Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Новая методика верификации диагноза и прогнозирования результатов лечения катаракты различного генеза


1----------

    Мария Ковалевская, д. м. н., проф., и Надежда Ведринцева разработали и запатентовали (Патент РФ № RU2380706 от 10.04.2009) новую тактику ведения больных с катарактой.

    По расчетным данным ВОЗ, на 2012 год число слепых в мире достигает 45 миллионов человек. В Европе распространенность слепоты составляет 11,4 случая на 10 000 населения, в Северной и Южной Америке – 25,2, а в Африке и Азии – достигает 70,0. 80 % случаев слепоты при этом излечимы или предотвратимы. Главная причина обратимой слепоты — катаракта. Ею страдают 33 % людей с нарушением зрения. Причина снижения остроты зрения при катаракте — помутнение хрусталика, вызванное повреждением его волокон в результате развития окислительного стресса.

    Активные формы кислорода (АФК) (свободные радикалы и пероксиды) постоянно образуются в клетках как побочный результат различных метаболических процессов. Они могут окислять компоненты клеток — липиды, ДНК и белки — нарушая их структуру и функции. В норме клетка способна либо инактивировать АФК с помощью ферментов-антиоксидантов (супероксиддисмутаз, каталаз, пероксидаз, пероксиредоксинов), либо заменять поврежденные молекулы. Однако выраженный оксидативный стресс приводит к апоптозу или некрозу клеток. Повышение уровня АФК в органах и тканях играет значительную роль в патогенезе многих заболеваний, в том числе катаракты любого генеза.

    Различают первичные (врожденные и приобретенные) и вторичные катаракты. Самая распространенная приобретенная катаракта — возрастная. Ее распространенность среди взрослого населения составляет 3,3 %. Другой часто встречающийся вариант — диабетическая катаракта. Ею страдают 0,74 % населения, то есть порядка 57 % больных диабетом 1-го типа и порядка 83 % больных диабетом 2-го типа.

    История вопроса

    Первые операции «по удалению катаракты» начали проводить в Индии около 2,5 тысяч лет назад. Тогда с помощью специальной иглы смещали помутневший хрусталик в стекловидное тело, в результате чего световые лучи получали свободный доступ к сетчатке.

    Прообразом современного метода стала предложенная французом Жаком Дэвиэлем в 1752 году экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК).

    В 1961 году польский офтальмолог Крвавич предложил метод интракапсулярной экстракции катаракты (ИЭК), который получил широкое распространение из-за простоты выполнения. C 80-х годов хирурги вернулись к ЭЭК, поскольку сохранение капсульного мешка хрусталика позволяет избежать развития ряда осложнений.

    Клиническая картина

    В клиническом течении возрастной катаракты выделяют четыре стадии.

    1. В начальной стадии при кортикальной форме больные жалоб не предъявляют, и изменения хрусталика (образование субкапсулярных вакуолей, расслоение хрусталиковых волокон) выявляются только при биомикроскопии глаза. В ряде случаев больные начинают хуже видеть, перед глазами появляются «летающие мушки». При ядерной форме центральное зрение нарушается рано, причем больше страдает зрение вдаль, может возникнуть временная близорукость. Длительность течения этой стадии различна: у одних больных она исчисляется годами, у других процесс быстро прогрессирует и через 2–3 года наступает следующая стадия.

    2. В стадии незрелой катаракты хрусталик набухает сильнее, помутнение захватывает значительную часть его коры, снижается зрение. При исследовании методом бокового освещения выявляется серо-белая окраска хрусталика. Из-за набухания хрусталика уменьшается глубина передней камеры. Стадия незрелой катаракты может длиться годами. Постепенно хрусталик теряет воду, становится более гомогенным и более темным, передняя камера — более глубокой.

    3. На стадии зрелой катаракты отчетливо видна фигура хрусталиковой звезды, представляющая собой интенсивное помутнение в области хрусталиковых швов. Предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. При биомикроскопическом исследовании полного оптического среза получить не удается.

    4. В стадии перезрелой катаракты измененные хрусталиковые волокна подвергаются дистрофии, полному распаду и гомогенизации. Корковое вещество превращается в разжиженную массу молочного цвета, которая постепенно резорбируется. Объем хрусталика уменьшается, глубина передней камеры увеличивается. Плотное ядро хрусталика в силу тяжести опускается вниз. В дальнейшем, если не производится операция, кортикальные слои хрусталика могут полностью рассосаться, в капсуле останется лишь небольшое ядро.

     Диабетическая катаракта, в отличие от обычно односторонней возрастной, часто бывает двусторонней и быстро прогрессирует. В ее клиническом течении можно выделить два этапа.

    1. Неполная диабетическая катаракта. В начальной стадии при биомикроскопии обнаруживают хлопьевидные, беловато-сероватые помутнения в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика по всей передней и задней поверхности. Помутнения под задней капсулой хрусталика сливаются и образуют блюдцеобразные плоскостные помутнения. Отмечается стушеванность зон раздела, большое количество вакуолей, расположенных под сумкой, иногда сливающихся между собой и заполняющих субкапсулярное пространство.

    2. При полной диабетической катаракте склерозируется и мутнеет ядро хрусталика.

    Современные методы лечения катаракты

    Консервативную терапию катаракт различного генеза применяют в лечении начальных стадий, а также если по какой-либо причине оперативное вмешательство на данный момент невозможно. Наилучшего эффекта от местного применения лекарственных средств можно добиться, сочетая его с ультразвуковой терапией. Однако проводимое лечение не всегда удовлетворяет врачей, а главное, больных. Даже небольшие и совсем нежные помутнения хрусталика, которые может выявить офтальмолог при биомикроскопии, обычно являются результатом уже давно начавшегося патологического процесса. В связи с этим многие офтальмологи полагают, что даже на ранних этапах развития заболевания стоит прибегать к хирургическому лечению.

    Диабетическая и возрастная катаракта протекают стабильно или прогрессирующе. Регрессия (рассасывание катаракты) теоретически возможна, что подтверждается многими исследованиями, но на практике это происходит крайне редко. Поэтому даже приостановка прогрессирования заболевания на несколько лет рассматривается как большой успех.

    Самый эффективный метод восстановления зрения при катарактах — микрохирургия. Самый распространенный и наименее травматичный современный метод удаления катаракты — ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) с последующей имплантацией гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако в случае зрелой и перезрелой возрастной катаракты или полной диабетической катаракты, при которых ядро хрусталика приобретает максимальную плотность, проводят экстракапсулярную экстракцию (ЭЭК) с последующей имплантацией жесткой интраокулярной линзы.

    Перед проведением операции чрезвычайно важно спрогнозировать ее результаты и оценить риск развития послеоперационных осложнений, чтобы у пациента сформировались адекватные ожидания.

    Когда катаракта развивается на фоне возрастных изменений – сохраняются компенсаторные возможности организма, при диабетической форме — нет. Как следствие, различные интра- и послеоперационные осложнения при хирургическом вмешательстве по поводу диабетической катаракты встречаются до трех раз чаще, чем при операциях по поводу возрастной. К тому же диабетическая катаракта примерно в 80 % случаев сопровождается патологией глазного дна (изменениями сосудов сетчатки и зрительного нерва, дистрофическими процессами, геморрагическим синдромом), поэтому хирургическое вмешательство в таких случаях редко позволяет добиться восстановления зрения, сопоставимого с восстановлением зрения после операции по поводу возрастной катаракты. В среднем острота зрения у больных возрастной катарактой после операции восстанавливается до 0,9±0,01 против 0,6±0,05 у пациентов, прооперированных по поводу диабетической катаракты. Однако при биомикроскопии до хирургического лечения полная диабетическая катаракта из-за невозможности оценить состояние глазного дна выглядит очень похожей на перезрелую возрастную катаракту.

    Прогнозирование результатов

    Недавно, по результатам семилетнего исследования, воронежские офтальмологи — д. м. н., проф. Воронежской государственной медицинской академии Мария Ковалевская и Надежда Ведринцева предложили методику верификации диагноза и прогнозирования результатов лечения катаракт различного генеза на основе оценки локального статуса защиты от окислительного стресса — по уровню экспрессии пероксиредоксина 6 (PRDX6) в слезной жидкости.

    Пероксиредоксин 6 (PRDX6) — белок-антиоксидант из класса тиол-специфических антиоксидантов (пероксиредоксинов). Уровень экспрессии пероксиредоксинов отражает не только степень развития патологического процесса, но и активность механизмов защиты от любой травмы (в т. ч. операционной) и избыточной пролиферации.

    До публикации работы воронежских офтальмологов проводилось лишь одно клиническое исследование, посвященное изучению защитной роли PRDX6 в тканях глаза при катаракте, в котором количественно оценивалось его содержание в помутневших хрусталиках, извлеченных во время операций [Hasanova N., Kubo E., Kumamoto Y., Takamura Y., Akagi Y. Age-related cataracts and Prdx6: correlation between severity of lens opacity, age andthe level of Prdx 6 expression. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1081-1084]. В этом исследовании было показано, что снижение концентрации PRDX6 в хрусталиках подтверждает диагноз возрастной катаракты. Хрусталики, помутневшие в результате развития диабетической катаракты, не изучали. Методик, пригодных для предоперационного прогнозирования результатов лечения, разработано не было.

    Материал и методы исследования

     Мария Ковалевская и Надежда Ведринцева обследовали 50 человек в возрасте старше 60 лет с диагнозом «старческая катаракта» до и после операции по ее удалению (1 группа) и 77 человек моложе 60 лет с диагнозом «диабетическая катаракта» (2 группа).

    Первая группа была разделена на 2 подгруппы. В подгруппу 1A вошли пациенты с небольшой плотностью ядра хрусталика, им провели ФЭК. Подгруппу 1B составили пациенты со зрелой и перезрелой катарактой, им провели ЭЭК.

    Вторую группу разделили на 3 подгруппы. Первая часть этих пациентов, с незначительными периферическими помутнениями хрусталика, — подгруппа 2С — получала терапевтическое лечение препаратами азапентацена (торговое наименование: «Квинакс», — прим. ред.).

    Азапентацен («Квинакс») предохраняет сульфгидрильные группы белков хрусталика от окисления и способствует рассасыванию непрозрачных белков хрусталика. А также обладает активирующим влиянием на протеолитические ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры глаза.

    Другая часть пациентов, с небольшими помутнениями хрусталика, расположенными центрально и в области задней капсулы, — подгруппа 2D — препаратами пиреноксина (торговое наименование: «Каталин», — прим. ред.).

    Пиреноксин («Каталин») стабилизирует клеточные мембраны, ингибирует перекисное окисление липидов, стимулирует обмен веществ хрусталика глаза.

    А третьей части, пациентам с полной диабетической катарактой, — подгруппе 2E — была проведена микрокоаксиальная ФЭК (мФЭК) — ФЭК, осуществляемая с помощью специального оборудования, позволяющего работать через меньший разрез — от 1,8 до 2,2 мм.

    У всех пациентов исследователи оценивали активность системы антиоксидантной защиты органа зрения и реакцию этой системы в ответ на планируемое хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию катаракт различного генеза.

    Группу контроля составили 25 человек в возрасте от 32 до 56 лет, не имеющие глазных заболеваний.

    Для распределения по группам и определения тактики лечения всем пациентам проводили общее обследование (общий анализ крови, мочи и развернутое биохимическое исследование), особое внимание уделяя диагностике метаболического синдрома, и офтальмологическое обследование, включающее:

    ? визометрию;

    ? осмотр в боковом (фокальном) освещении;

    ? биомикроскопию;

    ? офтальмоскопию в прямом и обратном виде;

    ? тонометрию по Маклакову и компьютерную статическую периметрию (для исключения из исследования пациентов с подозрением на глаукому).

    А также проводился анализ протеомного статуса слезы для оценки выраженности локального метаболического синдрома. Общую концентрацию белка в слезной жидкости определяли спектрофотометрически. Для выделения PRDX6 и продуктов его распада производили вестерн-блоттинг образцов слезы, концентрацию искомых веществ определяли с помощью MALDI-TOF масс-спектрометрии.

    Результаты

    Ученые установили, что у пациентов с возрастной катарактой средняя концентрация белка слезы не зависит от степени зрелости ядра хрусталика (рис. 1), однако связана с локализацией процесса — возрастает при помутнении центральных слоев. При анализе белкового состава слезной жидкости они обнаружили повышенное содержание пероксиредоксина 6.

    В послеоперационном периоде общая концентрация белка у таких пациентов, независимо от типа проведенной операции, остается прежней, но наблюдается повышение уровня PRDX6 примерно в 2 раза (рис. 2). Это свидетельствует о сохранности и эффективном функционировании антиоксидантной защиты, что подтверждается результатами офтальмологического обследования и невысокой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений. Восстановление остроты зрения у пациентов с возрастной катарактой происходило уже через 1–2 дня после операции и по результатам визометрии составило в среднем 0,9±0,01 без коррекции. Дополнительной медикаментозной коррекции им не требовалось.

     Также было установлено, что у пациентов с диабетической катарактой, в отличие от пациентов с возрастной, концентрация белка слезы возрастает при уплотнении ядра хрусталика (рис. 1). При этом у пациентов с неполной диабетической катарактой определялось пониженное содержание пероксиредоксина 6, в то время как у пациентов с полной диабетической катарактой маркер антиоксидантной защиты органа зрения в слезной жидкости в 70 % случаев отсутствовал полностью, а в 30 % — присутствовал в крайне незначительном количестве. Это, безусловно, связано с развитием локального метаболического синдрома в ответ на фоновую патологию. Примечательно, что после проведения мФЭК уровень PRDX6 у них не изменился (рис. 2). Это свидетельствует о том, что в данной подгруппе максимально велик риск развития осложнений в интра- и послеоперационный период. Такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении и обязательном медикаментозном сопровождении в реабилитационном периоде.

    Острота зрения по результатам визометрии у них восстановилась до средних значений 0,6±0,05.

    По результатам обследования пациентов с неполной диабетической катарактой (группы 2C и 2D), получавших медикаментозное лечение, установлено, что препараты азапентацена (2С) вызывают снижение уровня антиоксидантной защиты в 1,8 раза, что усугубляет и без того низкие адаптационные возможности антиоксидантной системы оболочек глаза при сахарном диабете. В то время как под воздействием препаратов пиреноксина (2D) концентрация маркера, напротив, в 2 раза возрастает.

    Кроме того, Мария Александровна Ковалевская и Надежда Владимировна Ведринцева показали, что применение азапентацена вызывает троекратное увеличение секреции общего белка слезы.

    Повышение концентрации белка увеличивает объем выделяемой слезы. Белок обладает большой емкостью, но низким сродством к многочисленным ионам (кальция, магния, цинка), а также различным плохо растворяемым в воде метаболитам (жирным кислотам), гормонам и лекарственным препаратам (НПВС, сульфаниламидам, антибиотикам и аминокислотам). При увеличении концентрации белка снижается эффективность лекарственных средств, связывающихся с альбумином, например, кортикостероидов.

    Практические рекомендации

    В результате Мария Ковалевская и Надежда Ведринцева разработали и запатентовали новый способ дифференциальной диагностики катаракты, обусловленной возрастными нарушениями, и катаракты, обусловленной изменениями хрусталика в ответ на фоновые расстройства метаболизма, и выбора тактики их лечения (Патент РФ № RU2380706 от 10.04.2009).

    Согласно этой методике в предоперационный период проводят анализ слезной жидкости на наличие маркера возрастных изменений хрусталика (активного PRDX6 и/или фрагментов его распада).

    Если маркер присутствует, диагностируют возрастную катаракту и прогнозируют благоприятные результаты хирургического вмешательства и низкую вероятность осложнений в послеоперационном периоде.

     При необходимости консервативной терапии и подтвержденном диагнозе возрастной катаракты рекомендуются лекарственные средства, направленные на стабилизацию помутнений хрусталика, без существенного влияния на метаболизм оболочек глаза. Если в слезной жидкости пациента активного PRDX6 и/или фрагментов его распада не обнаруживают, ставят диагноз диабетической катаракты. В предоперационном периоде проводят профилактику возможных осложнений, назначают патогенетическую терапию фоновых расстройств метаболизма.

    При невозможности выполнения хирургического вмешательства из-за декомпенсации сахарного диабета и высокого уровня окислительного стресса назначают длительный курс консервативной терапии препаратами пиреноксина. Он не только стабилизирует помутнения хрусталика, но и устраняет исходный дефицит защиты оболочек глаза от окислительного стресса. Поэтому существует вероятность, что закапывание пиреноксина в предоперационный период снизит частоту послеоперационных осложнений, которые возникают вследствие окислительного стресса.

    Таким образом, предполагается, что пиреноксин может эффективно применяться в предоперационный период для подавления окислительного стресса как пациентами со старческой катарактой, так и пациентами с диабетической катарактой. Учитывая, что пиреноксин не усиливает воспалительные реакции, можно сделать вывод, что его целесообразно использовать не только для профилактики и консервативного лечения катаракты и предоперационной подготовки, но и для коррекции окислительного стресса после оперативного воздействия.

    Список литературы:

    1. М. А. Ковалевская, Н. В. Ведринцева. Окислительный стресс в прогнозировании результатов лечения катаракты.

    2. Информационный бюллетень ВОЗ № 282, июнь 2012. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/ru/index.html

    3. Е. Б. Меньщикова, В. З. Ланкин. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: «Слово», 2006. — 556 стр.

    4. А. Аль-Хаддадин, М. Д. Квасова, Ф. Е. Шадричев. Распространенность катаракты у больных сахарным диабетом.

    5. История лечения катаракты. katarrhaktes.ru/histori.html


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru