных скотом было незначительным. На далекозашедшей стадии ПОУГ эффект от проведённой терапии был менее значимым в срок 3 месяцев после лечения и, как и при минимальной дозе цитиколина (500 мг/сутки), быстро возвращался к исходным значениям к 6-му месяцу. Динамика индекса MD (mean defect), MS (mean sensitivity) у больных с разными стадиями ПОУГ в зависимости от вида лечения представлена на рис.1-2.
     Таким образом, на фоне предложенной нейропротекторной терапии — парентерального введения цитиколина в дозах 1000 и 500 мг/сутки отмечено статистически достоверное (p<0,05) улучшение исследуемых показателей по сравнению с группой сравнения, получавшей традиционную терапию.
    При применении максимальной дозы цитиколина (1000 мг/сутки) динамика клинико-функциональных параметров оказалась наилучшей. Уменьшение количества абсолютных и относительных скотом I и II порядка с качественным переходом на другой (лучший) уровень, было наиболее явным максимально к 3 месяцу и сохранялось в течение 12 месяцев у больных на I и II стадиях ПОУГ. У пациентов на III стадии отмечалась достоверная, но менее выраженная динамика этих параметров, которая возвращалась к исходным значениям к концу 6 месяца после проведённого лечения. Динамика индексов MS (mean sensitivity), MD (mean defect) подтверждает полученные изменения. Подобная тенденция отмечена и при использовании минимальной дозы цитиколина (500 мг/сутки), когда улучшение исследуемых показателей у больных на I и II стадиях ПОУГ также было выражено максимально к 3 месяцу и стабильно сохранялось в течение 12 месяцев. На III стадии уменьшение количества абсолютных и относительных скотом (I и II порядка) наблюдалось в течение 3 месяцев, было выражено слабее, возвращение к исходным значениям — в основном также к 6-му месяцу. Полученные данные свидетельствуют об актуальности нейропротекторной терапии на всех стадиях ПОУГ. Критический период для оценки динамики процесса и результатов лечения (6 месяцев) вызывает необходимость переосмысления периодичности консервативного лечения. Результат лечения определяется индивидуальной ситуацией, поскольку ответ на подобную терапию неодинаков, зависит от стадии ПОУГ и, в меньшей степени, от дозы препарата, сроков оценки результатов, а также от ряда других патогенетических факторов. Среди последних особое внимание привлекают факторы апоптоза, исследование которых и явилось предметом иммунологического раздела нашей работы.

    Результаты иммунологических исследований. Иммунологические исследования показали, что содержание факторов апоптоза в слёзной жидкости и, в значительно меньшей степени, в сыворотке крови может служить индикатором как апоптотического, так и связанного с ним глаукоматозного процесса (табл.2).
    Установлено, что начальные стадии ПОУГ характеризовались активизацией системы Fas/FasL, играющей ключевую роль в запуске апоптоза. При этом проявлялось «противоборство» индукторного (sFasL) и рецепторного (sApo-1/Fas) факторов, что было наиболее заметно на местном уровне (рис.3).
    Прогрессирование заболевания и переход в терминальную стадию ассоциировались с явным уменьшением содержания обоих факторов в слёзной жидкости и тенденцией к возвратному восстановлению — в сыворотке крови. Надо полагать, что это отражало «истощение» Fas-опосредованного звена апоптоза и переход в следующую фазу апоптотического процесса, связанную с другими его маркёрами.
    Исследование антиапоптозного белка Bcl-2 показало, что уже на I-ой стадии ПОУГ проявлялась тенденция к уменьшению его содержания в сыворотке крови и в слёзной жидкости (по сравнению с контролем и/или подозрением на глаукому). После локального, по-видимому — защитного, всплеска уровня Bcl-2 на II-ой стадии, отмечалось падение его в обеих тест-пробах. Переход в терминальную стадию ассоциировался с явным сочетанным (местным и системным) дефицитом этого фактора.
    Существенные различия, выявленные при исследовании факторов Fas- апоптоза и Bcl-2 у больных с разными стадиями ПОУГ, были расценены нами как свидетельство их участия в патогенезе глаукоматозного процесса.
    Это подтвердили и данные, полученные при сопоставлении маркёров апоптоза (особенно — локальных) с клинико-функциональными признаками ГОН. Установлено, что показатели увеличения дефекта, ослабления светочувствительности сетчатки (высокий индекс MD, низкий индекс MS) и уменьшения толщины слоя нервных волокон сетчатки (низкий RNFL) ассоциировались с минимальными уровнями sApo-1/Fas (<100 пг/мл) и максимальными sFasL (>100 пг/мл) в слёзной жидкости. Особенно неблагоприятным оказалось отсутствие в слезе, а также в сыворотке крови, антиапоптозного белка Bcl-2 (табл.3).
    Обобщение результатов клинико-иммунологических исследований позволило нам разработать критерии прогнозирования течения глаукоматозного процесса с учётом стадии заболевания на момент обследования (табл.4). Наиболее информативными показателями, связанными с прогрессированием ГОН, по нашим данным, являются отсутствие Bcl-2 в обеих тест-пробах и падение уровня sApo-1/Fas в слёзной жидкости в динамике.
    Изучение возможностей медикаментозного воздействия на изучавшиеся факторы апоптоза показало, что применение цитиколина (500 мг/сутки) у большинства больных приводило к значительному (в 1,5 раза и более) подъёму уровней антиапоптозного белка Bcl-2 в сыворотке крови (76,9%) и, что особенно важно, в слёзной жидкости (81,8%). Кроме того, почти в половине случаев (45,6%) наблюдалось прогностически благоприятное увеличение содержания в слёзной жидкости sApo-1/Fas и параллельное падение sFasL (очевидно, вследствие взаимодействия между этими факторами).
    Обнаружено, что воздействие цитиколина зависело от фоновых значений маркёров апоптоза. При максимальных исходных уровнях Bcl-2 и sApo-1/Fas отмечались случаи снижения их содержания после применения препарата (рис. 4).
    В целом это указывало на определенный иммунокорригирующий эффект цитиколина и важность учёта фоновых иммунологических показателей при назначении лечения.
    Влияние лечения цитиколином на клинико–функциональные параметры ПОУГ в зависимости от фоновых показателей апоптоза. Установлено, что прогностически благоприятные сдвиги маркёров апоптоза на фоне терапии цитиколином коррелируют с положительной динамикой периметрических индексов, подтверждая вклад иммунокоррекции и нейропротекции в механизм терапевтического действия препатата.
     Наиболее явно это проявилось при сопоставлении количественного содержания локальных маркёров апоптоза с показателями периметрии (снижение дефекта и повышение светочувствительности). Так, наиболее достоверное снижение дефекта в поле зрения (индекс МD) на фоне лечения цитиколином коррелировало с отмеченным выше увеличением в слёзной жидкости содержанием Bcl-2 и sApo-1/Fas (рис.5 и 6).
    Характерно, что терапевтический и иммунокорригирующий эффект препарата проявлялся как на начальной и развитой, так и на далекозашедшей стадиях ПОУГ, хотя и в меньшей степени (рис1-2.), что подтверждает мнение о перспективности его применения у больных с ГОН.
    Вместе с тем, анализ и обобщение представленных данных позволяют заключить, что для усиления и закрепления полученных результатов целесообразно проводить повторные курсы лечения цитиколином с индивидуальным подбором доз препарата и учётом иммунологического фона, в частности маркёров апоптотического процесса.

    Выводы
    1. Впервые в клинических условиях на 129 больных с ГОН с нормализованным (до среднестатистического нормального диапазона значений) внутриглазным давлением и нестабильными зрительными функциями проведены комплексные (клинико-иммунологические) исследования, направленные на изучение роли апоптотического процесса и влияние нейропротектора цитиколин на факторы апоптоза и клинико-функциональные показатели.
    2. У больных с ГОН цитиколин проявил свойства эффективного нейропротектора. Применение препарата в дозах 500 и 1000 мг/сутки в течение 10 дней способствует оптимизации лечения больных, по сравнению с традиционной терапией, что подтверждается улучшением клинико-функциональных показателей: уменьшением площади абсолютных и относительных скотом, повышением светочувствительности сетчатки (индекс MS), снижением среднего дефекта (индекс MD). Более выраженный и стойкий терапевтический эффект отмечен на начальной и развитой стадиях ПОУГ. Результаты лечения на далекозашедшей стадии оказались менее выражены и имели тенденцию к возвращению к исходным показателям.
    3. Лучшие результаты по длительности стабилизации глаукоматозного процесса (12 мес. — срок наблюдения) отмечены при применении дозы цитиколина 1000 мг/сутки. При анализе данных периметрии у больных, получавших цитиколин в дозе 1000 мг/сутки в течение 10 дней, спустя 3 месяца отмечено повышение светочувствительности сетчатки (индекс MS) с 20,33±1,04 до 28,76±1,19 дБ (p<0,001), снижение дефекта (индекс MD) с 7,09±1,07 до 3,38±0,76 (p<0,001), что свидетельствует об эффекте последействия, который сохранялся до 6 месяцев после проведённой терапии. Меньшая доза препарата (500 мг/сутки) давала менее выраженный и стойкий (3-6 мес.) терапевтический эффект.
    4. Свидетельством участия изученных факторов апоптоза в патогенезе ПОУГ являются статистически подтверждённая связь между уровнями растворимых форм sApo-1/Fas, sFasL и Bcl-2 в слёзной жидкости и, в меньшей степени, в сыворотке крови (по отдельным показателям: Bcl-2, sFasL) и стадиями развития заболевания, а также выраженностью клинико-функциональных признаков ГОН и их количественными изменениями на фоне лечения цитиколином.
    5. Исследованные маркёры апоптоза являются индикаторами развития апоптотического и связанного с ним процесса прогрессирования ГОН. Высокие уровни sApo-1/Fas (1062±576 пг/мл; р=0,046) и Bcl-2 (14,2±1,2 Ед/мл; р=0,004) в слёзной жидкости могут служить предвестниками заболевания. Наиболее информативными показателями прогрессирования ГОН и перехода в терминальную стадию ПОУГ является снижение содержания sApo-1/Fas в слёзной жидкости (до 161±92 пг/мл; р=0,000) и полное исчезновение Bcl-2 как в слёзной жидкости (р=0,004), так и в сыворотке крови (р=0,000).
    6. Парентеральное введение цитиколина больным ПОУГ (500 мг/сутки, в течение 10 дней) в большинстве случаев приводит к значительному изменению содержания в слёзной жидкости и сыворотке крови растворимых форм sApo-1/Fas (45,6% и 53,2% соответственно), sFasL (45,6% и 76,7%) и Bcl-2 (81,8% и 76,9%). Направленность сдвигов зависит от фоновых значений: подъём уровней Bcl-2 и sApo-1/Fas имеет место при исходно низких или умеренных уровнях, снижение — при исходно высоких; динамика сдвигов sFasL отличается противоположной направленностью. В целом это свидетельствует об иммунокорригирующих свойствах препарата.
    7. Прогностически благоприятные сдвиги маркёров апоптоза (повышение уровней Bcl-2 и sApo-1/Fas в сыворотке крови и, особенно, в слёзной жидкости) на фоне терапии цитиколином находятся в корреляционной зависимости с улучшением клинико-функциональных показателей (по данным периметрии), подтверждая иммунокорригирующий и нейропротекторный эффект лечения.

    Практические рекомендации
    1. Цитиколин может быть использован у больных с ГОН в терапевтических дозах: 500 мг/сутки на начальной, развитой и 1000 мг/сутки на далекозашедшей стадиях глаукомы в течение 10 дней парентерально. Оптимальной дозой для достижения более стойких результатов на всех стадиях ПОУГ является 1000 мг/сутки.
    2. Рекомендуемая кратность курсов нейропротекции при применении цитиколина: на начальной и развитой стадиях каждые 6 месяцев, на далекозашедшей стадии — каждые 3 месяца.
    3. С целью контроля терапии целесообразно исследование слёзной жидкости (и сыворотки крови — в качестве дополнительного теста) на определение факторов апоптоза (sApo-1/Fas, и особенно Bcl-2) до начала и в динамике лечения. Повышение исходно низких/умеренных уровней этих факторов в слёзной жидкости, а также Bcl-2 в сыворотке крови, подтверждает благоприятное воздействие лечения: уменьшение значений указывает на отсутствие иммунокорригирующего эффекта.
    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
    ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
    1. Опыт применения цитиколина в лечении глаукоматозной оптической нейропатии / Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М. // III Рос. общенац. офт. форум: Сборник трудов научно–практ. Конф. с междунар. уч., 7-8 окт. 2010г.–М.: МНИИГБ им. Гельмгольца. 2010. Т.1.–С. 415-419.
    2. Влияние цитиколина (CDP — choline) на зрительные функции и некоторые лабораторные показатели липидного спектра сыворотки крови у больных ПОУГ / Фролов М.А., Морозова Н.С. Фролов А.М., Божок Е.В. // «Клиническая офтальмология» — Т.11.-№3.-2010.-С.82-83.
    3. Клинические аспекты применения цитиколина в условиях консультативно-диагностического центра / Фролов М.А., Морозова Н.С. Фролов А.М., Колесникова Л.Н., Владимирова Н.Ю. // Сб. научн. трудов регион. конф. «Глаукома: теория и практика» — СПб., 2011. С.113-116.
    4. Нейропротекция при ПОУГ: Возможности применения цитиколина / Фролов М.А., Морозова Н.С., Ловпаче Дж.Н. // Матер. Х Всерос. шк. офтальм.– М. 2011.-С.121-124.
    5. Роль ноотропного препарата с антиоксидантными свойствами в терапии первичной открытоугольной глаукомы / М.А. Фролов, Н.С. Морозова, Фролов А.М. // Там же.– С. 124-127.
    6. Лазерная сканирующая ретинотомография как метод мониторинга пациентов с глаукоматозной оптической нейропатией / Фролов А.М., Морозова Н.С. // Сборник тезисов III Международной научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». М. 2011.- С. 58.
    7. Сравнительный анализ применения различных доз цитиколина в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой / Фролов А.М., Морозова Н.С. // Там же. М. 2011.- С.59.
    8. Коррекция зрительных нарушений у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой препаратом цитиколин / Фролов М.А., Морозова Н.С. Фролов А.М., Казакова К.А. // Вестник РУДН-№2.-2011. С. 103-106.
    9. Клиническая эффективность цитиколина (CDP — choline) в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М. // XVIII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство»: М.,-2011.-241 с.
    10. Эффективность и безопасность пероральной формы цитиколина (CDP — choline) в лечении глаукоматозной оптической нейропатии / Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М. // Междунар. науч. — практич. конф. «Восток — Запад» // Сб. научн. трудов, посвящ. 85-лет. Уф. НИИ гл. бол. — Уфа. 2011.-С. 207-209.
    11. Влияние терапии цитиколином на качество жизни больных с глаукоматозной оптиконейропатией / Колесникова Л.Н., Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М. // IX Всерос. научн. — практич. конф. с междунар. уч. «Фёдоровские чтения — 2011». 22-24 июня 2011г., М. ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»: Сб. тез.-2011. — С.312-313.
    12. Информативность лазерной ретинотомографии в оценке эффективности нейропротекции при первичной открытоугольной глаукоме / Морозова Н.С., Фролов М.А., Фролов А.М., Колесникова Л.Н. // Там же. — С.332-333.
    13. Эффективность консервативного лечения первичной открытоугольной глаукомы у больных с нормализованным офтальмотонусом / Морозова Н.С. Фролов М.А., Фролов А.М., Колесникова Л.Н. // Там же. С. 334-335.
    14. Влияние парентерального применения цитиколина на зрительные функции и качество жизни больных с первичной открытоугольной глаукомой / Фролов М.А., Гончар П.А., Морозова Н.С. Барашков В.И., Кумар В., Фролов А.М., Казакова К.А. // Вестн. Офтальмол.–2011.-Т.127.-№ 5.-С. 17-21.
    15. Цитиколин: перспективы применения при первичной открытоугольной глаукоме / Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М., Казакова К.А. // Рос. Офтальмол. Журнал // Том 4.-№4. —2011.-С.108-112.
    16. Анализ клинической эффективности и безопасности препарата CERAXON® при первичной открытоугольной глаукоме / Фролов М.А., Морозова Н.С. Гончар П.А.,Кумар В., Фролов А.М., Казакова К.А. // Вестник РУДН–№ 2.–2012.С.100-103.
    17. Эффективность, безопасность и взаимодействие лекарственных препаратов при лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой / Фролов М.А., Морозова Н.С., Гончар П.А., Барашков В.И., Кумар В., Фролов А.М., Казакова К.А. // IV Рос. общенац. офт. форум: Сб. трудов научн.-практ. конф. с междунар. уч., 5-7 окт. 2011г., М: МНИИГБ им. Гельмгольца. 2011. Т. 1.–С. 342-343.
    18. Клиническая эффективность комплексной нейрометаболической и антиоксидантной терапии при первичной открытоугольной глаукоме / Фролов М.А., Морозова Н.С., Гончар П.А., Кумар В., Фролов А.М., Казакова К.А. и др. // Там же. — С. 343-350.
    19. Клиническое использование препарата CERAXON® при первичной открытоугольной глаукоме / Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России 2011: сб. тез. IX Междунар. конф. — М., 2011.-С. 337-341.
    20. Анализ клинической эффективности комплексной терапии у пациентов с глаукоматозной оптиконейропатией / Фролов М.А., Морозова Н.С., Гончар П.А., Кумар В., Фролов А.М., Казакова К.А. // «Земский врач»–2012. №1(11). С. 24-27.
    21. Маркёры Fas-опосредованного апоптоза при первичной открытоугольной глаукоме и возможности их фармакологической коррекции / Слепова О.С., Фролов М.А., Морозова Н.С., Ловпаче Дж.Н. // Вестн. Офтальмол.–2012.–Т.128.–№ 4.–С. 27-31.
    22. Митохондриальная патология и первичная открытоугольная глаукома / Фролов М.А., Перфильева Е.А., Морозова Н.С. // Матер. ХI Всерос. школы офт.-М.2012.-С.114-117.
    23. Факторы Fas-опосредованного апоптоза при первичной открытоугольной глаукоме / Фролов М.А., Слепова О.С., Морозова Н.С., Ловпаче Дж.Н. // Междунар. научн.–практич.конф. «Восток-Запад» // Сб. научн. Тр.-Уфа.2012.–С.246-247.
    24. Роль про- и антиапоптотических факторов в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии и изменение их секреции в условиях лечения цитиколином / О.С. Слепова, Н.С. Морозова, Дж.Н. Ловпаче, Фролов М.А., Фролов А.М. // V Рос. общенац.офт. форум: Сборник трудов научн.–практичю конф. с междунар. уч., 3-5 октября 2012г.–М: МНИИГБ им. Гельмгольца. 2012.Т. 1.-С.123-126.
    25. Исследование антиапоптозного белка Bcl-2 в слёзной жидкости и сыворотке крови и его значение для понимания патогенеза и обоснования нейропротекции при первичной открытоугольной глаукоме / Слепова О.С., Фролов М.А., Морозова Н.С. Ловпаче Дж.Н. // Рос. Офтальмол. журнал // Том 6.-№1.-2013.-С. 48-52.
    26. Маркёры апоптоза у больных с глаукоматозной оптической нейропатией / Слепова О.С., Морозова Н.С., Ловпаче Дж.Н. Фролов М.А. // Рос. Иммунологич. журнал // Том 7 (16). — №2-3. — 2013.-С. 254.
    ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ
    «Способ прогнозирования прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы путём определения белка Bcl-2 в слёзной жидкости и/или сыворотке крови» / Слепова О.С., Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М., Ловпаче Дж.Н. Заявка на патент РФ № 2012149809 от 22.11.12.

    Список сокращений
    ГОН–глаукоматозная оптическая нейропатия
    ИФА–иммуноферментный анализ
    СЖ–слёзная жидкость
    СК–сыворотка крови
    ПОУГ–первичная открытоугольная глаукома
    Bcl-2 (B-cell lymphoma 2)–В-клеточной лимфомы подобный протеин
    HRT III (Heidelberg Retina Tomograph III)–ретинальная томография
    MD (mean defect)–средний дефект, отражающий диффузное снижение светочувствительности сетчатки
    MS (mean sensitivity)–средняя светочувствительность сетчатки
    RNFL (retinal nerve fiber layer)–слой нервных волокон сетчатки
    SAP–статическая автоматическая периметрия
    sApo-1/Fas (soluble)–растворимая форма Fas-рецептора (FasR)
    sFASL (soluble)–растворимая форма Fas-лиганда (FasL)


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru