Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-001.37-08

О тактике лечения и зрительной реабилитации при остром тяжелом щелочном ожоге глаза. Случай из практики


1Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

    Современные технологии (с позиций понимания значения стволовых клеток роговичного эпителия и возможностей использования амниотической мембраны) при своевременном использовании позволяют значительно оптимизировать лечение и зрительную реабилитацию пациентов с тяжелыми ожогами глаз [3, 5].

    Цель

    Ознакомить офтальмологов с успешной тактикой лечения и зрительной реабилитации при остром тяжелом щелочном ожоге глаза в одном из наблюдений из нашей практики.

     Материал и методы

    Пациентка П., 31 год (врач-стоматолог), на работе случайно получила ожог правого глаза желеобразным пломбировочным материалом из шприца под давлением. Самостоятельно промыла глаз водой, однако полностью вымыть обжигающий агент из конъюнктивальной полости не удалось. Через 1,5 часа обратилась в диагностическое отделение клиники офтальмологии Военно-медицинской академии. При поступлении предъявляла жалобы на рези в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, покраснение глазного яблока, понижение остроты зрения.

    Объективно: правый глаз, острота зрения – 0,3 (до ожога vis=1,0). Веки не изменены, глазная щель обычной формы, сужена. В глубине конъюнктивальной полости остатки желеобразного вещества, отделяемого нет. Выраженная инъекция конъюнктивы глазного яблока, сводов и век.

    Бледность и ишемия прилежащей к лимбу конъюнктивы шириной около 2-3 мм с резким нарушением или отсутствием чувствительности практически на всем протяжении роговичного и конъюнктивального лимба. Бульбарная (почти до сводов) и большая часть тарзальной конъюнктивы интенсивно прокрашиваются флюоресцеином; конъюнктива сводов эпителизирована. Тотальная эрозия роговицы; строма слегка отечна, умеренно опалесцирует (рис. 1а). Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка в цвете и рисунке не изменена. Зрачок круглый, фотореакции не нарушены. Глубокие преломляющие среды прозрачные. Глазное дно без видимой патологии. Поле зрения в пределах нормы. ВГД – Тn. По данным рН-метрии, кислотность слезы 8,9. Левый глаз, острота зрения – 1,0, глаз здоров.

    На пострадавшем правом глазу проведено удаление остатков обжигающего вещества и обильное промывание конъюнктивальной полости 2,0%-ным раствором борной кислоты в течение 10 мин с последующим капельным орошением глазного яблока с использованием 200,0 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Кислотность слезы нормализована. Диагноз: тяжелый щелочной ожог 3б степени роговицы и бульбарной конъюнктивы, 2 степени тарзальной конъюнктивы (по В.В. Волкову [2]), тотальная лимбальная недостаточность правого глаза. Назначено лечение: инстилляции макситрола 4 раза в день. На глаз надета бандажная мягкая контактная линза.

    На 8-й день лечения сохранялось интенсивное окрашивание флюоресцеином деэпителизированной поверхности глазного яблока. Отмечали незначительное порозовение ишемизированной перилимбальной зоны, но признаков начала эпителизации обожженной конъюнктивы и роговицы не было. Состояние стромы роговицы оставалось практически прежним. Внутриглазное давление было в пределах нормы. В связи с гибелью популяции стволовых клеток лимба и отсутствием перспективы эпителизации стромы роговицы эпителием роговичного фенотипа, а также отсутствием четких признаков начала регенерации эпителия бульбарной конъюнктивы выполнена операция: покрытие обнаженной поверхности глазного яблока амнионом.

    В ходе операции использовали свежий амнион, полученный в стерильных условиях при кесаревом сечении от здоровой роженицы, у которой серологическими тестами были исключены ВИЧ, HBsAg, HCV, сифилис, лимфотропный вирус Т-лимфоцитов человека 1 и 2. Трансплантат амниона укладывали на деэпителизированную глазную поверхность (включая роговицу) базальной мембраной кнаружи таким образом, что его края подходили вплотную к границам сохранившегося эпителиального покрова бульбарной конъюнктивы у сводов. Края трансплантата подшивали к конъюнктиве с захватом эписклеры. В послеоперационном периоде пациентка отмечала существенное уменьшение светобоязни; лечебные назначения прежние.

    На 3-й день после операции по краям амниотического трансплантата отмечали начало нарастания на его поверхность эпителия со стороны прилежащей конъюнктивы.

    На 14-й день распространяющийся по поверхности амниона эпителий пересек границу лимба и продолжил нарастание на область роговицы (рис. 1б). На 39-й день пересаженный амниотический трансплантат оказался полностью покрытым конъюнктивальным эпителием. К этому времени имело место ограниченное врастание сосудов в роговицу у верхнего лимба, исчезновение остаточных явлений раздражения глаза и заметное уменьшение инъекции глазного яблока (рис. 2а, б).

    Острота зрения равнялась 0,2. При выписке пациентка была проинформирована, что в дальнейшем следует ожидать ухудшения остроты зрения глаза, так как наросший на роговицу конъюнктивальный эпителий должен вызвать врастание в строму сосудов с формированием тотального фиброваскулярного паннуса.

    После выписки пациентка периодически отмечала легкое покраснение глазного яблока с явлениями незначительной светобоязни. При этом во время контрольных осмотров наблюдали микроэрозии, легкий отек эпителия роговицы и медленное врастание в нее поверхностных сосудов. Острота зрения постепенно понизилась до 0,1.

    Через 1 год после ожога острота зрения глаза была равна 0,07. Сохранялась легкая инъекция бульбарной конъюнктивы. Роговица была покрыта тонким фиброваскулярным паннусом, сосуды которого концентрично доходили до оптической зоны. Складки палисада Vogt в лимбе не определялись. Эпителий роговицы был шероховат с микроэрозиями в оптической зоне, утолщен. Строма роговицы оставалась практически прозрачной с умеренной опалесценцией поверхностных слоев (рис. 3а). ВГД – Тn.

    Пациентке с целью улучшения остроты зрения и устранения периодических обострений воспаления глазной поверхности правого глаза была произведена операция – поверхностная кератэктомия с конъюнктивально-лимбальной аутотрансплантацией [4]. После отделения фиброваскулярного паннуса от роговицы поверхность ее оказалась гладкой и сферичной, а строма аваскулярной и практически прозрачной. На глаз в зоне верхнего и нижнего лимба были пересажены два роговично-конъюнктивальных трансплантата, взятых на здоровом левом глазу пациентки. Назначены инстилляции в глаз тобрадекса 4 раза в день и бандажная мягкая контактная линза. Начало эпителизации роговицы со стороны пересаженных лимбальных трансплантатов отмечали на 3-й день, а ее завершение – на 11-й день после операции. Сняты швы.

    Острота зрения – 0,8. На левом глазу швы в лимбе удалены на 5-й день; острота зрения – 1,0. Амбулаторное лечение: местно тобрадекс и корнерегель 4 раза в день.

    При осмотре через 6 мес после операции. Правый глаз: острота зрения – 0,9 (не корр.), глаз спокоен; эпителий роговицы гладкий, блестящий, флюоресцеином не окрашивается; строма прозрачная с легкой опалесценцией поверхностного слоя (рис. 3б). Левый глаз: острота зрения – 1,0, роговица полностью эпителизирована, строма прозрачная. ВГД обоих глаз – 19, 0 мм рт .ст.

     Обсуждение

    В литературе имеются данные об успешном применении в острой фазе течения тяжелых ожогов глаз с тотальной лимбальной недостаточностью покрытия глазной поверхности амнионом [3, 5, 6]. При этом отмечается, что под трансплантатом процесс конъюнктивализации роговицы идет в некоторой степени быстрее, с уменьшением воспалительных явлений и замедлением васкуляризации роговицы. Покрытие защищает роговицу от возможности ее изъязвления в ходе длительного процесса заживления. Однако в связи с лизисом амниона (обычно наступающим через 7-10 дней) для завершения процесса нарастания на роговицу конъюнктивального эпителия обычно требуются повторные покрытия амнионом, которые все же не предохраняют от постепенного помутнения роговичной стромы и врастания в нее сосудов [3].

    В нашем наблюдении наряду с защитой роговицы от внешних воздействий амниотический трансплантат играл роль здоровой базальной мембраны (как при конъюнктивальной пластике с использованием амниона [1, 3]), подшитой к краю сохранившейся после ожога конъюнктивы. Это и обеспечило быстрое нарастание конъюнктивального эпителия не на обожженную глазную поверхность, а на здоровую ткань покрывавшего ее (в том числе и роговицу) амниотического трансплантата. Полная конъюнктивализация роговицы (являющаяся основной целью лечения таких ожогов в ранние сроки) была достигнута достаточно быстро – на 39-й день после покрытия. Следует отметить, что в ходе заживления амниотический трансплантат после начала нарастания на него конъюнктивального эпителия не лизировался до завершения эпителизации.

    При этом фиброваскулярный паннус, покрывший роговицу, был тонким, и его сосуды располагались не в поверхностных слоях стромы роговицы, а в субэпителиальной строме паннуса и интегрировавшего в нее амниона. Таким образом, к моменту лимбальной трансплантации строма роговицы оставалась аваскулярной и практически прозрачной, а поверхность ее – гладкой и сферичной, что обеспечило хороший визуальный исход лечения и не потребовало дополнительной операции кератопластики.

    Заключение

    В ранние сроки течения ожоговой болезни глаза с тотальной лимбальной недостаточностью покрытие амнионом в варианте конъюнктивальной пластики обеспечило существенное сокращение сроков заживления обожженной глазной поверхности. Покрытие стабилизировало состояние стромы роговицы после ожога, предотвратило неизбежное врастание в нее сосудов и помутнение, создав оптимальные условия для лимбальной трансплантации.


Страница источника: 56

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru