Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинико-морфологические изменения роговицы у больных с первичной глаукомой


1Смоленский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

    На правах рукописи
    Малахова Анна Ивановна
    КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РОГОВИЦЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ
    14. 01.07 — глазные болезни
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    Москва — 2013
    Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная академия» Минздравсоцразвития РФ
    Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Деев Леонид Алексеевич

    Официальные оппоненты: Кочергин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии Федоров Анатолий Александрович, кандидат медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, заведующий лабораторией морфологической диагностики.

    Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ.
    Защита состоится «____»________________2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
    Автореферат разослан «_____» _________________ 2013 г.
    Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук М.Н. Иванов

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность темы
    Одной из наиболее важных медико–социальных задач современного общества является охрана зрения населения и профилактика слепоты. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. Глаукома занимает одно из ведущих ранговых мест среди причин утраты зрительных функций в РФ (Либман Е.С., Шахова Е.В. 2000, 2006).
    В своей практике врач-офтальмолог часто встречается с различными изменениями роговицы на фоне разных стадий глаукомы, таких как отек, эпителиопатии, дистрофии, кератиты, язвы роговицы, перфорации роговицы. При патентном поиске нами было найдено лишь небольшое количество исследований, касающихся изменений роговицы на фоне глаукомного процесса.
    На протяжении многих лет происходило изучение структур глазного яблока на разных уровнях: органном, тканевом, клеточном и молекулярном с помощью различных методик исследования. Было показано, что при глаукоме изменения соединительной ткани накапливаются постепенно и связаны с нарушением баланса между образованием и потерей коллагеновых волокон. Предполагается, что увеличение экспрессии матричных металлопротеиназ может быть причиной глаукомного ремоделирования стромы роговицы (Flammer J., 2007).
    С появлением современных технологий, позволяющих прижизненное исследование отдельных структур глаза (конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза), были найдены значительные изменения в эндотелии роговицы у больных с первичной глаукомой (Л.Н. Марченко, Ю.И. Рожко 2010, Cho S.W., Kim J.M., Choi C.Y., Park K.H. 2009).
    По данным Деева Л.А. (2009, 2010), в 100% случаев терминальной глаукомы наблюдаются изменения роговицы в диапазоне от кератопатий до язв роговицы, а в 30,79 % случаев причиной энуклеаций по поводу терминальной стадии глаукомы явилась перфорации роговицы.
    В доступной литературе не было обнаружено данных о зависимости клинических изменений роговицы от стадии глаукомного процесса, от уровня ВГД и фармакологического состава применяемых глазных капель.
    Имеются отдельные и разноречивые патоморфологические данные об изменениях состояния роговицы в динамике глаукомного процесса. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего комплексного изучения этой проблемы, для правильного понимания причинно-следственных связей между структурными изменениями роговицы и стадией глаукомного.

    Цель работы.
    Проведение комплексного клинико-морфологического исследования, позволяющего систематизировать патологические изменения в роговице больных с первичной открытоугольной глаукомой.
    Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
    1. Изучить клинические изменения роговицы при первичной открытоугольной глаукоме;
    2. Выявить изменения роговицы на различных стадиях первичной глаукомы с помощью метода конфокальной микроскопии;
    3. Разработать малоинвазивную методику исследования чувствительности роговицы, доступную для практических офтальмологов;
    4. Изучить гистологические и гистохимические особенности роговицы пациентов с терминальной стадией глаукомы;
    5. На основании полученных результатов клинико-морфологических исследований систематизировать изменения роговицы на фоне развития первичной открытоугольной глаукомы.

    Научная новизна
    1. Определен комплекс клинических методов исследования роговицы, включающий в себя, кроме стандартных офтальмологических методов, определение чувствительности роговицы по оригинальной методике, конфокальную микроскопию роговицы, позволяющие оценить степень. структурных повреждений роговицы. Показана корреляционная зависимость морфологических изменений в роговице от стадии развития ПОУГ.
    2. Впервые представлена систематизация динамики развития патологических изменений в роговице у больных с ПОУГ.
    3. Доказано, что субъективные и объективные данные, характерные для патологических изменений роговицы достоверно увеличиваются в зависимости от стадии ПОУГ, от уровня ВГД, а также вида применяемых гипотензивных капель. Статистически значимые результаты клинического обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на II, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии отмечены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.
    4. Подробно изучены патоморфологические, гистохимические изменения роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы. Предложена клинико-морфологическая систематизация изменений роговицы у больных ПОУГ.
    5. Разработан неинвазивный способ исследования чувствительности роговицы на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

    Практическая значимость работы
    1.Проведенное комплексное исследование этапов развития патологического процесса в роговице на фоне первичной глаукомы, выявленные закономерности и особенности развития изменений роговицы расширяют возможности диагностики и лечения больных ПОУГ.
    2. Разработанный алгоритм исследования и критерии оценки состояния слоев роговицы у пациентов с ПОУГ способствуют повышению качества диагностики осложнений со стороны роговицы у больных первичной глаукомой, а также может являться одним из ранних методов выявления ПОУГ в комплексе с общепринятыми методиками обследования.

    Положения, выносимые на защиту
    1. Выраженность клинических изменений роговицы при ПОУГ зависит от стадии заболевания, уровня ВГД, а также вида применяемых гипотензивных капель. Их можно разделить на: дистрофические изменения роговицы без признаков синдрома «сухого глаза»; дистрофические изменения роговицы с признаками синдрома «сухого глаза»; воспалительные изменения роговицы (кератиты, язвы роговицы).
    2. Статистически значимые результаты клинического обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на II, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии выявлены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.
    3. Патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы, локализующиеся преимущественно в центральной зоне, можно разделить на три вида: дистрофии (кератопатии), воспалительные изменения без изъязвления (кератиты); воспалительные изменения с изъязвлением (язвы роговицы без прободения и с прободением).

    Внедрение в практику

    Результаты исследования применяются в работе глазных отделений ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

    Публикации
    По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение.

    Апробация результатов исследования
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях межрегионального отделения общества офтальмологов России (Смоленск, 2009, 2010, 2011 г.г.); Областных конференциях врачей — офтальмологов (Смоленск, 2010, 2011, 2012 г.г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления, лечение» (Рязань, 2010); IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2011), Смоленском областном отделении Российского общества врачей-патологоанатомов (Смоленск, 2012).

    Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 55 рисунками. Список литературы содержит 139 источников, из них 91 отечественных и 48 — зарубежных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы клинического исследования
    Исследование базируется на клинико-морфологическом обследовании 228 глаз пациентов с ПОУГ и группы контроля (43 глаза). В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 5 групп. В 4 первые рабочие группы вошли 114 пациентов (228 глаз) с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома» на разных стадиях. Группы были разделены по наличию стадии глаукомного процесса в данном глазу. В группу I вошли 48 глаз с начальной стадией ПОУГ, в группу II- 66 глаз с развитой стадией ПОУГ, в группу III — 68 глаз с далекозашедшей стадией ПОУГ, в группу IV —46 глаз с терминальной стадией ПОУГ. Контрольную группу составили 43 глаза пациентов с диагнозом «незрелая катаракта». Отдельно была набрана группа больных, поступивших по экстренным показаниям. В нее вошли 12 пациентов с кератитом (фон III-IV стадия ПОУГ) и 15 пациентов с гнойной язвой роговицы (фон IV стадия ПОУГ).
    Также были исследованы 276 энуклеированных глаз, из них 109 удалено по поводу терминальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, 85 глаз по поводу перфорации роговицы на фоне ПОУГ, 82 удаленных по другим причинам (из них 20 глаз по поводу меланомы сосудистой оболочки были взяты в качестве группы контроля).
    Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, оценку жалоб в баллах, исследование остроты зрения и офтальмотонуса, биомикроскопию переднего отрезка глаза, оценку слезопродукции (тест Ширмера), исследование стабильности слезной пленки (ВРСП, проба Норна), оценку состояния эпителия роговицы (окраска ФЛ), конфокальную микроскопия роговицы с подсчетом плотности эндотелиальных клеток «ConfoScan — 4» (Nidek, Япония), исследование чувствительности роговицы по оригинальной методике.
    Статистическая обработка данных проводилась в программе для статистической обработки информации «Statgraph Windows 2.2». Для каждой выборки, в целях определения достоверности статистических параметров, проведена оценка репрезентативности на уровне значимости ? = 0,05, общестатистические параметры, а также характеристики распределения на числовой оси и показатели сгруппированности, что свидетельствует о границах разброса параметров. Анализ достоверности различий оценивался методом расчета критерия Стьюдента для параметрических данных и точным методом Фишера и критерием Манна-Уитни для оценки достоверности различий обобщающих коэффициентов для непараметрических данных.
    Из энуклеированных глаз готовили микропрепараты. Забор материала осуществлялся в день проведения оперативного вмешательства. После энуклеации глаза фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24–48 часов. Далее материал подвергали стандартной гистологической проводке.
    Депарафинированные срезы толщиной 3–5 мкм окрашивали: гематоксилином и эозином; пикрофуксином по ван Гизону. Нервы роговицы изучали методом импрегнации азотнокислым серебром по Гросс-Бильшовскому.
    Различные типы ГАГ роговицы выявляли с помощью гистохимических методов: кислые ГАГ — окрашиванием альциановым синим (по Хейлу), нейтральные ГАГ с помощью ШИФ-реакции.

    Результаты собственных исследований
    Глаза, больных ПОУГ распределенные на 4 рабочие группы, представлены в таблице 1.
    При анализе применяемых пациентами групп гипотензивных капель, было выявлено, что все гипотензивные препараты, применяемые пациентами, содержали консервант бензалкония хлорид. Данные представлены в таблице 2.

    Жалобы
    Спектр жалоб пациентов основных групп включал в себя целый комплекс, характерный для синдрома «сухого глаза» и корнеального синдрома. Данные по количеству жалоб в баллах в каждой группе представлены в таблице 3.
    Количество баллов по каждому виду жалоб увеличивается с прогрессией глаукомного процесса. Однако не выявлено достоверных различий между I группой и группой контроля.
     В своем исследовании мы определяли зависимость жалоб от уровня ВГД в каждой группе. На рисунке 6 была отмечена прямая зависимость увеличения суммы жалоб в баллах от уровня ВГД. Чем выше был показатель ВГД на данной стадии ПОУГ, тем больше определялось количество жалоб у пациентов (рис.1).
    Пациенты в каждой группе были разделены на подгруппы по применяемым гипотензивным каплям. При анализе полученных данных, обнаружено, что при применении гипотензивной монотерапии меньше жалоб выявлено у пациентов, использовавших препараты ИКА. При использовании в лечении комбинации препаратов меньше жалоб было у пациентов, использующих тимолол 0,5% с ИКА. Также была выявлена прямая зависимость увеличения субъективных ощущений от стадии заболевания (табл.4).

    Клинические данные
    Тест Ширмера, проба Норна
    В каждой группе у пациентов были исследованы параметры теста Ширмера и пробы Норна. Данные средних показателей представлены в таблице 5.
    При сравнении средних показателей теста Ширмера в группе I выявленная разница по сравнению с контрольной группой оказалась статистически недостоверной (p=0,20). Разница показателей в группе II (р=0,02), группе III (р=0,01), в группе IV (р=0,01) оказалась статистически значимой.
    Полученные данные свидетельствуют о том, что значения теста Ширмера и пробы Норна прогрессивно уменьшаются с каждой последующей стадией ПОУГ. Получены достоверные различия показателей между контрольной группой и группами пациентов с II, Ш, IV стадиями ПОУГ.
     При анализе средних значений теста Ширмера у пациентов, применяющих различные виды гипотензивных глазных капель, было выявлено, что отмечается тенденция к снижению показателей с каждой последующей стадией ПОУГ. Были рассчитаны показатели теста Ширмера и пробы Норна для каждого вида гипотензивных капель, применяемых пациентами основных групп (табл.6).
    При применении всех видов гипотензивных капель прослеживается тенденция уменьшения показателей с каждой последующей стадией ПОУГ.
    При анализе значений теста Ширмера и пробы Норна было обнаружено, что наибольшие показатели данных тестов отмечались при применении пациентами капель ИКА при монотерапии на I — III стадиях ПОУГ. При использовании комбинированной гипотензивной терапии более высокие показатели тестов определялись при использовании комбинации тимолол 0,5% с ИКА.

    Оценка состояния эпителия роговицы
     При исследовании ОСЭР были определены показатели прокрашивания эпителия роговицы флюоресцеином в баллах (таблица 7).
    Статистически достоверной разницы показателя прокрашивания эпителия роговицы между I рабочей и контрольной группой выявлено не было (p=0.2). Но обнаружена статистически значимая разница между данным показателем во II (р=0,015), III р=(0,02), IV р=(0,008) группах и группой контроля.
    На рисунке 2 отмечается прямая зависимость увеличения прокрашивания роговицы ФЛ от увеличения ВГД в каждой группе. По нашему мнению, это связано с большим отрицательным воздействием уровня повышенного ВГД на целостность эпителия роговицы.
    Для большей показательности данных, результаты прокрашивания роговицы ФЛ умножили на 10.

    Определение чувствительности роговицы
    В таблице 8 представлены данные о чувствительности роговицы пациентов основных и контрольной групп, определявшейся по оригинальной методике.
    Из данных таблицы видно, что умеренные ощущения пощипывания глазных капель (3 балла) возникают на I стадии ПОУГ между закапыванием 12,5 и 15% раствора сульфацила натрия, на II стадии 15 % раствора, на III стадии между 15 и 17,5 % растворами, на IV стадии пациент ощущает только легкое пощипывание при закапывании даже 20 % раствора.
    В норме первые ощущения возникают в глазу при закапывании 7,5% раствора и вырастают до максимума при закапывании 12,5% раствора. В контрольной группе ощущения умеренного пощипывания возникают между закапыванием 10 и 12,5 % раствора сульфацила натрия. Незначительное отклонение показателей контрольной группы от нормальных значений можно объяснить некоторым снижением чувствительности роговицы в связи с возрастными изменениями.
     Полученные данные еще раз подтверждают тот факт, что исследование чувствительности по нашей методике позволяет определить снижение чувствительности роговицы на начальной стадии ПОУГ.

    Конфокальная микроскопия роговицы
    Было исследовано 130 глаз, из них: на I стадии (30 глаз), средний возраст 65,5+2,2 лет, на II стадии (36 глаз), средний возраст 69,3+3,4 лет на III стадии (34 глаза), средний возраст 67,8+3,7 лет на IV стадии (30 глаз), средний возраст 70,1+4,1 лет, ВГД было некомпенсированным. Группа контроля — пациенты с диагнозом «незрелая катаракта» 18 человек (36 глаз), средний возраст 67,15 + 2,2 лет. ВГД в группах Группы были идентичны по половому составу.
    При исследовании роговицы методом конфокальной микроскопии отмечены изменения эпителиального слоя, которые характеризовались десквамацией эпителиальных клеток, их отеком, наличием участков кератинизированного эпителия, неравномерностью его толщины. Изменения стромы в виде снижения ее прозрачности, нарушения архитектоники фибриллярных структур, нарушения ориентации волокон стромы, наличия единичных депозитов; снижения количества кератоцитов, их отражательной способности, изменением формы ядер. В средних и глубоких слоях стромы визуализировалось сниженное количество активных кератоцитов, в отдельных случаях невозможно было выявить структурные элементы стромы вследствие выраженного отека. Изменения эндотелия выражались в виде полимегатизма, плеоморфизма эндотелиоцитов, а на поздних стадиях появлением гигантских клеток с увеличенными ядрами, нередко в состоянии фрагментации, наличием апоптоза, прогрессивным снижением плотности эндотелиоцитов.
    При подсчете эндотелиальных клеток, было отмечено, что плотность клеток эндотелия в группе контроля была выше, чем у пациентов с ПОУГ на начальной стадии. У пациентов с последующими стадиями глаукомного процесса количество клеток эндотелия прогрессивно снижалось (табл. 9).
    Выявлено, что разница в показателях количества клеток эндотелия уже с начальной стадией заболевания является достоверно значимой по сравнению с контрольной группой пациентов (р?0,05), а в Ш и IV стадиях достоверность изменений от контроля возрастает (р?0,01 и р<0,005, соответственно).
    Статистическая обработка результатов исследования
    Для перенесения отмеченных в исследовании закономерностей с выборки на генеральную совокупность обрабатывали экспериментальные данные статистическими методами. Проводили вычисления средней арифметической (М), стандартной ошибки средней (m), среднего квадратичного отклонения (?). При сравнении статистический значимости параметрических данных использовался критерий Стьюдента. При сравнении непараметрических данных использован точный метод Фишера для непараметрических признаков. Проведен тест на гомогенность различий выборок. Результаты теста свидетельствуют о достоверности различий между рабочими и контрольной группами. Оценка достоверности различий между контрольной и рабочими группами проводилась для ТШ, пробы Норна и средних показателей БМ с окрашиванием ФЛ.
     При сопоставлении оценки жалоб, данных ТШ, ВРСП, окрашивании роговицы ФЛ в рабочих группах с группой контроля определяли уровень статистической значимости (p). Результат исследования оказался статистически значимым (p<0,05), между контрольной группой и II, III, IV рабочими группами, что говорит о статистический значимости полученных результатов.
    3.4. Систематизация изменений роговицы на фоне первичной глаукомы
    Изменения, выявленные при клиническом исследовании и конфокальной микроскопии роговицы у больных с первичной глаукомой не являются специфичными для глаукомы и типичны для дистрофических изменений в роговице, ССГ и корнеального синдрома.
    Систематизация клинико-морфологических изменений основана на следующих критериях: БМ роговицы, БМ роговицы с окрашиванием ФЛ, данных теста Ширмера и пробы Норна, определении чувствительности роговицы по оригинальной методике, данных КМ.
    1. Дистрофические изменения роговицы без признаков синдрома «сухого глаза» (I — II стадия ПОУГ)
    При БМ изменения отсутствуют или отмечается точечная эпителиопатия, при окраске ФЛ выявляются дефекты эпителия на ограниченном участке. Показатели слезопродукции: ТШ-1 от 15 до 25 мм за 5 мин, ВРСП от 15 до 45 сек. При КМ in vivo наблюдаются изменения высоты и структуры поверхностного эпителия, изменение структуры собственного вещества и повышение рефлективности (отражающей способности) фибробластов, незначительное нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, плеоморфизм и полимегатизм клеток эндотелия. Нервный аппарат морфологически сохранен. Чувствительность роговицы — умеренный уровень 3-4 балла достигается на 12,5 — 15% растворе сульфацила натрия. Максимальный уровень чувствительности не достигается.
    2. дистрофические изменения роговицы с признаками синдрома «сухого глаза» (II — III — IV стадия ПОУГ)
    При БМ выявляются эпителиальные микродефекты, в некоторых случаях невыраженный отек роговицы, при окрашивании ФЛ выявляются дефекты эпителия, охватывающие один и более сегментов роговицы. ТШ-1- в диапазоне «10 — 15 секунд» до «менее 10 мм» за 5 мин, ВРСП — в диапазоне «от 10 — 15 секунд» до «менее 10 сек».
    При КМ визуализируются снижение плотности эпителиальных клеток, их отек, повышенная адгезия эпителиоцитов, участки кератинизированного эпителия. В строме нарушение прозрачности, складчатость и исчерченность глубоких слоев стромы, изменение формы ядер кератоцитов, отек экстрацеллюлярного матрикса. Полимегатизм и полиморфизм клеток эндотелия. Уменьшение плотности нервных волокон, ход их прерывистый, неравномерность толщины.
    Чувствительность роговицы — умеренный уровень 3-4 балла достигается на 12,5 — 15% растворе сульфацила натрия, максимальный уровень чувствительности не достигается.
    3. воспалительные изменения роговицы (кератит, язва роговицы) (III — IV стадия ПОУГ)
    При БМ отмечается перикорнеальная инъекция, инфильтрат (центральная и парацентральная локализация). Картина КМ характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы, инфильтрацией, субэпителиальной фиброплазией роговицы. Выявляется отек эпителия, наличие обширных эпителиальных дефектов, отек пограничных мембран, экстрацеллюлярного матрикса, эндотелия, гиперцеллюлярность стромы за счет большого количества «активных» клеток и морфологически измененных кератоцитов или, наоборот, появление интрастромальной ацеллюлярной зоны. Определяется уменьшение плотности и неравномерность толщины нервных волокон. Тесты слезопродукции не проводятся. Тест на чувствительность не проводится.
     При язве роговицы биомикроскопические изменения в виде дефекта эпителия разной площади. Локализация центральная или парацентральная. При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки. Строма роговицы становится менее прозрачной. КМ, тесты слезопродукци и на чувствительность роговицы не проводятся.
    При анализе причин энуклеаций по данным клиники глазных болезней, глазных отделений Смоленской областной клинической больницы, Смоленского областного института патологии, нами было отмечено, что в 30,79 % случаев причиной энуклеаций явилась перфорация роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы. Во всех глазах, удаленных по поводу терминальной стадии ПОУГ были выявлены патоморфологические изменения роговицы различной степени выраженности. По нашему мнению, все морфологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании роговицы в глаукомных глазах можно разделить на несколько видов, которые, при развитии глаукомного процесса, являются стадиями одного процесса, т.е. каждая предыдущая стадия при определенных условиях переходит в последующую.
    Рабочая систематизация изменений роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы:
    I. Дистрофические (кератопатии);
    II. Воспалительные (кератиты):
    -острые;
    -хронические;
    III.Язвенные (язва роговицы):
    - без прободения;
    - с прободением и выпадением внутренних оболочек;
    Установлено очевидное совпадение данных, полученных при исследовании методом конфокальной микроскопии и патоморфологической картины изменений роговицы при терминальной первичной глаукоме, что позволяет рассматривать конфокальную микроскопию, как адекватный прижизненный метод исследования роговицы при глаукоме, в том числе, на ранних стадиях заболевания.
    Изучая характер накопления ГАГ в роговице, по результатам гистохимических исследований было установлено, что при терминальной стадии ПОУГ происходят патологические изменения в роговице, преимущественно в центральных отделах стромы, дезорганизации и нарушении метаболизма в соединительнотканных структурах роговицы. В области перфорационного отверстия все вышеперечисленные изменения имеют наиболее выраженный характер.

    Выводы
    1. На основании полученных результатов комплексного обследования 228 глаз пациентов с ПОУГ на фоне некомпенсированного ВГД, доказано, что по мере прогрессирования глаукомного процесса с каждой последующей стадией ПОУГ нарастают клинически выявляемые признаки поражения роговицы, подтвержденные данными биомикроскопии, флюоресцеиновой пробы; снижались показатели тестов Ширмера, Норна, чувствительности роговицы; усиливался характер и частота жалоб пациентов, характерных для изменения роговицы. Результаты были достоверно значимыми (р < 0,05) во II, III, IV группах по сравнению с группой контроля (43 глаза пациентов с диагнозом незрелая катаракта).
    Наблюдение за пациентами длительно получавшими гипотензивные препараты различных фармакологических групп, свидетельствуют о большей безопасности ингибиторов карбоангидразы как в качестве монотерапии, так и составе комбинированных фиксированных форм.
    2. На основании обследования методом конфокальной микроскопии 130 глаз пациентов ПОУГ с некомпенсированным уровнем ВГД установлен факт, позволяющий прижизненно с высокой достоверностью (р < 0,05) судить о степени морфологических изменений роговицы, лежащих в основе ее клинического состояния. Статистически значимое снижение количества эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии выявлены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.
    3. Предложен новый неинвазивный способ (патент № 2448654 от 27 апреля 2012 года) экспресс-диагностики чувствительности роговицы, позволяющий выявить самые ранние изменения ее чувствительности. Способ прост в применении, не требует специальной аппаратуры, дорогостоящих реактивов и может быть использован врачом для мониторинга чувствительности роговицы на разных стадиях глаукомы.
    4. В терминальной стадии глаукомы, наиболее значимые патоморфологические изменения в виде разной степени выраженности кератопатии локализуются в центральной зоне роговицы. При несвоевременном и неадекватном лечении эти изменения потенциально опасны инфицированием и развитием воспаления (кератиты), нередко осложняющегося язвенным (без прободения и с прободением) процессом.
    5. В роговице больных с терминальной стадией первичной глаукомы наблюдается снижение количества как кислых, так и нейтральных ГАГ, что свидетельствует о реструктуризации экстрацеллюлярного матрикса стромы роговицы и снижении ее функциональных, а также компенсаторно-приспособительных возможностей.

    Практические рекомендации
    1) Для повышения уровня диагностики и выявления начальных признаков изменений роговицы у больных ПОУГ в комплекс клинического обследования целесообразно включать метод конфокальной микроскопии и исследования чувствительности роговицы.
    2) При диспансерном мониторинге состояния зрительных функций у больных с ПОУГ врачам-офтальмологам необходимо уделять внимание состоянию роговицы и для предупреждения развития патологических изменений, назначать гипотензивные капли с меньшим повреждающим влиянием на состояние роговицы.
    3) Пациентам, имеющим патологические изменения со стороны роговицы, рекомендовать проводить осмотр врача-офтальмолога с целью проведения комплексных мероприятий, включающих консервативное лечение и ограничить измерения ВГД контактными методами (тонометр Маклакова).
    4) Целесообразность применения неинвазивных методов исследования, позволяющих оценить степень морфологических изменений в роговице на фоне первичной глаукомы, является неоспоримой. Предлагается использование метода конфокальной микроскопии в ранней диагностике глаукомы в совокупности с общепринятыми методиками, в т.ч. в затруднительных ситуациях (например, после фоторефракционных операций).

    Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И Причины энуклеации глаз у больных на фоне терминальной стадии глаукомы // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2009»: Тез. по материалам конференции.- Москва, 2009.- С. 209.
    2. Малахова А.И., Деев Л.А., Чемодурова Л.Н., Молчанов В.В. Сравнительное исследование белка крови у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и катарактой // Актуальные проблемы офтальмологии, общероссийская конференция молодых ученых на английском языке.- Москва, 2009.- С.46-47.
    3. Деев Л.А., Малахова А.И., Чемодурова Л.Н., Молчанов В.В. Результаты исследования белка крови и белковых фракций в крови у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в развитой стадии заболевания и катарактой // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».- Смоленск, 2009.-С.90-93.
    4. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И. Случай келоида роговицы у пациента на фоне терминальной глаукомы // Глаукома.-2009.- №4.-С.65-66.
    5. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И. Изменение строения сосудистой оболочки глаза на фоне терминальной стадии глаукомы // IX съезд офтальмологов России: Тез. докл.- Москва , 2010.-С.144.
    6. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И. Структура энуклеаций и патоморфологическое исследование глаз, удаленных по поводу терминальной глаукомы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления и лечение».- Рязань, 2010.-С.14-19.
    7. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И. Результаты патоморфологического исследования энуклеированных глаз // Офтальмологические ведомости.- 2010.- Т. 3.- №1.-С.31-35.
    8. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И., Андреева О.В. Морфология сосудистой оболочки при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома.- 2010.- №3.-С.5-9.
    9. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И., Андреева О.В. Классификация патоморфологических изменений роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы // Глаукома .- 2010.- №4.-3-9.
    10. Малахова А.И Исследование структуры энуклеаций и патоморфологическое исследование глаз, удаленных по поводу терминальной глаукомы // Медицинские вести регионов.- 2010.- №2.- С.55-56.
    11. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И.., Белькова А.Г. Войтова С.П. Клинико-патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы Глаукома: теории, тенденции, технологии // HRT Клуб России.-2010.- С.105-112.
    12. Страхов В.В., Деев Л.А., Алексеев В.В., Ярцев А.В., Корчагин Н.В., Малахова А.И., Молчанов В.В. Сравнительный анализ ретинотомографического и гистологического исследования сетчатки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии.- 2011.- №2.-С.8-15
    13. Деев Л.А., Малахова А.И. Исследование чувствительности роговицы в норме и на фоне первичной глаукомы // XI Всероссийская школа офтальмолога.- 2012.-С.55-62.
    14. Малахова А.И. Комплексное изучение морфологических и гистохимических свойств роговицы при терминальной стадии первичной глаукомы // Глаукома.- 2012.- №2.-С.5-9.

    Список сокращений
    Б — бетаксолол
    БМ — биомикроскопия
    ВГД — внутриглазное давление
    ВРСП — время разрыва слезной пленки (проба Норна)
    ГАГ — гликозаминогликаны
    ИКА- ингибиторы карбоангидразы
    КМ — конфокальная микроскопия
    М — среднее арифметическое
    m — статистическая ошибка среднего (среднеквадратичное отклонение среднего по группе)
    ОСЭР — оценка состояния эпителия роговицы
    n — количество
    р — уровень значимости
    ПГ- простагландины
    ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома
    ПЭК — плотность эндотелиальных клеток
    ССГ — синдром сухого глаза
    Тм — тимолол
    ТШ — тест Ширмера
    ФЛ — флюоресцеин


Страница источника: 0

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru