Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Моделирование неоваскуляризации и изучение влияния агиостатина на глазной ангиогенез


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    На правах рукописи
    ЗОЛОТЫХ Оксана Владимировна
    МОДЕЛИРОВАНИЕ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ АНГИОСТАТИНА НА ГЛАЗНОЙ АНГИОГЕНЕЗ
    14.01.07 — глазные болезни
    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    Москва — 2013
    Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (директор — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)
    Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

    Официальные оппоненты: Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения Арестова Наталия Николаевна — доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей

    Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ
    Защита диссертации состоится «04» июня 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (адрес института 105062, Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)
    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (105062, Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)
    Автореферат разослан « …. » апреля 2013 года
    Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Киселёва

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы
    Ангиогенез — это фундаментальный биологический процесс регуляции системы кровообращения, характерный для живых организмов. В норме физиологический ангиогенез выполняет полезную защитную функцию, играет важную роль в развитии, нормальном росте ткани и заживлении ран [Куприянов В.В. c соавт., 1993; Folkman J., 2002]. В здоровом организме существует баланс между активаторами и ингибиторами роста новых кровеносных сосудов. При многих заболеваниях теряется контроль над поддержанием этого равновесия и может возникать устойчивый и нерегулируемый патологический ангиогенез [Yoshida A. et al., 1993; Blinder K.J., 1995; Chang J., 2001]
    Обсуждение роли ангиогенеза в офтальмологии связано с многообразием состояний, которые сопровождаются возникновением новообразованных сосудов. Наиболее значимое среди них диабетическая ретинопатия (ДР) — глазное осложнение сахарного диабета (СД), которое является основной причиной слепоты и слабовидения у лиц трудоспособного возраста [Нероев В.В., 2005, 2009,2012; Дедов И.И., 2003; Астахов Ю.С., 2001; Шестакова М.В., 2001; Massin P., Gaudric A., 2000; Kohner E., Porta M., 1991]. Учитывая огромную медико-социальную значимость этой проблемы, актуальным представляется комплексное изучение изменений глаза, возникающих при СД. Изучение особенностей электрогенеза и глазного кровотока на начальных этапах развития СД, без клинических признаков поражения глазного яблока или с начальными клиническими изменениями, позволит получить дополнительные сведения о механизмах развития ДР.
    Несмотря на интенсивные научные поиски в изучении патогенеза заболеваний, сопровождающихся развитием новообразованных сосудов, многие вопросы остаются до конца не изученными. Важным методом изучения сложных механизмов развития патологических процессов является биологическое моделирование. К настоящему времени предложено множество вариантов моделирования глазной неоваскуляризации на животных, однако каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, что обуславливает создание новых, более совершенных моделей [Littie H.L. et al., 1976; Archer D. et al., 1981; Klein R. et al., 1985; Miller L.W. et al., 1994]. Учитывая анатомическое сходство строения глаза крысы и человека, наиболее перспективным является моделирование сосудистых процессов на крысах. Таким образом, создание простой, надежной и удобной экспериментальной модели глазной неоваскуляризации на крысах является актуальной задачей, решение которой послужит оценке новых методов лечения, а также в подборе доз и способов введения препаратов.
    Механизм развития патологического ангиогенеза сложен и многообразен. Фундаментальные работы последних лет доказали ведущую роль эндотелиального сосудистого фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) в качестве стимулятора ангиогенеза в глазу и в организме в целом [Ferrara N. et al., 1989, 2001, 2004; Aiello L.P. et al., 1994, 1995; Stone J. et al., 1995]. Это обосновывает изучение возможности индукции роста новообразованных сосудов в глазу с помощью местного введения VEGF и открывает новые возможности в изучении патологического ангиогенеза и влияния на его развитие.
    Успех последних лет в лечении заболеваний, сопровождающихся развитием неоваскуляризации, связан с применением VEGF-направленных препаратов [Michels S. Et al., 2005; Avery R.L. et al., 2006; Virgili G. et al., 2012]. Однако, по мере открытия и изучения ростовых факторов, способствующих появлению новообразованных сосудов, формировалась концепция существования в тканях, в том числе и в глазу, их антогонистов [Folkman J. 1992; Cao Y. 1998].
    Одним из специфических эндогенных ингибиторов ангиогенеза, действующих на пролиферирующие эндотелиальные клетки сосудов, является ангиостатин [O?Reilly M.S. et al., 1994]. В литературе имеются единичные экспериментальные работы, посвященные изучению влияния ангиостатина на пролиферативный процесс [Чеснокова Н.Б. С соавт., 2009; Айсина Р.Б., Мухаметова Л.Н., 2009; Zhang D. et al., 2004; Zbang Z. et al., 2005]. В связи с этим представляет интерес дальнейшее изучение влияния ангиостатина на новообразованные сосуды глаза.

    Цель работы: разработать и изучить модели глазной неоваскуляризации, оценить влияние ангиостатина на патологический ангиогенез, используя комплекс инструментальных и морфофункциональных исследований.

    Задачи
    1. Изучить морфофункциональное состояние сетчатки и ангиоархитектонику глаза и орбиты у здоровых крыс. Создать нормативную базу электрофизиологических и гемодинамических показателей.
    2. Изучить особенности изменений морфофункционального состояния сетчатки и кровообращения у крыс со стрептозотоциновым диабетом (1 год наблюдения).
    3. Разработать модели VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации на крысах (здоровых и со стрептозотоциновым сахарным диабетом).
    4. На основании инструментальных и морфофункциональных исследований провести сравнительный анализ разработанных моделей и оценить развитие глазной неоваскуляризации.
    5. Изучить влияние ангиостатина на новообразованные сосуды в разработанной модели VEGF индуцированной глазной неовасуляризации.

    Научная новизна исследования
    1. Впервые на основании комплекса инструментальных и морфофункциональных исследований получены дополнительные данные строения, функции и кровообращения сетчатки у здоровых крыс. Разработана прижизненная схема кровоснабжения глаза и орбиты крысы с использованием современных ультразвуковых допплеровских методов исследования.
    2. Впервые на основании комплекса инструментальных и морфофункциональных исследований изучены особенности ранних доклинических изменений функциональной активности сетчатки и регионарного кровотока при экспериментальном СД (1 год наблюдения). Установлено достоверное снижение показателей скорости кровотока в сосудах глаза и нарушение глио-нейрональных взаимодействий в сетчатке через 2-6 месяцев СД. Патогистологическое исследование выявило начальные нейродегенеративные изменения на фоне васкулопатии через 12 месяцев наблюдения.
    3. Разработан способ моделирования неоваскуляризации глаза с помощью интравитреального введения VEGF, обеспечивающий получение стойкого выраженного пролиферативного ответа в короткий срок (до 7 суток). Получена комплексная морфофункциональная характеристика модели. Положительное решение о выдачи патента РФ от 19.02.2013 по заявке № 2012110780.
    4. Впервые на модели VEGF индуцированной неоваскуляризации у крыс инструментально установлено и морфологически подтверждено, что ангиостатин (плазминоген крингл 1-4,5) тормозит рост новообразованных сосудов и оказывает влияние на глазной ангиогенез.

    Практическая значимость
    1. Полученные дополнительные данные о строении, функции и кровообращении сетчатки свидетельствуют о перспективности использования крысиной модели в экспериментальной офтальмологии.
    2. Разработанная схема кровоснабжения глаза и орбиты крысы может быть использована в экспериментальной практике для оценки влияния лекарственных препаратов на регионарную гемодинамику.
    3. Разработанная модель глазной неоваскуляризации с помощью однократного интравитреального введения введения VEGF в дозе 3,5 мкг крысам позволит изучать механизмы действия новых терапевтических агентов и оценивать их эффективность в лечении состояний, сопровождающихся развитием неоваскуляризации.
    4. Установленная эффективность ангиостатина в качестве средства, тормозящего патологический ангиогенез, является основанием для изучения возможности его использования в создании нового антиангиогенного лекарственного средства.

    Основные положения, выносимые на защиту
    1. Получены дополнительные данные морфофункциональной характеристики глаз здоровых крыс, создана нормативная база электрофизиологических и гемодинамических показателей. На основании ультразвуковых допплеровских методов разработана схема кровоснабжения глаза и орбиты крысы.
    2. Установлены ранние доклинические нарушения глио-нейрональных взаимодействий в сетчатке и регионарного кровотока при экспериментальном СД, предшествующие развитию ДР.
    3. На основании серии экспериментов разработана оптимальная методика моделирования VEGF индуцированной ретинопатии у крыс, которая заключается в однократном интравитреальном введении 3,5 мкг рекомбинантного VEGF и позволяет получить развитие стойкой выраженной неоваскуляризации в короткий срок (7 суток), что подтверждается результатами морфофункциональных исследований.
    4. На модели VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации у крыс патогистологически доказано, что ангиостатин тормозит развитие патологического ангиогенеза.

    Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2011), 11-ой конференции Европейского общества ретинологов «Euroretina 2011»,. 12-ой конференции Европейского общества ретинологов «Euroretina 2012», XI научно — практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2013» (Москва, 2013).

    Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК. Положительное решение о выдачи патента на изобретение по заявке № 2012110780 от 19.02.2013 «Способ моделирования неовасуляризации переднего отдела глаза у крыс».

    Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, включающих описание материалов, методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 73 рисунка. Указатель литературы включает 304 источников, из них 55 отечественных и 249 зарубежных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы исследования
    Экспериментальные исследования выполнены в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель — д.м.н., профессор Нероев В.В.); исследование гемодинамики глаза — в отделе ультразвука (руководитель — д.м.н., профессор Киселева Т. Н.); электрофизиологические исследования — в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (руководитель — д.б.н., профессор Зуева М.В.); патогистологические исследования — в отделе патологической анатомии и гистологии глаза (руководитель — д.м.н., профессор Хорошилова — Маслова И.П.) ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца». Часть гистологических исследований выполнено на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН совместно с в.н.с., к.м.н. Федоровым А.А.
    Исследования проведены на 98 крысах (196 глаз) линии Wistar (самцы, исходная масса тела 200-250г, возраст животных 2 месяца).

    Экспериментальное исследование состояло из четырех этапов.
    1 этап — исследование морфологических и гистологических особенностей, ангиографической картины глазного дна, ретинальной функции и глазного кровотока в норме (здоровые опытные животные), создание нормативной базы (10 крыс).
    2 этап — оценка морфологических и гистологических изменений, ангиографической картины, функции сетчатки и глазного кровотока на модели экспериметального СД (25 крыс).
    В качестве индуктора СД использовали стрептозотоцин. После 24 часов голодания животным внутрибрюшинно вводили стрептозотоцин в дозе 60 мкг/кг. Уровень глюкозы в крови повышался до 20,0-27,0 ммоль/л. и оставался на этом уровне весь период наблюдения (при норме 5,0-6,0 ммоль/л).
    3 этап — разработка модели глазной неоваскуляризации с помощью интравитреального введения рекомбинантного VEGF (“Pro Spec”, Израиль). Для создания оптимальной модели оценивали разные дозы и кратность введени, сравнивали эффективность применения для моделирования двух типов VEGF — человеческого (VEGF 165) и крысиного (VEGF 164), оценивали особенности моделирования глазной неоваскуляризации на фоне сахарного диабета. Данный этап работы состоял из двух серий экспериментов.
    В первой серии изучалось влияние интравитреального введения рекомбинантного VEGF на развитие неоваскуляризиции глаза у здоровых животных. Инъекции VEGF проводили в опытный глаз, парный глаз оставался под наблюдением. В качестве контроля использовали здоровых крыс, которым в стекловидное тело опытного глаза вводили эквивалентный объем стерильной воды для инъекций.
     Животные были разделены по подгруппам в зависимости от режима введения VEGF (табл.1). Животных первой и второй групп выводили из эксперимента на 25 сутки, животных третьей группы — на 7 сутки после введения VEGF.
    Во второй серии эксперимента животным предварительно моделировали СД по описанной выше методике (15 крыс). Через 1 месяц после введения стрептозотоцина и развития стойкой гипергликемии воспроизводили модель глазной неоваскуляризации по схеме, применявшейся во второй группе первой серии эксперимента (10 крыс). В качестве контроля использовали животных с СД, которым в стекловидное тело опытного глаза вводили эквивалентный объем стерильной воды для инъекций (5 крыс). На 25 сутки от первого введения VEGF животных выводили из эксперимента, глаза энуклеировали.
    4 этап изучение влияния ангиостатина на новообразованные сосуды в разработанной модели VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации (10 крыс).
    Применяемый в работе ангиостатин (плазминоген-крингл 1-4,5) представляет собой фрагмент тяжелой цепи плазминогена, содержащий первые четыре крингл домена и 85% пятого крингл-домена. Ангиостатин был получен на кафедре химической энзимологии химического факультета МГУ им М.В. Ломоносова (зав. кафедрой проф. Варфоломеев С.Д.) к.х.н Айсиной Р.Б. и к.х.н Мухаметовой Л.И.
    Всем животным в опытные глаза однократно интравитреально вводили рекомбинантный человеческий VEGF 165 в дозе 3,5 мкг. После введения препарата животные были разделены на 2 группы по 5 крыс в каждой. 1-ая группа (контрольная) оставалась под наблюдением, во 2-ой группе (опытной) на следующие сутки после введения VEGF осуществлялась интравитреальная инъекция ангиостатина в дозе 10 мкг. Животных выводили из эксперимента на 7 сутки, глаза энуклеировали.
    В работе были использованы следующие методы исследования: биомикроскопия, офтальмоскопия (осмотр глазного дна с трехзеркальной линзой), фоторегистрация переднего отдела глаза и глазного дна, флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна (ФАГ), комплекс электрофизиологических методов, ультразвуковое и патогистологическое исследования.
    ФАГ глазного дна проводили на ретиноангиографе HRA-2 производства компании «Heidelberg» (Германия).
    Электрофизиологические исследования проводили с помощью мини-системы для животных «Mjolner» (Ephios, Швеция). Регистрировали ганц-фельд ЭРГ на одиночную (ЭРГ 1 Гц) и ритмическую (РЭРГ 30 Гц) стимуляцию вспышками различной интенсивности стимулов: —2,4 log; —1,5 log; —0,9 log; —0,3 log; 0 log (интенсивность вспышки 0 log соответствует стандартной вспышке 1,7 кд•сек/м2.

    Ультразвуковое исследование включало высокочастотное серошкальное В-сканирование, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерографию (ИД). Исследования проводили на ультразвуком диагностическом приборе «Voluson 730 Pro» (Kretz, Австрия). Оценивали состояние кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задней длинной цилиарной артерии (ЗДЦА) и центральной вене сетчатки (ЦВС). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и определяли основные количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индекс резистентности (RI).
    Статистический анализ проводился с помощью компьютерных программ Microsoft Excel , « BIOSTATD», «STATISTIСA 6.0» (Stat Soft Inc., США). Для оценки достоверности применяли t-критерий Стъюдента и тест Манна-Уитни. Разница считалась достоверной при p<0,05.

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
    Результаты морфофункциональных исследований у здоровых крыс
    Ангиографическое исследование глазного дна позволило оценить ангиоархитектонику сетчатки и состояние внутреннего и наружного гематоретинальных барьеров. На ангиограммах визуализировались крупные и мелкие сосуды, образующие разветвленную ретинальную сеть. Четкое контрастирование сосудов и отсутствие диффузии красителя из них свидетельствует о состоятельности гематоретинальных барьеров. На глазном дне крысы не определяются центральная аваскулярная зона (фовеолярная) и перифовеолярная капиллярная сеть, что указывает на отсутствие у крысы дифференцированной фовеальной зоны и подтверждается результатами гистологического исследования.
    Патогистологическое исследование показало, что сетчатка у крыс состоит из девяти слоев, ее питание осуществляется из двух источников. Наружные слои сетчатки не содержат сосудов и питаются за счет хориоидального кровообращения. Внутренние слои кровоснабжаются из системы центральной артерии сетчатки, веточки которой распространяются до внутреннего ядерного слоя. Наиболее четко капилляры визуализируются в слое ганглиозных клеток. Анатомической особенностью сосудов сетчатки в отличии от сосудов переднего отдела глаза, является наличие толстой базальной мембраны окружающей эндотелий и перициты, и более плотное расположение клеток. Такое строение сосудистой стенки может создавать барьер для проникновения метаболитов из кровяного русла в сетчатку и затруднять развитие новообразованных сосудов.
     С помощью ультразвукового исследования была получена характеристика основных показателей кровотока в сосудах глаза и орбиты у здоровых крыс (рис.1). На основании полученных результатов разработана схема кровоснабжения глаза крысы .
    С помощью ЭРГ проведена оценка ретинальной функции (функциональной активности сетчатки) у здоровых крыс. Получены амплитудные и временные показатели различных биопотенциалов сетчатки, индекса b/a и глиального индекса (Кг) на 5 интенсивностей стимула. Установлена зависимость амплитуды ответа от яркости используемых вспышек в норме.
    Результаты морфофункциональных исследований у крыс при экспериментальном сахарном диабете
    По результатам клинических исследований у животных в первые 3 месяца наблюдения патологических изменений со стороны переднего и заднего отделов глаза выявлено не было. К 4 месяцу наблюдения у 50% животных наблюдались признаки катаракты различной степени выраженности. Осмотр глазного дна и проведение ФАГ изменений не выявили. К 6 месяцам отмечалось прогрессирование катаракты у 44% крыс. К 12-ти месяцам наблюдения у всех животных отмечалось помутнение хрусталика. У 71% животных развитие катаракты препятствовало проведению офтальмоскопического контроля за состоянием глазного дна и делало ангиографическое и электроретинографическое исследования неинформативными. У 29% животных помутнения в хрусталике были начальными. У этих животных офтальмоскопическая и ангиографическая картина глазного дна соответствовала норме.
    По результатам ультразвуковой допплерографии наиболее выраженные изменения кровотока наблюдались в глазной артерии (ГА). Через 2 месяца после развития СД имело место достоверное повышение Vsyst на 39% (p<0,05) и выраженное снижение Vdiast в 8 раз по сравнению с нормой (р<0,005), что являлось наименьшим значением этого показателя за весь период наблюдения. В дальнейшем отмечалось снижение показателей Vsyst и Vdiast ниже нормы. Снижение всех показателей скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) наблюдалось на всех сроках наблюдения. Выраженные изменения количественных показателей глазного кровотока свидетельствуют о нарушении кровоснабжения сетчатки за счет декомпенсации артериального кровотока, что может приводить к ишемии внутренних и наружных слоев сетчатки. Скорость венозного кровотока в центральной вене сетчатки (ЦВС) достоверно снижалась к 12 месяцам (до 52% от нормы), что указывает на наличие признаков венозного стаза (табл.2).
    Электроретинографические исследования показали, что изменения ретинальной функции выявляются в ранние сроки наблюдения, до появления клинически видимых нарушений в сетчатке, что коррелирует с данными ультразвуковых исследований. Через 2 месяца после развития СД наблюдалось умеренное угнетение функциональной активности фоторецепторов, которое проявилось в снижении амплитуды a-волны ЭРГ в среднем на 10- 20% от нормальных значений. Через 6 месяцев редукция a-волны усиливалась на все интенсивности вспышек (ее амплитуда в среднем составляла 60-75% от нормы). Динамика амплитудных и временных показателей a-волны ЭРГ указывает на дисфункцию фоторецепторов, нарушение кинетики регенерации зрительных пигментов при экспериментальном диабете, вероятно связанное с гипоксией сетчатки при ее длительной гипергликемии.
    Снижение функциональной активности ON- биполярных клеток и клеток Мюллера, выявленное по динамике b-волны ЭРГ также установлено на всех сроках наблюдения (рис.2).
    Степень нарушения ретинальной функции нарастала с продолжительностью гипергликемии. При регистрации РЭРГ на частоту мельканий 30 Гц, которая отражает нейрональную активность колбочковой системы сетчатки без вклада клеток Мюллера [Зуева М.В., Цапенко И.В., 2006], наиболее значительные изменения установлены через 4 месяца гипергликемии на вспышки минимальной: —2,4 log (до 59% от нормы) и максимальной яркости: —0,3 и 0 log (до 63% и 77% от нормы соответственно). Установлено возрастание глиального индекса (Кг) практически на все интенсивности стимула через 2 и 4 месяца СД (рис.3).
    Через 6 месяцев Кг на яркие вспышки, напротив, значительно снижался (в 1,5 раза по сравнению с нормальными значениями), что может свидетельствовать об угнетении функции глиальных клеток Мюллера и риске развития пролиферативно-дегенеративных процессов в сетчатке.
    Известно, что при нарушении микроциркуляции сетчатки происходит компенсаторная активизация метаболизма клеток Мюллера с возрастанием КГ, которая отражает развитие ишемических зон и гипоксии сетчатки [Зуева М.В. и др., 2002, 2003]. На клиническом материале у больных СД установлено, что при прогрессировании ДР возрастание Кг происходит даже на фоне резкого снижения ЭРГ. Угнетение ранее повышенного Кг предшествует развитию пролиферативных изменений в сетчатке, подтвержденных позже ФАГ исследованием [Зуева М.В. и др., 2003; Нероев В.В. и др., 2004].
    Следует отметить, что характер изменений ретинальной функции и глио-нейрональных взаимоотношений при моделировании стрептозотоцинового диабета на ранних сроках наблюдения (1-2 месяца) ассоциируются с динамикой ЭРГ при непролиферативной ДР в клинике, а через 4-6 месяцев хронической гипергликемии — с пролиферативной ДР у больных СД. Изменения ЭРГ опережают изменения видимые на глазном дне и в патогистологических исследованиях.
     При патогистологическом исследовании глаз крыс с стрептозотоциновым СД в сроки наблюдения 2, 4 и 6 месяцев изменений отмечено не было. Через 12 месяцев выявлялись полнокровие сосудов радужки, истончение стенки в поверхностных сосудах и выбухание их в переднюю камеру — изменения, предшествующие развитию неоваскуляризации. Помимо этого, в сетчатке глаза наблюдались снижение плотности нейронов и уменьшение толщины наружного плексиформного слоя за счет апоптоза. Наружный ядерный слой, фоторецепторы, ретинальный пигментный эпителий и мембрана Бруха сохраняли обычное свое строение. Хориокапилляры имели разный диаметр. Данные изменения ишемического характера происходили на фоне пристеночного тромбоза магистральных ретинальных сосудов и их ветвей, сужения просвета капилляров в результате отека или пролиферации эндотелиоцитов, выключения их из кровотока с последующей прогрессирующей редукцией и появления спавшихся бесклеточных неперфузируемых тяжей. Таким образом, изменения в сетчатке крыс со стрептозотоциновым СД при длительном сроке наблюдения (до 12 месяцев) следует охарактеризовать как начальные нейродегенеративные на фоне васкулопатии.
    Моделирование неоваскуляризации глаза путем интравитреального введения рекомбинантного VEGF
    Данный этап работы состоял из двух серий экспериментов. В первой серии изучалось влияние VEGF на развитие неоваскуляризации у здоровых животных.
    В первой группе животных моделирование осуществлялось путем троекратного введения VEGF 164 или VEGF 165 в опытный глаз. Введение VEGF осуществляли на 1, 7 и 14 сутки в дозе 1,5 мкг, 1мкг и 1 мкг соответственно (суммарная доза 3,5 мкг). Исследования проводили на 3, 7, 14 и 21 сутки эксперимента.
    На 3 сутки после введения VEGF обоих типов наблюдалось появление неоваскуляризации в периферических отделах роговицы. На 7 сутки новообразованные сосуды распространялись в центральные отделы роговицы. По данным ФАГ, выявлялось умеренное расширение сосудов сетчатки. На 14 сутки эксперимента биомикроскопически наблюдалось усиление сосудистой реакции на роговице. На ФАГ отмечалось появление фокальной ишемии, деформации ретинальных вен, возникали интраретинальные микрососудистые аномалии. На 21 сутки новообразованные сосуды занимали 60% поверхности роговицы, что не являлось значимым препятствием для проведения ФАГ, по данным которой выявлялись единичные фокусы гиперфлюоресценции и выраженной диффузии красителя, свидетельствующие о возможном развитии неоваскуляризации. По данным биомикроскопии разницы в неоваскулярном ответе между двумя типами VEGF не было.
    Во второй группе моделирование включало в себя две инъекции VEGF в дозе 1,5 и 2 мкг на 1 и 7 сутки соответственно. Исследования проводили на 3, 7, 14 и 21 сутки эксперимента. На 3 и 7 сутки после введения VEGF обоих типов в опытных глазах биомикроскопическая и ангиографическая картины были схожи с изменениями возникающим в первой группе. На 14 сутки выявлялось выраженное усиление пролиферативной реакции на роговице. На глазном дне отмечалось расширение сосудов сетчатки и появление ретинальных кровоизлияний. На ФАГ выявлялось выраженное расширение сосудов сетчатки и одновременно обнаруживалась локальная гиперфлюоресценция, усиливающаяся в позднюю фазу исследования. При осмотре на 21 сутки наблюдались признаки регресса изменений со стороны ретинальных сосудов, выявлялась нормализация их калибра, кровоизлияния отсутствовали.
    У животных первой и второй групп на парных глазах (по данным биомикроскопии и ангиографии) отмечались изменения, сходные с изменениями в опытных глазах, однако они были выражены в меньшей степени. У животных контрольной группы патологических изменений не выявлено. Ни на одном этапе исследования признаков воспалительной реакции со стороны опытных и контрольных глаз не было.
    Патогистологические исследования выявили развитие сходных изменений на глазах у животных после применения различных типов VEGF, а также после различного режима введения VEGF.
    Было установлено, что основными тканевыми мишенями при интравитреальном введении VEGF крысам, являются передние отделы глаза, изменения со стороны сетчатки были выражены в меньшей степени. Источником новообразованных сосудов в роговице являлись сосуды краевой петлистой сети роговицы и сосуды корня радужки. Характерным для новообразованных сосудов было формирование сосудистых выростов в виде почек. Новообразованные сосуды заполняли угол передней камеры и врастали в глубокие слои роговицы. Патоморфологически в сетчатке наблюдались полнокровие сосудов, периваскулярный отек и единичные новообразованные сосуды. Представляет значительный интерес развитие неоваскуляризации в зоне корня радужки на парном глазу, несколько менее выраженное, чем на опытном глазу. В глазах крыс контрольных групп признаков неоваскуляризации выявлено не было.
    В третьей группе осуществлялось однократное интравитреальное введение 3,5 мкг человеческого VEGF 165. Клинические исследования проводили на 3, 5 и 7 сутки. На 3 сутки после введения 3,5 мкг VEGF 165 отмечалась выраженная неоваскуляризации периферических отделов роговицы. На флюоресцентных ангиограммах выявлялось расширение сосудов сетчатки. В последующие дни наблюдалось усиление пролиферативной реакции: рост и распространение новообразованных сосудов в центральные отделы роговицы, образование гифемы в передней камере. На 5 день неоваскуляризация занимала около 2/3 общей площади роговицы. Уровень гифемы уменьшался. По данным ФАГ выявлялось увеличение дилатации и деформация ретинальных вен, возникновение интраретинальных микрососудистых аномалий и множественные ретинальные геморрагии. Через 7 дней состояние роговицы оставалось прежним. Сохранялся небольшой уровень гифемы в передней камере, при расширении зрачка обнаруживались задние синехии. На ангиограммах к имеющимся изменениям прибавлялись фокусы локальной гиперфлюоресценции с интенсивной диффузией красителя в позднюю фазу исследования, характерные для новообразованных сосудов. Аналогичные, однако менее выраженные, изменения были обнаружены на парных глазах.
    При патогистологическом исследовании выявлена активная неоваскуляризация в передних отделах глаза. Основными тканевыми мишенями являлись роговица, зона цилиарного тела и корня радужки, изменения со стороны сетчатки были выражены в меньшей степени, что коррелирует с результатами предыдущих исследований. В роговице выявлялись многочисленные новообразованные сосуды, пронизывающие ее строму. Пролиферация сопровождалась лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией. На наружной поверхности цилиарного тела и в области корня радужки наблюдалось разрастание новообразованных сосудов, заполняющих переднюю камеру и угол передней камеры. Помимо новообразованных сосудов отмечалось появление эндотелиальных почек, свидетельствующее о начальном процессе ангиогенеза. В радужке и передней камере выявлялись кровоизлияния. Патогистологически в сетчатке наблюдалось полнокровие сосудов, периваскулярный отек, кровоизлияния и единичные новообразованные сосуды, а также изменения фоторецепторных элементов — деструкция наружных и внутренних сегментов палочек.
    Во второй серии эксперимента проводилось изучение влияния VEGF на развитие неоваскуляризациии глаза у крыс на фоне стрептозотоцинового СД. Проведенные исследования не выявили достоверных различий в степени и специфике неоваскулярного ответа при интравитреальном введении VEGF на фоне стрептозотоцинового СД с продолжительностью гипергликемии 1 месяц, по сравнению со здоровыми животными.
    Изменение ретинальной функции при моделировании VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации
    Интравитеальное введение VEGF выполняли в дозе 1, 5 и 2 мкг на 1 и 7 сутки эксперимента. ЭФИ проводили до интравитреального введения VEGF, затем на 7 и 14 сутки эксперимента.
    Через 7 суток после инъекции отмечено умеренное снижение амплитуды a- и b-волн ЭРГ, а также РЭРГ с последующим (на 14 сутки) более значительным угнетением биопотенциалов. Установлено, что наибольшее влияние VEGF оказывает на амплитуду b-волны, чем a-волны ЭРГ и РЭРГ на 30 Гц. Данный факт свидетельствует о большей чувствительности к интравитреальному введению VEGF клеток внутреннего ядерного слоя (ON-биполярных клеток и, прежде всего, клеток Мюллера), чем фоторецепторов и может свидетельствовать о развитии ретинальной гипоксии.
    Динамика отношения b/a, «индекса ишемии», по которому судят о состоянии интерфейса фоторецепторы /пострецепторная сетчатка, отражает нарушение передачи сигнала от фоторецепторов к биполярам (на уровне наружного синаптического слоя) и/или выраженную дисфункцию on-биполярных клеток и клеток Мюллера при интравитреальном введении VEGF. Значения b/a составляли в среднем лишь 14 и 28% значений контрольной группы на вспышки низкой и высокой интенсивности соответственно.
     При моделировании неоваскуляризации глаза с помощью интравитреального введения VEGF выявлено выраженное снижение Кг на 7 сутки введения препарата — более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными (рис.4).
    На поздних сроках наблюдения Кг составлял лишь 21- 5% от нормы на вспышки с интенсивностью —0,9, 0,3 и 0 log. Установленная нами динамика Кг указывает на резкое угнетение метаболизма и функции глиальных клеток Мюллера и грубом нарушении глио-нейрональных взаимодействий в сетчатке. Подобная динамика глиального индекса в клинике, например при ДР, ассоциируется с неоваскуляризацией в сетчатке и развитием глиоза у больных сахарным диабетом [Нероев В.В. и др., 2005].
    Изменения в ЭРГ опережают появление изменений на глазном дне и морфологических нарушений в сетчатке, что свидетельствует о важности оценки ретинальной функции при экспериментальном моделировании.
    Результаты ультразвукового исследования состояния глазного кровотока в сосудах глаза и орбиты у крыс при моделировании VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации
    Исследование проведено на 10 крысах (20 глаз). Состояние кровотока в сосудах глаза и орбиты изучали до и через 3, 7 и 10 дней после однократного итравитреального введения VEGF 165 в дозе 3,5 мкг. Инъекцию VEGF проводили в один, опытный глаз. В качестве контроля использовали здоровых крыс которым в стекловидное тело водили эквивалентный объем стерильной воды для инъекций.
    На 3 сутки выявлялось достоверное повышение показателей скорости кровотока по сравнению с нормой. Vsyst, Vdiast в ГА на 23% и 72%, в ЦАС на 45% и 90%, в ЗДЦА на 26% и 50% соответственно. Через 7 дней после интравитреального введения VEGF отмечалось небольшое снижение кровотока, которое по-прежнему оставалось выше контрольных значений. На 10 день в ГА и ЦАС отмечалась нормализация показателей скорости кровотока, что вероятно, связано с компенсаторной активацией факторов — эндогенных антагонистов VEGF. В ЗДЦА наблюдалось снижение показателей скорости кровотока относительно нормы, что может свидетельствовать о нарушении кровоснабжения сетчатки за счет декомпенсации артериального кровотока и может приводить к ишемии наружных слоев сетчатки. В ЦВС показатели кровотока находились в пределах нормы в течении всего периода наблюдения (табл.3).
    Исследование парного глаза выявило аналогичную динамику кровотока по сравнению с опытным глазом, что подтверждает гипотезу о системном действии VEGF при интравитреальном введении. В контрольных глазах показатели кровотока соответствовали норме.
    Оценка ангиангиогенного действия ангиостатина на пролиферативный процесс в разработанной модели VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации
    Оценка антиангиогенного действия ангиостатина проведена на модели VEGF — индуцированной глазной неоваскуляризации. Всем животным однократно интравитреально вводили VEGF 165 в дозе 3,5 мкг. Затем животные были разделены на две группы. В первой (опытной) группе на следующие сутки после интравитреального введения VEGF вводили ангиостатин в дозе 10 мкг. Во второй (контрольной) группе после интравитреального введения VEGF животные оставались под наблюдением в течение всего периода исследования.
    В опытной группе, на протяжении всего исследования изменений со стороны роговицы и других структур переднего отдела глаза выявлено не было. Со стороны глазного дна патологических изменений также не отмечалось.
    В контрольной группе на 3 сутки эксперимента отмечался рост новообразованных сосудов в периферических отделах роговицы. В последующие дни наблюдался активный рост новообразованных сосудов на роговице. В передней камере выявлялось кровоизлияние. На глазном дне отмечалось расширение сосудов сетчатки, ретинальные геморрагии.
    По данным ФАГ, на 6 сутки эксперимента в опытной группе ангиографическая картина глазного дна соответствовала норме. В контрольной группе выявлялась дилатация и деформация ретинальных вен, интраретинальные микрососудистые аномалий и локальная гиперфлюоресценция.
    При патогистологическом исследовании было выявлено, что в опытной группе активного новообразования сосудов в зонах-мишенях (радужка, роговица) не выявлялось, однако степень ингибирующего эффекта в данной группе имела различия. В 60% случаев (глаз) ингибирующий эффект был полным. Роста новообразованных сосудов в роговице, в цилиарном теле и корне радужки не наблюдалось, в то время как в 40% случаев (глаз) ингибирующий эффект был неполным. Отмечались единичные новообразованные сосуды в строме роговицы, единичные выросты новообразованных сосудов на поверхности цилиарного тела и корня радужки в сторону передней камеры.
    В контрольной группе морфологические изменения локализовались преимущественно в переднем отрезке глаза. Активная неоваскуляризация была выявлена в роговице, зоне цилиарного тела и корня радужки, в то время как изменения со стороны сетчатки были выражены в меньшей степени. В роговице отмечались многочисленные новообразованные сосуды, пронизывающие ее строму. На наружной поверхности цилиарного тела и в области корня радужки наблюдалось разрастание новообразованных сосудов, заполняющих переднюю камеру и угол передней камеры. В сетчатке наблюдалось полнокровие сосудов, периваскулярный отек, кровоизлияния и единичные новообразованные сосуды, а также изменения фоторецепторных элементов (деструкция наружных и внутренних сегментов палочек).

    Выводы
    1. На основании результатов инструментальных и морфофункциональных исследований изучены особенности строения и функциональной активности сетчатки здоровых крыс. Составлена нормативная база электрофизиологических и гемодинамических показателей. Разработана схема кровообращения сосудов глаза и орбиты крысы с использованием современных ультразвуковых методов исследования.
    2. На модели стрептозотоцинового СД (1 год наблюдения) у крыс изучены ранние доклинические изменения гемодинамики глаза и функциональной активности сетчатки, предшествующие развитию ДР. Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении показателей скорости кровотока в сосудах глаза через 4-6 месяцев СД, что коррелировало с дисфункцией фоторецепторов и нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки (с нарушением глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке). Патогистологическое исследование выявило начальные нейродегенеративные изменения на фоне васкулопатии через 12 месяцев наблюдения.
    3. Проведена серия экспериментов (различные режимы введения и типы VEGF), позволившая изучить развитие глазной неоваскуляризации у крыс (здоровых и со стрептозотоциновым СД) и характерные особенности каждой модели. Создание VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации на фоне стрептозотоцинового СД (длительностью 1 месяц) не имело дополнительных преимуществ перед другими моделями.
    4. Сравнительный анализ разработанных моделей выявил оптимальный способ моделирования VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации — однократное введение 3,5 мкг рекомбинатного человеческого VEGF 165, позволяющее добиться стойкого выраженного неоваскулярного ответа в короткий срок (7 суток).
    5. На разработанной модели VEGF индуцированной глазной неоваскуляризации установлено, что интравитреальное введение ангиостатина (плазминоген крингл 1-4,5) тормозит рост новообразованных сосудов, подтвержденное результатами патогистологического исследования.

    Практические рекомендации
    1. Разработанная на основании ультразвуковых допплеровских методов исследования схема кровоснабжения глаза и орбиты крысы может использоваться в оценке гемодинамических изменений в эксперименте.
    2. Разработанный способ моделирования глазной неоваскуляризации, с помощью однократного интравитреального введения VEGF в дозе 3,5 мкг, позволяет получить стойкий выраженный пролиферативный ответ в короткие сроки (до 7 суток). Простота воспроизведения модели глазной неоваскуляризации позволяет широко использовать ее в экспериментальных исследованиях.
    3. На основании экспериментальных исследований установлена целесообразность использования ангиостатина в качестве средства, тормозящего патологический ангиогенез, для создания нового антиангиогенного лекарственного средства.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Нероев В.В., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В. Опыт моделирования пролиферативной ретинопатии у крыс // Сб. науч. тр. III Российского общенационального офтальмологического форума. — М., 2010. — С. 170-173.
    2. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В. Роль цветового допплеровского картирования в оценке состояния кровотока в эксперименте // Сб. науч. тр. « Новые технологии в офтальмологии». — Казань, 2011. — С. 238-241.
    3. Нероев В.В., Хорошилова — Маслова И.П., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В. VEGF индуцированные глазные изменения у крыс // Сб. науч. тр. « Новые технологии в офтальмологии». — Казань, 2011. — С. 241-244.
    4. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В. Исследование состояния глазного кровотока в эксперименте у крыс допплеровскими методами //Сб. научн. трудов « Восток-Запад — 2011». — Уфа, 2011. — С. 257-259.
    5. Нероев В.В., Хорошилова — Маслова И.П., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В. Способ моделирования пролиферативной диабетической ретинопатии // Сб. науч. тр. X Всероссийской школы офтальмологов. — Москва, 2011. — С. 269-271.
    6. Нероев В.В., Хорошилова — Маслова И.П., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В., Чеснокова Н.Б., Айсина Р.Б., Мухаметова Л.И. Влияние ангиостатина на VEGF-индуцированную неоваскуляризацию в эксперименте //Сб. науч. тр V Российского общенационального офтальмологического форума: сб. науч. тр. — М., 2012. — Т. 2. — С. 776-779.
    7. Нероев В.В., Хорошилова — Маслова И.П., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В. Моделирование неоваскуляризации путем интравитреального введения сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) у крыс // Российский офтальмологический журнал. — 2012. Том 5, № 1. — С. 83-87.
    8. Нероев В.В., Хорошилова — Маслова И.П., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В., Чеснокова Н.Б., Айсина Р.Б., Мухаметова Л.И. Оценка влияния ангиостатина на VEGF-индуцированную неоваскуляризацию у крыс // «Макула 2012»: сб. науч. тр. — Ростов-на-Дону, 2012. — С. 491-493.
    9. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д.,. Золотых О.В Оценка состояния глазного кровотока в норме и при гипергликемии на основании данных ультразвукового исследования в эксперименте // Вестник офтальмологии.- 2013. Том 129, № 2. — С. 14-18.
    10. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Золотых О.В. Экспериментальное исследование состояния регионарного кровотока в норме и при гипергликемии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2012. — Том 11, №4. — С. 66-70.
    Изобретения по теме диссертации
    Положительное решение о выдачи патента РФ от 19.02.2013 по заявке № 2012110780: «Способ моделирования неовасуляризации переднего отдела глаза у крыс» Нероев В. В., Хорошилова — Маслова И. П., Рябина М. В., Охоцимская Т. Д., Золотых О.В.

    Список сокращений
    СД — сахарный диабет
    ДР — диабетическая ретинопатия
    VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor)
    ФАГ — флюоресцентная ангиография
    ЦДК — цветовое допплеровское картирование
    ИД — импульсная допплерография
    ЭРГ — электроретинография
    ГА — глазная артерия
    ЦАС — центральная артерия сетчатки
    ЦВС — центральная вена сетчатки
    ЗДЦА — задние длинные цилиарные артерии
    Vsyst — максимальная систолическая скорость кровотока
    Vdiast — конечная диастолическая скорость кровотока
    RI — индекс резистентности
    Кг — глиальный индекс


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru