Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.736

Изменения макулярной области после эндовитреального вмешательства по поводу идиопатического макулярного разрыва


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Современные технологии витреоретинальной хирургии позволяют проводить эффективное лечение идиопатических макулярных разрывов (ИМР), во многих случаях достигая полного закрытия разрыва и высоких зрительных функций [1, 3]. С внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) появилась возможность исследования микроструктуры сетчатки как до, так и после хирургического вмешательства по поводу ИМР [2, 6]. В ряде работ оценивались послеоперационные изменения макулярной области у больных с ИМР, однако трактовка получаемых результатов была весьма неоднозначной [4, 5, 9, 13].

    Цель

    Изучение изменений микроструктуры макулярной области пациентов, которым выполнялось эндовитреальное вмешательство по поводу полного ИМР.

     Материал и методы

    В исследование были последовательно включены 53 пациента (57 глаз) с ИМР в возрасте от 47 до 77 лет (в среднем 63,5±6,9 года), среди них 47 женщин и 6 мужчин. Длительность существования разрыва составляла от 1 до 27 мес. (в среднем 5,6±4,9 мес.). Минимальный диаметр ИМР был от 58 до 708 μм (в среднем 366,4±135,5 μм), максимальный диаметр – от 130 до 1254 μм (в среднем 759,8±236,9 μм). Диаметры ИМР измеряли по следующей методике. Выбирали скан, проходящий через центр разрыва, диаметры измеряли по горизонтали. Минимальный диаметр определяли в месте наименьшего размера ИМР между его краями, максимальный – у основания разрыва на уровне сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.

    На 32 глазах имела место вторая, на 12 – третья и на 13 – четвертая стадия ИМР по классификации G.D.M. Gass (1995). Острота зрения с коррекцией варьировала от 0,02 до 0,8 (медиана 0,2).

    Во всех случаях проводилась субтотальная витрэктомия по технологии 25G с удалением внутренней пограничной мембраны, последующим дренированием субретинальной жидкости и тампонадой витреальной полости воздухом. У 3 пациентов (3 глаза) дополнительно выполнялась факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной эластичной ИОЛ, у 2 пациентов (2 глаза) факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ была осуществлена ранее.

    Всем пациентам, наряду с общепринятыми методами обследования, выполняли спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Прибор обеспечивает сканирование сетчатки с разрешением 5 μм и скоростью сканирования 27000 А-сканов в секунду. Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis», а также по протоколу «5 Line Raster» c последующим анализом по программе «High Definition Images». Исследования проводили до и в сроки 1, 3 и 6 мес. после операции.

    Статистическую обработку выполняли с использованием стандартных статистических программ. Все данные приведены в формате М±?.

    Результаты

    В результате хирургического лечения во всех случаях было достигнуто полное закрытие макулярного разрыва. В зависимости от состояния наружных слоев сетчатки по данным ОКТ в срок 1 мес. все пациенты были разделены на 3 группы.

    В 1 группе (42 случая) в срок 1 мес. закрытие разрыва сопровождалось восстановлением нормальной структуры сетчатки. При этом наружная пограничная мембрана четко определялась. В то же время нормальная картина слоя фоторецепторов сохранялась не на всем протяжении – в фовеа в области сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов отмечалось формирование гипорефлективного участка (в норме указанное сочленение представляет собой непрерывную линию высокой оптической плотности). В дальнейшем этот гипорефлективный участок условно обозначали как «дефект». У этих пациентов измеряли максимальный размер «дефекта» в месте, где определялась прерывистость линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (рис. 1).

    Во 2 группе (12 случаев) в срок 1 мес. наружная пограничная мембрана также была сохранена. «Дефект» в фовеа непосредственно не был виден, однако о его наличии косвенно можно было судить по прогибу наружной пограничной мембраны, которая соприкасалась с пигментным эпителием. В этих случаях размер «дефекта» измеряли в месте «соприкосновения» краев прогиба наружной пограничной мембраны с пигментным эпителием сетчатки (рис. 2). В срок 3 мес. во 2 группе картина наружных слоев сетчатки претерпевала существенные изменения: прогиб наружной пограничной мембраны более не определялся, а обнаруживался «дефект», аналогичный тому, который наблюдался у пациентов 1 группы в срок 1 мес.

    В обеих группах (1 и 2) в сроки 3 и 6 мес. величина максимального размера «дефекта» в фовеа последовательно уменьшалась, а в отдельных случаях «дефект» даже не определялся – происходило полное его закрытие (табл.).

    Как видно из табл., в 1 группе размер «дефекта» во все сроки был достоверно меньше, чем во 2 группе, и имелась тенденция к более частому полному закрытию «дефекта».

    Анализ дооперационных данных показал, что во 2 группе исходный размер ИМР был достоверно больше, чем в 1 группе (минимальный диаметр 428,6±122,8 μм по сравнению с 332,5±117,4 μм (P<0,05), максимальный диаметр 870,5±215 μм по сравнению с 698,9±210 μм (P<0,05)). Достоверных различий по стадии процесса, длительности существования ИМР и другим признакам выявлено не было.

    Отдельную 3 группу составили 3 случая, в которых в срок 1 мес. закрытие разрыва сопровождалось резким истончением сетчатки в фовеа с грубым нарушением ее структуры, что предположительно было расценено как формирование рубцовой ткани (рис. 3). При этом не наблюдалось нормального рисунка наружных слоев сетчатки с визуализацией наружной пограничной мембраны и сегментов фоторецепторов. Характерным для этой группы было отсутствие динамики в сроки 3 и 6 мес. Подобное закрытие разрыва предположительно могло быть связано с большой длительностью существования ИМР (в 2 случаях из 3 – более 24 мес.) или большим размером ИМР (максимальный диаметр более 1000 μм во всех 3 случаях). В двух других группах длительность существования разрыва не превышала 12 мес. (отличие достоверно: точный тест Фишера P<0,02), а ИМР больших размеров хотя и встречались, но достоверно реже (8 глаз из 54, точный тест Фишера P<0,01)

     Обсуждение

    Представляют интерес процессы, которые происходят в наружных слоях сетчатки после хирургического закрытия ИМР. В литературе обсуждается вопрос о роли различных структур в восстановлении нормальной морфологической картины сетчатки после оперативного вмешательства по поводу ИМР. Так, Sano M. с соавт. [11] считают, что необходимым условием для восстановления слоя фоторецепторов является сохранность сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. В других работах главную роль в восстановлении фоторецепторного слоя отводят сохранности наружной пограничной мембраны [4, 10, 13]. Полученные в настоящей работе результаты подтверждают последнюю точку зрения, так как только в группе, где после операции отсутствовала целостная наружная пограничнаямембрана, не происходило формирования нормальной морфологической картины сетчатки, а нарушение структуры сегментов фоторецепторов даже на достаточно большом протяжении (до 400 μм) не препятствовало восстановительным процессам.

    По данным настоящей работы гипорефлективный «дефект» в фовеа в области сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов последовательно уменьшается в 3 и 6 мес. вплоть до полного закрытия в отдельных случаях. Учитывая собственные и литературные данные [4, 9], можно полагать, что уменьшение размера «дефекта» связано с восстановлением сегментов фоторецепторов, которое начинается сразу после закрытия разрыва и продолжается в течение нескольких месяцев.

    По литературным данным, восстановление сегментов фоторецепторов после хирургического лечения ИМР происходит за счет неповрежденных тел фоторецепторных клеток [7, 12].

    Это соответствует полученным результатам, так как постепенное восстановление сегментов фоторецепторов имело место только в случаях, где был сохранен наружный ядерный слой, о чем свидетельствовала целостность наружной пограничной мембраны.

    В работах еще одной группы авторов важную роль в восстановлении фоторецепторного слоя сетчатки отводится восстановлению так называемой мембраны Верхофа, представляющей собой слой, образуемый вершинами наружных сегментов колбочек и ворсинками пигментного эпителия (COST line) [7, 8]. Однако, по собственным данным, эту структуру весьма сложно дифференцировать на ОКТ-сканах, особенно у лиц старшего возраста, что не позволило нам выполнить аналогичный анализ. Подобный анализ с достаточным качеством может быть выполнен на приборах с более высокой разрешающей способностью, что в перспективе планируется сделать. По мере дальнейшего накопления материала также планируется определить роль выявленных изменений в прогнозировании функциональных исходов у пациентов, оперированных по поводу ИМР.

    Заключение

    Таким образом, после успешного эндовитреального вмешательства по поводу ИМР имеет место последовательное восстановление нормальной морфологической картины наружных слоев сетчатки, о чем свидетельствует восстановление сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов в фовеа. Важную роль в формировании фоторецепторного слоя сетчатки, по-видимому, играет сохранность наружной пограничной мембраны, свидетельствующая, в свою очередь, о целостности тел фоторецепторных клеток, которые, вероятно, и являются источником восстановления сегментов фоторецепторов.

    Нарушение целостности наружной пограничной мембраны служит неблагоприятным прогностическим признаком в отношении восстановления нормальной структуры наружных слоев сетчатки.


Страница источника: 78
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru